感染性休克的復(fù)蘇目標(biāo):從血流動力學(xué)到細(xì)胞與器官

本研究通過對復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2021年1月至12月收治的血培養(yǎng)陽性患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)血流感染與血培養(yǎng)污染的區(qū)別，為識別血培養(yǎng)污染提供理論依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

納入2021年1月至12月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的血培養(yǎng)陽性患者372例，剔除病史不全者69例，最終納入303例血培養(yǎng)陽性患者。本研究采用病例對照研究，并通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(KY2021542)。

二、研究方法

1．資料收集：

收集患者性別、年齡、體溫、血壓、是否有異物植入、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原、CRP、診斷、血培養(yǎng)報陽前后的治療方案及療效、血培養(yǎng)采血時間和報告時間、血培養(yǎng)檢出菌等臨床資料(收集距血培養(yǎng)采血時間最近時間點的臨床體征和實驗室檢查結(jié)果)。血培養(yǎng)報陽時間為血培養(yǎng)采血時間與報告時間的間隔時間。

2．患者分組和定義：

通過分析血培養(yǎng)陽性患者的病史、臨床體征、實驗室指標(biāo)，將其分為血流感染組和血培養(yǎng)污染組^[6]。分析比較兩組的基線資料和檢出菌分布情況。

血流感染組(至少符合以下一項)：①發(fā)熱并有其他血流感染的臨床證據(jù)(例如體溫≤36 ℃或≥38 ℃，白細(xì)胞計數(shù)<4×10⁹/L或>20×10⁹/L，低血壓，CRP、降鈣素原等炎癥指標(biāo)升高)；②超過1次血培養(yǎng)結(jié)果為相同菌株，或同時有其他培養(yǎng)或二代測序檢出相同菌株；③抗感染治療有效。

血培養(yǎng)污染組(至少符合以下一項)：①無發(fā)熱或可解釋病因的發(fā)熱，且無明顯感染體征；②多次培養(yǎng)出不同菌株；③抗感染治療無效。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0和GraphPad Prism 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。呈偏態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用曼-惠特尼U檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ²檢驗。采用單因素和多因素logistic回歸分析用于識別血培養(yǎng)污染的臨床指標(biāo)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、血培養(yǎng)陽性患者的臨床特征

303例血培養(yǎng)陽性患者中，血流感染組237例，血培養(yǎng)污染組66例，污染率為21.78%。血流感染組中年齡≥60歲的患者比例高于血培養(yǎng)污染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ²＝5.54，P＝ 0.019)。兩組患者所在科室的分布情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ²＝11.28，P＝0.024)，重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)科的血培養(yǎng)污染率較高，分別為33.33%(11/33)和35.00%(14/40)。與血培養(yǎng)污染組比較，血流感染組的中性粒細(xì)胞比例、CRP和降鈣素原水平更高，中性粒細(xì)胞比例>0.75、CRP>5.00 mg/L、降鈣素原≥2.00 μg/L的患者比例更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組的性別構(gòu)成、體溫、低血壓比例和白細(xì)胞計數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

二、血培養(yǎng)陽性菌種分布

303例血培養(yǎng)陽性患者中，單次血培養(yǎng)陽性患者253例，2次血培養(yǎng)陽性患者41例，3次血培養(yǎng)陽性患者9例。253例單次血培養(yǎng)陽性患者中，血流感染患者204例，血培養(yǎng)污染患者49例，污染率為19.37%。檢出菌為凝固酶陰性葡萄球菌的污染率最高，達(dá)54.72%(29/53)；金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌污染率較低。血流感染組與血培養(yǎng)污染組檢出菌分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ²＝68.39，P<0.001)。見表2。

41例2次血培養(yǎng)陽性患者中，血流感染患者26例，血培養(yǎng)污染患者15例，污染率為36.59%。15例血培養(yǎng)污染患者的血培養(yǎng)結(jié)果中，檢出菌為凝固酶陰性葡萄球菌者8例。17例患者2次血培養(yǎng)陽性的結(jié)果相同，均為血流感染；2次血培養(yǎng)陽性結(jié)果不同的24例患者中血流感染9例，血培養(yǎng)污染15例，污染率為62.50%。

9例3次血培養(yǎng)陽性患者中，血流感染患者7例，血培養(yǎng)污染患者2例。1例患者3次血培養(yǎng)陽性的結(jié)果相同，檢出菌為大腸埃希菌。3次血培養(yǎng)陽性結(jié)果不同的8例患者中血流感染6例，血培養(yǎng)污染2例。

36例單次血培養(yǎng)陽性患者存在血管留置通路，其中血流感染32例，血培養(yǎng)污染4例，污染率為11.11%,相較于單次血培養(yǎng)陽性的污染率(19.37%)，存在血管留置通路的污染率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ²＝289.00，P<0.001)。36例存在血管留置通路患者中，血培養(yǎng)檢出菌為凝固酶陰性葡萄球菌者7例，其中血流感染5例，血培養(yǎng)污染2例，凝固酶陰性葡萄球菌的污染率較低(2/7)。見表3。

三、血培養(yǎng)報陽時間

血培養(yǎng)報陽時間的范圍為1～16 d，其中報陽時間為3 d和4 d的病例數(shù)最多，分別為118例和64例。血流感染組的血培養(yǎng)報陽時間為3(3，4) d，報陽時間為3 d者104例，報陽時間為4 d者42例；血培養(yǎng)污染組為4(3，4) d，報陽時間為3 d者14例，報陽時間為4 d者22例。血培養(yǎng)污染組的報陽時間長于血流感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U＝6 521.00，P＝0.026)。血流感染組血培養(yǎng)報陽時間≤3 d的患者所占比例為60.3%(143/237)，高于血培養(yǎng)污染組的39.4%(26/66)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝9.18，P＝0.002)，提示當(dāng)血培養(yǎng)報陽時間≤3 d時，考慮患者為血流感染的可能性更大。

四、識別血培養(yǎng)污染的相關(guān)因素分析

單因素logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、血培養(yǎng)報陽時間≤3 d、中性粒細(xì)胞比例>0.75、CRP>5.00 mg/L和降鈣素原≥2.00 μg/L為識別血培養(yǎng)污染的相關(guān)因素(均P<0.05)。

將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素logistic回歸分析，以年齡('≥60歲'為1，'<60歲'為0)、血培養(yǎng)報陽時間('≤3 d'為1，'>3 d'為0)、中性粒細(xì)胞比例('>0.75'為1，'≤0.75'為0)、CRP('>5.00 mg/L'為1，'≤5.00 mg/L'為0)、降鈣素原('≥2.00 μg/L'為1，'<2.00 μg/L'為0)為自變量，血培養(yǎng)結(jié)果('血流感染'為1，'血培養(yǎng)污染'為0)為因變量，結(jié)果顯示，血培養(yǎng)報陽時間≤3 d、降鈣素原≥2.00 μg/L時，血培養(yǎng)陽性結(jié)果為血流感染的可能性更大(OR＝2.16、1.96，均P<0.05)。見表4。

討論

本研究中2次血培養(yǎng)陽性結(jié)果相同患者的污染率最低，17例患者均為血流感染，提示多次血培養(yǎng)陽性結(jié)果相同的情況下，考慮為血流感染的可能性大；但當(dāng)多次血培養(yǎng)結(jié)果不同時，也不能直接判斷為污染，通常血流感染僅涉及1種病原體，但有6%～21%的血流感染的培養(yǎng)結(jié)果中涉及多種微生物，這種情況多見于有高危因素的人群^[5]。

當(dāng)存在血管置管的患者血培養(yǎng)檢出凝固酶陰性葡萄球菌時，應(yīng)仔細(xì)鑒別。

然而，隨著血培養(yǎng)連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)的廣泛普及和有些病原菌的潛伏期長至4～5 d，使得上述結(jié)論并不成立^[20]。此外，病原菌和污染菌之間的檢測時間存在廣泛重疊，因此，單靠血培養(yǎng)報陽時間并不能準(zhǔn)確鑒別血培養(yǎng)的真假陽性。

本研究結(jié)果顯示，血流感染與血培養(yǎng)污染患者的中性粒細(xì)胞比例、CRP、降鈣素原水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)報陽時間≤3 d、降鈣素原≥2.00 μg/L時，血培養(yǎng)陽性結(jié)果為血流感染的可能性更大，供臨床參考。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量和收集的臨床資料有限，并未納入所有可識別血培養(yǎng)污染的因素，例如血培養(yǎng)總次數(shù)、單次培養(yǎng)瓶的數(shù)量、二代測序結(jié)果等。后續(xù)研究中將增加樣本量和臨床資料進(jìn)行深入分析，以幫助臨床醫(yī)師更好地識別血培養(yǎng)污染。

引用: 胡瀟倩, 張煒, 王暄哲, 等.  血培養(yǎng)陽性結(jié)果中血培養(yǎng)污染的鑒別分析 [J] . 中華傳染病雜志, 2024, 42(3) : 154-159.