《血液培養(yǎng)技術(shù)用于血流感染診斷臨床實踐專家共識》于2022年2月正式發(fā)布。此次共識由71位包括臨床微生物、感染、感控等方面的業(yè)內(nèi)專家共同完成，參考110篇文獻，經(jīng)過多輪討論最終定稿。京港感染論壇計劃通過兩次直播完成新版共識的解讀和推廣，本次直播主要圍繞術(shù)語解讀、臨床適應(yīng)證、分析中問題處理三個主題展開，有幸請到了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倪語星教授和北京大學(xué)人民醫(yī)院王輝教授作為會議主持，北京大學(xué)人民醫(yī)院王啟博士、清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院寧永忠教授、山東大學(xué)第二醫(yī)院公衍文教授作為講者，北京大學(xué)人民醫(yī)院安友仲教授、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳天艷教授、長沙市第一醫(yī)院伍勇教授、中日友好醫(yī)院魯炳懷教授作為討論嘉賓，利用2個多小時的時間對共識的部分內(nèi)容進行了精彩的解讀和探討，直播過程得到了很多業(yè)內(nèi)人士的專注，全程一直保持著較高的在線聽課率，會后的討論也非常的積極，播出效果非常好，令很多人受益匪淺。下面將本次直播的重點內(nèi)容進行匯總。

首先，王啟老師介紹了這次血培養(yǎng)專家共識發(fā)布的權(quán)威性和重要性，簡單講解了血流感染的基本概念，隨后開始了本次講解的主題——術(shù)語解讀。王老師主要是通過術(shù)語在指南中的應(yīng)用及自身的臨床經(jīng)驗對20個術(shù)語進行了解讀。

1、術(shù)語內(nèi)容

2、重點解讀

套的應(yīng)用：規(guī)范的血培養(yǎng)送檢，每次2套4瓶；計算陽性率、污染率時，使用套來計算；診斷CRBSI時，要配套采集血培養(yǎng)，一套經(jīng)皮采自外周靜脈，另一套經(jīng)導(dǎo)管采集；污染菌的確定：如果患者僅有一套甚至一瓶血培養(yǎng)報陽（凝固酶陰性葡萄球菌、棒桿菌等），較難解釋該陽性培養(yǎng)的臨床相關(guān)性。

陽性率的影響因素：采血量是影響血培養(yǎng)陽性率最重要的因素，保證足夠血量可以采用雙側(cè)穿刺每側(cè)2瓶（需氧瓶 厭氧瓶）；通常，不同科室和患者類型有不同陽性率：ICU、血液科（化療、移植患者）。

污染菌的判斷：污染菌的判斷不是絕對的！一定要結(jié)合臨床！

陽性報警時間（TTP）/差異報警時間（DTTP）:陽性報告中應(yīng)體現(xiàn)--導(dǎo)管側(cè)TTP，外周側(cè)TTP。

3、術(shù)語在共識中的應(yīng)用

首先，寧老師向大家介紹了共識的編寫情況，對于適應(yīng)證部分，目前是國內(nèi)檢驗醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的薄弱環(huán)節(jié)?；趪H、國內(nèi)沒有統(tǒng)一，不同人群、不同疾病、不同標(biāo)本（比如導(dǎo)管血、動脈血、臍帶血）、不同微生物及不僅僅是針對診斷等出發(fā)點，經(jīng)過多輪多次修改，最終呈現(xiàn)給大家。

寧老師強調(diào)：沒有適應(yīng)證。由此可知：一方面是研究工作，需要持續(xù)推進、持續(xù)關(guān)注；一方面是現(xiàn)實中，單一的或簡單的表述，可能都不太恰當(dāng)——不足以體現(xiàn)復(fù)雜性；一方面臨床溝通時，需要和醫(yī)生說明。

1、為臨床診斷目的

（1）成人患者癥狀、體征等臨床表現(xiàn)

Shapiro標(biāo)準(zhǔn)：具備如下1個主要標(biāo)準(zhǔn)或同時2個次要標(biāo)準(zhǔn)時，建議進行血液培養(yǎng)：

三個主要標(biāo)準(zhǔn)：

T>39.4℃（OR4.8）

疑似感染性心內(nèi)膜炎（OR6.5）

有血管內(nèi)插管（OR3.4）

十個次要標(biāo)準(zhǔn)：

Sepsis標(biāo)準(zhǔn)：SOFA評分

qSOFA評分：具備2-3項標(biāo)準(zhǔn)時，建議進行血液培養(yǎng)

①精神狀態(tài)改變（格拉斯哥昏迷評分<15）

②呼吸頻率加快(≥22/min）

③收縮壓降低(≤100mmHg)

中低收入地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)（未列入共識，有待進一步證實）：同時滿足下面1）和2）時，建議進行血液培養(yǎng)。                                

1）發(fā)熱（腋窩T≥38℃）或發(fā)熱史（過去48hr）或體溫過低（腋窩T≤36℃）；

2)出現(xiàn)以下五方面嚴(yán)重表現(xiàn)之一：

A.低血壓（收縮壓≤100mmHg）

B.意識混亂（格拉斯哥昏迷評分<15

C.呼吸頻率增加（≥22/min）

D.懷疑一種及以上嚴(yán)重局部感染：

①肺炎；②腦膜炎；③骨髓炎；④復(fù)雜性尿路感染；⑤膿腫；⑥皮膚或軟組織感染；⑦腹腔感染

E.懷疑一種及以上其他嚴(yán)重感染：

①嚴(yán)重瘧疾；②傷寒；③心內(nèi)膜炎

臨床表現(xiàn)：

1）不明原因發(fā)熱

2）特征性發(fā)熱

3）發(fā)熱伴血小板減少、粒細(xì)胞減少等。

（2）非特異性感染標(biāo)志物：PCT，CRP

判斷是否進行血液培養(yǎng)時，建議不要單獨依據(jù)感染標(biāo)志物進行決策?；谇笆雠R床表現(xiàn)或診斷，PCT、CRP水平與各自閾值比較有助于是否進行血液培養(yǎng)的判斷。PCT優(yōu)于CRP。

（3）其他適應(yīng)證：重復(fù)血培養(yǎng)，成人患者CRBSI，成人患者真菌感染、分枝桿菌感染、厭氧菌感染，新生兒（出生到滿28d）臍帶血、靜脈血培養(yǎng)，出生后滿28d--12歲靜脈血培養(yǎng)。

2、為臨床治療目的

（1）血流感染/菌血癥確診的患者，在升級或停止使用抗微生物藥物之前；

（2）對危重癥患者持續(xù)不穩(wěn)定狀態(tài)，在繼續(xù)、升級或停止使用抗微生物藥物之前；

（3）高度疑似或確診的血管內(nèi)感染者，確診CRBSI但不能拔管者，感染灶不能去除者；

（4）免疫受損患者持續(xù)性菌血癥；

（5）持續(xù)性金黃色葡萄球菌或路鄧葡萄球菌菌血癥，持續(xù)性多重耐藥/泛耐藥革蘭陰性菌菌血癥，持續(xù)性念珠菌菌血癥，隱球菌菌血癥，持續(xù)性非結(jié)核分枝桿菌菌血癥。

3、為臨床預(yù)防目的

對異基因造血干細(xì)胞移植如下臨床狀態(tài)，不建議常規(guī)進行監(jiān)測血培養(yǎng)：

（1）受者留置中心靜脈導(dǎo)管，無臨床表現(xiàn)；

（2）移植過程中，無臨床表現(xiàn)；

（3）受者用糖皮質(zhì)激素治療期，無臨床表現(xiàn)。對聯(lián)合免疫缺陷病、非aHSCT的粒缺持續(xù)狀態(tài)、實體器官移植后不穩(wěn)定期、實體腫瘤放療或化療期、無脾且免疫低下的情況，目前證據(jù)不足，不建議常規(guī)進行監(jiān)測血培養(yǎng)。建議基于個體化評估結(jié)果施行監(jiān)測血培養(yǎng)，如上述患者有菌血癥病史。

4、機構(gòu)干預(yù)（最終版本刪去了）

對血培養(yǎng)適應(yīng)證掌握不佳的機構(gòu)和病區(qū)，建議醫(yī)政管理部門或感控管理部門進行適度干預(yù)。可以通過會診、病例討論、查房等方式進行專業(yè)干預(yù)；也可以通過培訓(xùn)、評級、警示等方式進行組織干預(yù)。倡導(dǎo)“診斷管理理念”——比治療管理、抗生素管理，更有合理性和功效性

匯總來看，血培養(yǎng)的適應(yīng)證非常的廣泛，但這就是客觀事實如此，如何更好的運用是未來需要關(guān)注的問題。

公教授稱血培養(yǎng)是診斷血流感染不完美的金標(biāo)準(zhǔn)。

1、血培養(yǎng)假陽性和假陰性的處理

（1）血培養(yǎng)“假陽性”的辨別

血培養(yǎng)儀陽性報警，但培養(yǎng)液一般涂片染色和/或培養(yǎng)結(jié)果為陰性，到底是不是假陽性？

血培養(yǎng)的特殊性：血培養(yǎng)的陽性檢出受到培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)運和上機時間、染色背景、病原體染色特點、培養(yǎng)條件、檢測方法等的影響；

辨別方法：仔細(xì)觀察培養(yǎng)瓶和生長曲線，增加染色方法和特殊培養(yǎng)條件，必要時進行相關(guān)抗原、抗體或分子生物學(xué)檢測等；

開展相關(guān)研究并注意總結(jié)，持續(xù)提高檢出能力。

（2）血培養(yǎng)污染導(dǎo)致的假陽性

1）血流感染病原菌確認(rèn)和污染菌鑒別沒有金標(biāo)準(zhǔn)，雖然微生物種類是目前最重要的鑒別依據(jù)，但還必須借助：細(xì)菌血癥和真菌血癥發(fā)生的可能性；其他臨床、實驗室或放射影像發(fā)現(xiàn)；從身體其他部位分離的病原菌；治療有效或無效，臨床癥狀和體征；主管醫(yī)生的臨床判斷等進行綜合分析。

2）報陽數(shù)量在血培養(yǎng)污染辨別中的作用

在一系列血培養(yǎng)中，污染菌通常只會出現(xiàn)一次陽性，而病原菌通常會多次培養(yǎng)陽性；有11%的污染菌（尤其是CNS）可重復(fù)培養(yǎng)陽性，重復(fù)培養(yǎng)陽性率為69%，因此僅憑此項判定是否是病原菌存在誤差；如果患者僅有一套甚至一瓶血培養(yǎng)，沒有第二套血培養(yǎng)進行比較，就很難解釋該陽性培養(yǎng)（尤其是CNS）的臨床意義。

3）報陽時間在血培養(yǎng)污染辨別中的作用

雖然病原菌相比污染菌會較早檢出，但兩者報陽時間重疊太多，尤其是對生長緩慢的微生物或正在接受抗生素治療的患者，單純TTP報陽時間對污染菌判斷價值有限。報陽時間超過72h的常見快生長需氧分離株，大部分可能是污染菌。

（3）假陰性

（4）血培養(yǎng)分級報告的一致性

陽性血培養(yǎng)實行分級報告制度，血培養(yǎng)報陽后涂片結(jié)果與最終培養(yǎng)鑒定結(jié)果不一致會嚴(yán)重影響臨床診療，比如鮑曼不動桿菌為革蘭陰性球桿菌，抗脫色，涂片太厚或脫色不完全可能被誤認(rèn)為革蘭陽性球菌。

應(yīng)記錄分級報告內(nèi)容，當(dāng)出現(xiàn)涂片錯誤報告時，應(yīng)立即聯(lián)系臨床，并進行原因分析和針對性培訓(xùn)考核?？梢宰鳛橐豁椯|(zhì)量指標(biāo)定期統(tǒng)計分析，目的是持續(xù)改進，避免再次發(fā)生。

鑒于目前臨床微生物室單獨24h值班的較少，檢驗科需明確夜班血培養(yǎng)處理的流程和要求：至少實現(xiàn)夜班血培養(yǎng)瓶從采集到上機時間<8h；爭取實現(xiàn)血培養(yǎng)報陽信息能及時電話通知臨床，包括報陽瓶數(shù)、報陽時間等，并抽取培養(yǎng)液涂片和接種培養(yǎng)，早交班第一時間轉(zhuǎn)交微生物室繼續(xù)處理；最終實現(xiàn)血培養(yǎng)報陽標(biāo)本能及時涂片染色鏡檢并作為危急值報告，并作為早交班內(nèi)容第一時間轉(zhuǎn)交微生物室復(fù)核。

（5）血培養(yǎng)分離出多種病原體

多種微生物共同引起的菌血癥相對罕見，僅占所有膿毒癥的4.7%。特定患者人群中，血培養(yǎng)分離出兩種或多種微生物的比率從兒童的10%到免疫功能低下患者的近30%不等。無論是單獨分離還是與其他微生物一起分離，具有高致病可能的細(xì)菌，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌或大腸埃希菌，都需要進行完整的鑒定和藥敏試驗。與銅綠假單胞菌相關(guān)的多微生物菌血癥具有更高的死亡風(fēng)險，并且在老年患者中更常見。多微生物菌血癥可以作為潛在疾病的指標(biāo)，代表微生物從腸道、皮膚和粘膜表面移位入血。

（6）血培養(yǎng)陽性檢出與臨床期望不一致

對高度懷疑為細(xì)菌血癥或真菌血癥的患者，即使依照最優(yōu)化的方法采集血標(biāo)本，并選用目前最好的檢測系統(tǒng)進行培養(yǎng)，通常也只有8%--12%的血培養(yǎng)可分離出微生物（還包括污染菌）。可能的原因包括：

◎許多患者在采集血標(biāo)本時正在接受經(jīng)驗性抗生素治療，降低了血培養(yǎng)檢出率；

◎患者機體暫時清除了血中病原微生物，或標(biāo)本中微生物濃度低于血培養(yǎng)儀的檢出限；

◎處于菌血癥或真菌血癥的低風(fēng)險期；

◎標(biāo)本處理不當(dāng)造成的假陰性；

◎個別病原微生物陽性報警時間可能需要>5d；

◎標(biāo)本中的一些微生物在血培養(yǎng)瓶中不生長或生長不良。

另一個需要關(guān)注的原因--目前血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出能力不足

血培養(yǎng)陽性報警后處理的基本遵循：

三位講者精彩的分享之后，幾位嘉賓對今天講到的重要問題進行了討論，隨后三位講者選取后臺幾位聽眾的問題進行了回答，最后王輝教授進行了精彩總結(jié)。本次共識的撰寫傾注了很多專家的心血，內(nèi)容非常全面，基本涵蓋我們在臨床工作中涉及到的問題，對我們的實際工作有著非常大的指導(dǎo)作用。共識的頒布和應(yīng)用，將進一步推動血培養(yǎng)采集、分析、報告的規(guī)范化實施，對于血流感染的診斷和治療將帶來巨大幫助。本次共識的推廣共分為兩部分，但這并不是結(jié)束，而僅僅是一個開始，期待共識的頒布真正讓檢驗和臨床受益，也期待未來能夠積累更多的經(jīng)驗、引進更加先進的理念讓未來的共識更實用、更完善。