先來看個案例（來自丁香園論壇 @guo***512）患者女性，69 歲，因持續(xù)發(fā)熱 20 余天入院，血象 2 萬多，中性粒細胞百分比 92%，雙肺感染，入院前發(fā)熱均不伴寒戰(zhàn)。入院 3 天后患者自訴仍咳黃膿痰，前夜再次發(fā)熱，體溫 38.6℃，輕微畏寒，用消炎痛栓后體溫降至正常，晨起體溫 35.7℃，自訴手腳涼。當(dāng)日 15：00 左右，患者出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，可聽到痰鳴音，測體溫 37℃，告知家屬患者寒戰(zhàn)是處于體溫上升期，家屬辯解之前發(fā)熱從未出現(xiàn)此種情況。
15 分鐘后再次測體溫 37.5℃?？紤]患者感染重，目前處于體溫上升期，雖然體溫只有 37.5℃，仍急行抽取血培養(yǎng)送檢，并應(yīng)用阿沙吉爾靜推退熱，而退熱藥應(yīng)用之前患者體溫已升至 38.5℃，寒戰(zhàn)明顯減輕，用藥后 30 分鐘內(nèi)即出汗，體溫降至正常，痰鳴音明顯減少。（▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容） 抽血培養(yǎng)一定要 38.5 ℃ 以上么？37.5 ℃ 抽血培養(yǎng)是否合理？ 1. 首先我們復(fù)習(xí)一下采集血培養(yǎng)滿足條件。當(dāng)懷疑存在血流感染，且滿足以下情況時建議采集血培養(yǎng) [1] ：
① 發(fā)熱（≥ 38 ℃）或低溫（≤ 36 ℃）；② 寒戰(zhàn)；
③ 白細胞增多（> 10.0 ×10^9/L，特別是核左移）；
④ 粒細胞減少（< 1.0 × 10^9/L）；
⑤ 血小板減少， 皮膚黏膜出血；
⑥ 昏迷，多器官衰竭，血壓下降等；
⑦ 呼吸加快（呼吸頻率 > 20 次/min 或 CO2分壓 < 32 mmHg）以及肝脾腫大，關(guān)節(jié)疼痛，C 反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素升高等。
尤其同時存在肺炎、留置中心導(dǎo)管、PICC 等血管導(dǎo)管 ＞ 48 小時、有免疫缺陷伴全身感染癥狀，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低血壓等全身感染表現(xiàn)，或者不明原因發(fā)熱，持續(xù)在 1 周以上，或懷疑感染性心內(nèi)膜炎，均應(yīng)多次、積極進行血培養(yǎng)。
雖該病例中提供的化驗檢查結(jié)果不全，但該患者同時滿足①②③，且肺炎已診斷明確，所以該病例中抽取血培養(yǎng)是適合的。
2. 血培養(yǎng)采集時機的選擇 [2]一般情況下，發(fā)熱初期或寒戰(zhàn)時采血可提高陽性率，當(dāng)體溫恢復(fù)正?；蝮w溫達到最高點時，血中細菌多數(shù)已裂解死亡，培養(yǎng)陽性率降低，且此時血培養(yǎng)出來的結(jié)果更多的會是污染菌。故可在體溫高峰到來之前 1 h 左右或寒戰(zhàn)時采集血液。但體溫高峰到來之前 1 h 左右采血的時機很難把握，考慮寒戰(zhàn)時抽血更合適（對操作者也是一個考驗）。一般國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床常規(guī)規(guī)定體溫達到 38.5℃ 及以上需要留取血培養(yǎng)，國際醫(yī)療機構(gòu)的溫度閾值曾被設(shè)定為 38.3℃。
但有研究顯示，38.3℃ 或 38.5℃ 不一定是啟動血培養(yǎng)檢查的最佳體溫閾值， 也并非體溫閾值設(shè)定越高，血培養(yǎng)陽性率就越高。
臨床上患者個體差異較大，且當(dāng)感染部位、菌種不同時，患者的臨床表現(xiàn)、體溫上升速度及幅度有很大的差異，因此不能一概而論。抽取血培養(yǎng)的最佳時機需要結(jié)合疾病特點和患者除體溫外的其他臨床表現(xiàn)特征綜合考慮。
尤其對于老年菌血癥患者或免疫力低患者可能不發(fā)熱或出現(xiàn)低體溫，此時血中也會存在致病菌。而感染性心內(nèi)膜炎菌血癥呈持續(xù)性，因此血培養(yǎng)無需在體溫升高時采集。
而對于使用抗菌藥物的患者，應(yīng)在下次用藥之前采血或停用抗生素 24 h 后采集，可提高陽性檢出率。或者若患者已行抗菌藥物治療，也可選擇含有抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，在培養(yǎng)瓶內(nèi)加入樹脂或活性碳。
因為選擇血培養(yǎng)檢查的最佳體溫閾值存在爭議，結(jié)合該病例患者為老年人，考慮患者體溫上升期，且畏寒、寒戰(zhàn)明顯，故雖然體溫只有 37.5℃，急行抽取血培養(yǎng)送檢時機選擇也是適合的。退熱藥應(yīng)該什么時候給，37.5℃ 給藥是否合理？ 在正常情況下，機體的產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡，在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，導(dǎo)致產(chǎn)熱增加或散熱減少則出現(xiàn)發(fā)熱。目前臨床常用發(fā)熱的分度（以口腔溫度為標(biāo)準）為：低熱 37.3~38℃；中等度熱 38.1~39℃；高熱 39.1~41℃；超高熱 ＞ 41℃。一般情況下，患者溫度在 38.5℃ 以下時建議不使用退熱藥物。發(fā)熱是人體調(diào)動免疫力的一個過程，是機體對各種致病因子的一種防御反應(yīng)，當(dāng)體溫升高時，體內(nèi)的抗體和吞噬細胞活性增強，濫用退熱藥物，有可能導(dǎo)致患者低體溫，還會影響發(fā)熱類型的判斷，影響疾病診治，建議選擇物理降溫的方法。當(dāng)超過 38.5 ℃以上，可能引起機體各種不適，如頭痛、頭暈、心肌缺血缺氧，甚至發(fā)生高熱驚厥，使能量消耗過多，所以此時可以選用一些適當(dāng)?shù)耐藷崴幬铩?br>
但以上只是一種相對的概念，要根據(jù)臨床情況及病人的狀態(tài)來分析決定。若發(fā)熱病人出現(xiàn)全身中毒癥狀，無論情況如何也需要緊急處理，包括藥物及物理降溫。
該病例中患者為老年患者，肺部感染明確，炎性指標(biāo)升高明顯，不除外合并膿毒血癥，再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，考慮是由于發(fā)熱引起（后續(xù)體溫再次升高也證明這一點），體溫處于上升期，故雖然體溫只有 37.5℃，充分評估退熱治療獲益與風(fēng)險，此時應(yīng)用退熱藥物是合適的。退熱最主要有效方法是治療原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上可以適當(dāng)?shù)膽?yīng)用退熱藥物或者物理降溫的方法來退熱。常用的退熱藥物及方式包括：① 口服：對乙酰氨基酚，布洛芬、雙氯芬酸鈉、阿司匹林等非甾體類；② 納肛：吲哚美辛栓；③ 灌腸：水合氯醛；④ 外用：退熱貼；⑤ 肌肉注射：賴氨匹林（也可靜脈注射）、人工冬眠合劑（也可靜點）；⑥ 部分特殊病人需要用激素，常用地塞米松。
1）布洛芬膠囊、對乙酰氨基酚片退熱建議間隔 4~6 小時重復(fù)用藥一次，24 小時不超過 4 次2）溫水擦?。核疁?32~34℃，盡量不要用酒精擦浴，先冰袋冰敷前額，然后擦血管比較豐富處，比如頸部、腋下、腹股溝；4）在應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥時，老年人應(yīng)適當(dāng)減少劑量。不能隨意加大劑量或縮短給藥時間，以免因大量出汗，使體溫劇降而引起虛脫；5）在發(fā)熱和服用退熱藥物時，應(yīng)多飲水和及時補充電解質(zhì)。抗菌藥物的殺菌作用會導(dǎo)致血培養(yǎng)的結(jié)果產(chǎn)生誤差，影響檢出陽性率，因此建議下次使用抗菌藥物之前采血或停用抗菌藥 24 h 后采血。而退熱藥物如布洛芬是通過抑制體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦前列腺素的合成，產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛效果，無殺菌作用，但濫用退熱藥物有可能對采血時機選擇產(chǎn)生干擾。因此先抽血培養(yǎng)后立刻給予退熱藥，與退熱后立刻抽血培養(yǎng)，結(jié)果是沒有太大差異的。
1. 血培養(yǎng)標(biāo)本的采集要規(guī)范2) 注意采集部位：靜脈血培養(yǎng)比動脈血培養(yǎng)的診斷率高，建議從外周靜脈采集血標(biāo)本；應(yīng)在不同部位靜脈穿刺；盡量避免從靜脈留置導(dǎo)管采血培養(yǎng)，雖其雖操作方便但污染率高；避免在受損皮膚處靜脈穿刺。3) 培養(yǎng)瓶的處理：血樣注入血培養(yǎng)瓶前，瓶塞可使用 75% 乙醇消毒，可降低污染可能。絕大多數(shù)血培養(yǎng)瓶瓶塞不可使用含碘溶液消毒涂抹，因為這些溶液可降解瓶塞材料。2. 正確抽取血培養(yǎng)標(biāo)本采集量
有研究顯示，病原菌檢出率外周血中細菌濃度相關(guān)，增加采血量，病原菌的檢出率就會相應(yīng)增加，成人血培養(yǎng)每次采血量為 10~20 mL。因新生兒與嬰兒患者血液中病原菌濃度較高，采血量無需等同于成人，對于嬰幼兒患者, 采血量不超過總血量的 1 %，建議為 1~5 mL。
3. 把握血液培養(yǎng)采集次數(shù)及間隔 [3]
2) 血培養(yǎng)采集次數(shù)：對懷疑血流感染患者， 一般建議于不同靜脈穿刺點采集 2~3 組血培養(yǎng)標(biāo)本（每組包括 1 只需氧瓶和 1 只厭氧瓶）。因兒童患者很少見厭氧菌感染，可僅使用需氧瓶，不常規(guī)推薦同時做厭氧培養(yǎng)。3) 對不明原因發(fā)熱，因為 1 次血培養(yǎng)不足以說明問題，且會遺漏陽性結(jié)果。第 1 天進行 2 次采血培養(yǎng)，抽血間隔 60 min；必要時 24~48 h 后在患者發(fā)熱前抽血 2 次；
4) 可疑細菌性心內(nèi)膜炎患者，在 2 h 內(nèi)采集 3 份血標(biāo)本，每次間隔不少于 30 min，必要時次日再做血培養(yǎng) 3 次；多次抽血培養(yǎng)，對解釋培養(yǎng)結(jié)果意義重大，如果多份血培養(yǎng)為陽性且為同一細菌，此菌則最可能為致病菌。如果多份血培養(yǎng)只有一份為陽性且為皮膚常見定植菌，同時病情不支持感染，此時此菌多為污染菌。
血培養(yǎng)檢出陽性率低的原因除上述標(biāo)本采集時機不合適、標(biāo)本采集量不夠、標(biāo)本的運送和保存環(huán)節(jié)錯誤、血液培養(yǎng)次數(shù)少常見原因外，還包括以下容易忽視原因：
1) 致病菌因素：還可能和血流感染致病菌相關(guān)。許多有高熱、寒戰(zhàn)癥狀的患者很可能為毒血癥，致病菌產(chǎn)生毒素入血，而細菌并不進入血液，所以血培養(yǎng)無細菌生長。或者有些感染的病原微生物為厭氧菌，由于條件所限，有的醫(yī)院暫不能做厭養(yǎng)菌的培養(yǎng)。2) 培養(yǎng)時間短：常規(guī)血培養(yǎng)的時間應(yīng)為 7 天, 但如果懷疑是亞急性細菌性心內(nèi)膜炎患者時, 應(yīng)當(dāng)培養(yǎng) 2 周后才可不再保留。疑為軍團菌感染時應(yīng)培養(yǎng) 10 天以上, 可疑為布氏菌感染時應(yīng)培養(yǎng) 28 天等。1) 一般考慮革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等多為感染菌, 若是芽孢桿菌、微球菌、痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌則為污染菌；2) 若是多個血培養(yǎng)都培養(yǎng)出的細菌可以判定為感染菌，若只有單瓶陽性, 可根據(jù)細胞的種類判斷；
3) 患者根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果，使用敏感抗菌藥物治療無效；[1] 張亞楠. 淺談血培養(yǎng)的臨床意義與主要影響因素 [J]. 中國保健營養(yǎng),2020,30(26):145-146.[2] 沈愷妮, 蔡倩倩, 焦洋, 曾學(xué)軍. 抽取血培養(yǎng)的最佳時機 [J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2015,(1):61-65.[3] 王富紅. 血液的標(biāo)本采集與處理在細菌培養(yǎng)中的意義 [J]. 醫(yī)學(xué)檢驗與臨床,2012,23(3):87-87.[4] 張春紅. 血培養(yǎng)假陽性的病原學(xué)分布、原因分析及防范措施 [D]. 溫州醫(yī)學(xué)院,2010.
|
