導(dǎo) 語(yǔ)

相信很多護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)抽取的目的、時(shí)機(jī)、采集方法和運(yùn)送等問(wèn)題都了然于胸，而以下三個(gè)問(wèn)題，你是否知曉呢？

這個(gè)問(wèn)題來(lái)源于筆者在ICU輪科值晚班時(shí)，同班的護(hù)士給一位肺癌術(shù)后患者抽取血培養(yǎng)，由于患者血管條件極差，采用的是動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治鼍菑膭?dòng)脈測(cè)壓管中抽取標(biāo)本。這位護(hù)士問(wèn)：“我可以從動(dòng)脈中抽取血培養(yǎng)嗎？”現(xiàn)在看來(lái)非常簡(jiǎn)單的問(wèn)題，當(dāng)時(shí)卻被固定思維禁錮。因?yàn)橐酝囵B(yǎng)都是從靜脈血中抽取，那些動(dòng)靜脈血的聯(lián)系與區(qū)別的理論知識(shí)都被習(xí)慣拋之腦后。

很多讀者應(yīng)該都知道：血培養(yǎng)是可以從動(dòng)脈血中抽取的（動(dòng)、靜脈的血是相通的）。

目前臨床上通常采用的采集血樣標(biāo)本的方法有三種，第一種為指端末梢血，第二種為動(dòng)脈血，第三種為靜脈血，其中末梢血和靜脈血較為常用；末梢血通常來(lái)源于毛細(xì)血管，可在溫度下降時(shí)發(fā)生溶血，加上出血不暢，需操作者擠壓，極其容易導(dǎo)致組織液滲入血樣標(biāo)本中，繼而在一定程度上影響檢驗(yàn)結(jié)果；動(dòng)脈血?jiǎng)t具有較高的準(zhǔn)確率，但是采集過(guò)程較為困難，需操作者具備較高的穿刺技術(shù)，通常用于血?dú)夥治龅忍厥忭?xiàng)目中；而靜脈血最為常見(jiàn)，具有血成分穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，且不會(huì)受環(huán)境等因素的影響，能夠準(zhǔn)確反映血液循環(huán)具體情況。有研究對(duì)三種血標(biāo)本采集方法檢測(cè)的血常規(guī)、生化等指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)動(dòng)、靜脈血的檢測(cè)結(jié)果更為理想。只是動(dòng)脈血采集存在一定難度，患者不愿意接受，臨床上均采取靜脈抽取的方法。

對(duì)于上述置有動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的患者來(lái)說(shuō)，從動(dòng)脈血中采集血培養(yǎng)標(biāo)本方便、快捷、檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確，完全可以采取抽取動(dòng)脈血標(biāo)本。

曾經(jīng)有位老師和筆者分享過(guò)一個(gè)親身經(jīng)歷的案例：給一位血漿白蛋白低的患者抽取血培養(yǎng)標(biāo)本，后來(lái)檢驗(yàn)科打電話說(shuō)標(biāo)本被污染，需要重新采集進(jìn)行檢測(cè)。事后，分析原因總結(jié)為：血漿白蛋白≤25g/L患者會(huì)出現(xiàn)明顯水腫，這在一定程度上增加了采血難度，護(hù)士需要花費(fèi)更多的時(shí)間甚至采用一些不規(guī)范的操作行為，如使用手指探測(cè)血管、甚至直接從留置的血管通路中采集標(biāo)本，從而增加了污染機(jī)會(huì)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，確有類似報(bào)道。

血培養(yǎng)作為診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，在疾病診斷和監(jiān)測(cè)中具有十分重要的意義。然而由于采血、插管等操作消毒不徹底，會(huì)導(dǎo)致血培養(yǎng)污染，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，因污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性血培養(yǎng)率在0.6%-60%。標(biāo)本污染不僅會(huì)延誤患者的治療時(shí)機(jī)，而且增加住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

護(hù)理人員作為標(biāo)本的采集者，在控制標(biāo)本質(zhì)量上扮演著關(guān)鍵性的作用。影響血培養(yǎng)標(biāo)本污染率的因素有：

1、ICU患者病情危重，變化較快，在搶救及治療過(guò)程中的首要原則是保證患者生命安全，而對(duì)無(wú)菌原則相對(duì)重視不足；另外，血培養(yǎng)標(biāo)本采集量相對(duì)較大，長(zhǎng)期采集血培養(yǎng)標(biāo)本讓護(hù)士對(duì)其敏感性下降，并將培養(yǎng)標(biāo)本與普通標(biāo)本等同看待。

2、皮膚消毒不徹底，從污染菌的分布上看，表皮葡萄球菌最常見(jiàn)，表皮葡萄球菌是一種定植于人體表皮的細(xì)菌，若消毒不徹底不規(guī)范將使污染率增高。

3、昏迷、鎮(zhèn)靜藥物的使用使得重癥患者自理能力受限，加之長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致患者的個(gè)人衛(wèi)生維持更加困難，皮膚定植菌更多。這種情況下，即便采用規(guī)范的消毒方法，重癥患者皮膚消毒效果可能也不及普通患者，從而導(dǎo)致血培養(yǎng)標(biāo)本污染率高。

4、低能級(jí)護(hù)士采集血培養(yǎng)標(biāo)本污染率較高，可能與采集不規(guī)范、不熟練、知識(shí)缺乏有關(guān)。

5、不同采集時(shí)段血培養(yǎng)標(biāo)本污染情況不一樣，夜班采集的血培養(yǎng)標(biāo)本污染率更低。有研究比較了急診部門(mén)不同時(shí)段就診患者數(shù)與血培養(yǎng)標(biāo)本污染率的關(guān)系，結(jié)果顯示患者數(shù)量的增多可導(dǎo)致污染率的升高。這可能是患者數(shù)量增多，工作量加大從而導(dǎo)致標(biāo)本采集質(zhì)量降低，另外，患者增多，菌落數(shù)相應(yīng)增加。

什么時(shí)候會(huì)出血培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果是患者經(jīng)常問(wèn)到的問(wèn)題，另外，我們?cè)诮拥綑z驗(yàn)科報(bào)告的血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌后可能又會(huì)相繼接到病原菌的陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果，這是為什么呢？

細(xì)菌報(bào)陽(yáng)時(shí)間與細(xì)菌菌屬有關(guān)。不同種類細(xì)菌由于對(duì)碳水化合物的分解能力不同，可以出現(xiàn)不同的報(bào)警時(shí)間。有研究顯示，報(bào)陽(yáng)的先后順序，大腸桿菌最快，葡萄球菌次之，真菌最慢。原因可能為大腸桿菌可發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣，生長(zhǎng)速度快，短期內(nèi)產(chǎn)生CO2的速度最快，因此報(bào)陽(yáng)時(shí)間最短；葡萄球菌生長(zhǎng)速度較快，營(yíng)養(yǎng)要求不高，對(duì)糖類發(fā)酵不規(guī)則，因此報(bào)陽(yáng)時(shí)間不及腸桿菌；真菌對(duì)糖代謝能力較弱，CO2產(chǎn)量少，且酵母樣真菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)條件有特殊要求，真菌血培養(yǎng)菌株的陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間最長(zhǎng)。

血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間的另一個(gè)價(jià)值是對(duì)于早期判斷檢出菌為病原菌或污染菌具有一定的參考價(jià)值。一般來(lái)說(shuō)，感染組報(bào)陽(yáng)時(shí)間明顯短于污染組。在排除本身生長(zhǎng)周期較長(zhǎng)的細(xì)菌外，報(bào)陽(yáng)時(shí)間越短是致病菌的可能性越大，反之亦然，因?yàn)檠囵B(yǎng)的報(bào)陽(yáng)時(shí)間與血液中的細(xì)菌含量呈反比關(guān)系，污染菌的菌量相對(duì)較少，所以報(bào)陽(yáng)時(shí)間較長(zhǎng)；而血流感染時(shí)血液中的細(xì)菌較多，報(bào)陽(yáng)時(shí)間就較短。凝固酶陰性葡萄球菌是皮膚的正常菌群，定值于人體皮膚表面，是臨床中最常見(jiàn)的污染菌，也是最難判斷是病原菌還是污染菌的細(xì)菌。

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作 者 / 吳澤芳       來(lái) 源 / 中國(guó)護(hù)理管理