01

擬診討論的內(nèi)容

初步診斷：手術(shù)后腸梗阻

擬診討論：患者為老年男性，因早期胃癌于我院行根治性遠端胃大部分切除術(shù)，術(shù)后多次并發(fā)腸梗阻，現(xiàn)患者仍存在無明顯誘因腹脹、腹痛等，考慮為術(shù)后腸梗阻

鑒別診斷：梗阻原因仍不明確，鑒別診斷如下：

1.粘連性腸梗阻：腹部或盆腔手術(shù)后形成的腹膜粘連帶是腸梗阻最常見的病因，超90%的患者在開腹手術(shù)后會形成腹內(nèi)粘連。在發(fā)達國家多達70%的腸梗阻病例是由腹內(nèi)或盆腔內(nèi)粘連引起。腸梗阻患者可表現(xiàn)為突然發(fā)作的腹痛、惡心、嘔吐和腹部膨隆，或表現(xiàn)為消退后又復(fù)發(fā)的間歇性急性癥狀。一些慢性部分性梗阻患者可能出現(xiàn)疊加的急性腸梗阻癥狀和體征。該患者有胃癌手術(shù)病史，為粘連性腸梗阻的危險因素，考慮該診斷可能性大，可術(shù)中探查、術(shù)后病理明確病因。

2.轉(zhuǎn)移性腫瘤所致腸梗阻：轉(zhuǎn)移性腫瘤是小腸梗阻最常見的腫瘤性原因。一般來說，轉(zhuǎn)移瘤引起的小腸梗阻之前常先有一段時期的部分性小腸梗阻，但急性梗阻有時可因轉(zhuǎn)移性腫瘤種植灶周圍腸扭結(jié)導(dǎo)致小腸扭轉(zhuǎn)而引起。在有既往手術(shù)史的患者中，轉(zhuǎn)移瘤引起的小腸梗阻無法與粘連性疾病引起的小腸梗阻相鑒別。傾向于引起廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移的腫瘤，包括結(jié)腸、卵巢、胰腺和胃腫瘤。該患者有早期胃癌病史，雖已行腹腔鏡根治性遠端胃大部分切除術(shù)，但該診斷仍不能排除，需入院后完善腹部增強CT、術(shù)中探查明確診斷。

3.腸缺血所致梗阻：結(jié)腸循環(huán)較易受低灌注損傷，與其他胃腸道相比，其血流量相對較少，腹痛是腸缺血患者最常見的主訴癥狀。該患者有胃癌手術(shù)病史，不排除有結(jié)腸血管損傷可能，但此類患者通常表現(xiàn)為極重病容，且可能有中毒的全身性征象以及存在提示已發(fā)生腸梗阻相關(guān)并發(fā)癥的實驗室特征，如乳酸酸中毒和白細胞增多?；颊卟l(fā)梗阻時并未有此表現(xiàn)，增強CT未見血管阻及腸道壞死表現(xiàn)，考慮此為梗阻原因可能性不大，可術(shù)中探查、術(shù)后病理明確。

4.腸瘺所致梗阻：腸瘺是指部分腸道和身體其他部分之間形成的異常通道，腸瘺可造成腹部腫脹和壓痛、發(fā)熱或腹瀉，健康的小腸或網(wǎng)膜試圖限制腹腔內(nèi)感染的進程時可導(dǎo)致急性機械性小腸梗阻。但在這種情況下，小腸梗阻的癥狀通常被發(fā)熱和腹痛等其他臨床特征所掩蓋。該患者既往行胃癌手術(shù)，可能術(shù)后并發(fā)腸瘺，導(dǎo)致局部腸道因此粘連，是導(dǎo)致梗阻可能原因之一，可完善腹部CT或術(shù)中探查明確原因。

點評：該病人是因胃癌術(shù)后腸梗阻入院的，雖然診斷明確，但梗阻的原因仍不明；這里的鑒別診斷分別列出4種常見的腸梗阻原因，引用國內(nèi)外文獻，進行有針對性的討論，分析患者病史是否支持該診斷，可以開展哪些措施來驗證該診斷，最終得出有傾向性的論述。