病程記錄書寫規(guī)范與范例

為了改進(jìn)我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為標(biāo)準(zhǔn)，參照相關(guān)病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制定我科《病程記錄書寫規(guī)范與范例》，供臨床醫(yī)師參考。

監(jiān)控項(xiàng)目：首次病程記錄，日常病程記錄（包括上級(jí)醫(yī)師查房），術(shù)前談話，術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，疑難病例討論，手術(shù)記錄，術(shù)后病程記錄，重要搶救記錄，特殊有創(chuàng)檢查操作記錄，麻醉前談話，輸血前談話，出院診斷證明，出院記錄等重要記錄內(nèi)容；由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?/p>

1、病程記錄概念

病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行

的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項(xiàng)等。

二、病程記錄書寫規(guī)范與范例

（一）日常病程記錄書寫規(guī)范

日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。長(zhǎng)期住院患者每月一次階段小結(jié)。

（二）特殊病程記錄書寫規(guī)范與范例

1.首次病程記錄

1.1【規(guī)定】

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

1.2【解讀】

1.2.1 單列標(biāo)題--首次病程記錄。

1.2.2記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、病情評(píng)估、診療計(jì)劃等。

1.2.3病例特點(diǎn)應(yīng)高度概括，重點(diǎn)突出，避免復(fù)制病史、體征（重點(diǎn)記錄陽(yáng)性癥狀和體征，以及與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀和體征）。

1.2.4鑒別診斷及其依據(jù)：外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。

1.2.5診療計(jì)劃包括診斷和治療兩個(gè)方面。在診斷方面，要列出患者住院期間需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，名稱和大約實(shí)施日期。在治療方面，制定出治療方案，寫出藥名、理由（醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員要求寫出劑量及用法）。

1.3【范例】1

2013-03-12:09:20:20      首次病程記錄

患者唐xx，男，68歲，已婚，漢族，***市人。因突發(fā)胸骨后疼痛3小時(shí)于2013.03.12 09:00急診入院。

一、病例特點(diǎn)

1.老年（68歲）男性。

2.發(fā)病急，病程短（3小時(shí)）。

3.主要癥狀為3小時(shí)前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無(wú)惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。

原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～200/95～105mmHg。

4.體檢：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差。兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。

二、初步診斷及診斷依據(jù)

1.急性廣泛前壁心肌梗塞  心功能2級(jí)。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。

2.高血壓病  血壓正常 極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。

三、鑒別診斷

1.心絞痛：支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)（1）心絞痛疼痛一般不超過(guò)15分鐘，本例達(dá)3小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無(wú)變化或有S—T段暫時(shí)性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。

2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無(wú)心肌梗死圖形，心肌酶譜正常可資鑒別。

3.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。但仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診斷。

四、病情評(píng)估：D型。

五、診療計(jì)劃

1.I級(jí)護(hù)理。

2.低鹽、低脂流質(zhì)飲食。

3.吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。

4.急查凝血四項(xiàng)、心肌酶譜。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、胸部DR等項(xiàng)檢查。

5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴(kuò)冠；激化液改善心肌代謝等藥物治療。

何  x

1.4【示例】2

2013-05-07 15：30:20        首次病程記錄

患者劉xx，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)，于今15:00時(shí)步行入院。

一、病例特點(diǎn)

1.中年（35歲）女性。

2.發(fā)病急，病程（7小時(shí)）。

3.主要癥狀為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。

末次月經(jīng)2013.04.28。

4.查體:T37.8oC，，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。急性痛苦表情，皮膚鞏膜無(wú)黃染。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門外生殖器無(wú)異常。

5.輔助檢查:（1）血常規(guī):WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿常規(guī):淡黃、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）；（3）B超:闌尾炎聲像。

二、初步診斷及診斷依據(jù)

急性化膿性闌尾炎。依據(jù)（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔；（2）體查右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫大聲像。

三、鑒別診斷

宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽(yáng)性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。本例（1）末次月經(jīng)2013.04.28；（2）癥狀與上述不同；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未見盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。

四、病例分型：B型。

五、診療計(jì)劃

1.立即完善術(shù)前檢查（凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等）及術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑皮試）。

2.急診(闌尾切除)手術(shù)。

3.術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。

何xx？！。。.：

2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄

2.1【規(guī)定】

上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

2.2【解讀】

2.2.1單列標(biāo)題--上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

2.2.2記錄時(shí)限：（1）新入院的病危病人入院24小時(shí)之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房記錄，48小時(shí)之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（2）一般病人入院48小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（3）入院后病危病人隨時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房（每日至少1次），病重病人2日1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房記錄（僅限無(wú)高級(jí)職稱科室）；病情穩(wěn)定的病人每7日有1次副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。

2.2.3記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史體征有無(wú)補(bǔ)充、病情的分析（診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評(píng)估）和診療意見等。

2.2.4記錄人簽名，查房人簽名。

2.3【范例】1（完整版）

2013-03-12:11:00:20      主治醫(yī)師查房記錄

今日10:00主任醫(yī)師廖xx代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詢問(wèn)病史、查體后對(duì)病史體征無(wú)補(bǔ)充。總結(jié)病例特點(diǎn)如下：1.老年（68歲）男性；2.發(fā)病急，病程短（3小時(shí)）；3.主要癥狀為3小時(shí)前用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～200/95～105mmHg；4.體檢：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，兩肺未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗塞。

綜上所述，診斷：1.急性廣泛前壁心肌梗塞  心功能2級(jí)。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。2.高血壓病  血壓正常 極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。

鑒別診斷：1.心絞痛。支持點(diǎn)為用力