雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)，確診需要正確識(shí)別“情感不穩(wěn)定”等核心癥狀，及其病程具有“發(fā)作性、波動(dòng)性”等特征。雙相障礙臨床表現(xiàn)的多形性與多變性易導(dǎo)致誤診或漏診，近70%的雙相障礙患者曾被誤診為其他精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙、物質(zhì)使用障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙等。

治療前需要篩查甲狀腺功能、血糖、血脂等代謝指標(biāo)，以及氧化應(yīng)激損失指標(biāo)、女性卵巢 B 超等。

1、臨床特征 

雙相障礙的臨床評(píng)估需結(jié)合縱向變化與橫斷面表現(xiàn)，以明確患者 “過(guò)去”的表現(xiàn)和“現(xiàn)在”的狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)。

“過(guò)去”指患者的病史，全面收集縱向病程中抑郁發(fā)作、輕躁狂/躁狂發(fā)作史等相關(guān)資料。以下 6 個(gè)方面需重點(diǎn)關(guān)注：①發(fā)病年齡：首次發(fā)作常在 20 歲之前；②情感癥狀：抑郁或躁狂、輕躁狂癥狀群；③治療反應(yīng)：使用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗抑郁藥等的治療效應(yīng)；④共病史：排除軀體疾病或藥物所致的可能性；⑤個(gè)人史：評(píng)估生活狀況和個(gè)性特征（環(huán)性氣質(zhì)、精力旺盛氣質(zhì)）；⑥家族史：心境障礙家族史，尤其是近親屬罹患雙相障礙、閾下抑郁或輕躁狂發(fā)作病史。

“現(xiàn)在”指評(píng)估患者的當(dāng)前狀態(tài)，包括：①感知覺(jué)；②思維：思 維奔逸或遲鈍、妄想，以及強(qiáng)迫觀念等；③情感癥狀；④認(rèn)知功能：決策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括沖動(dòng)、非理性行為等。此 外，應(yīng)評(píng)估患者的非典型特征和自殺風(fēng)險(xiǎn)，非典型特征包括突顯的焦慮和激越癥狀、疲乏無(wú)力、伴精神病性癥狀、抑郁躁狂混合狀態(tài)等。

2、評(píng)估 

判斷患者是否罹患雙相障礙需綜合評(píng)估，包括：

①多層面病史收集：病史采集來(lái)源于患者本人敘述及知情人觀察的內(nèi)容，橫斷面癥狀 和縱向病程等方面；

②體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：雙相障礙的診斷目前 尚無(wú)特異性生物標(biāo)記物，檢查結(jié)果宜結(jié)合病史排除軀體疾病或使用精神活性物質(zhì)所致的情感障礙；

③精神檢查：包括通過(guò)晤談了解患者的 認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動(dòng)，以及在自然狀態(tài)下觀察患者的外 表、行為、言語(yǔ)等表現(xiàn)，以了解其內(nèi)在精神活動(dòng)，兩者缺一不可；

④ 癥狀評(píng)定：評(píng)估躁狂常用楊氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。評(píng)估輕躁狂常用32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）和心境障礙問(wèn)卷（MDQ)。評(píng)估抑郁常用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、 蒙哥馬利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自評(píng)量表（SDS），也可以用雙極性指數(shù)量表(BPx)及臨床實(shí)用DSM-5（精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）評(píng)估其特征。

1.躁狂發(fā)作：至少 1 周內(nèi)幾乎每天的大部分時(shí)間存在以下所列的兩組癥狀：以高漲、易激惹、自大為特征的極端心境狀態(tài)，不同心境狀態(tài)之間快速改變；活動(dòng)增多或主觀體驗(yàn)到精力旺盛。同時(shí)，有數(shù)條與患者一貫行為方式或主觀體驗(yàn)不同的其他臨床癥狀：更健談或言語(yǔ)急迫；意念飄忽、聯(lián)想加快或思維奔逸；過(guò)度自信或夸大，在伴有精神病性癥狀的躁狂患者中，可表現(xiàn)為夸大妄想；睡眠需要減少；注意力分散；沖動(dòng)或魯莽行為；性欲增強(qiáng)，社交活動(dòng)或目的指向性活動(dòng)增多等。

2.輕躁狂發(fā)作：癥狀與躁狂發(fā)作一致，與躁狂發(fā)作的鑒別點(diǎn)包括：①不伴精神病性癥狀；②不伴社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害；③不需要住院治療， 輕躁狂的病程標(biāo)準(zhǔn)在 ICD-11 中為“數(shù)日”，DSM-5則明確為4天。

3.混合發(fā)作：至少1周內(nèi)每天的大多數(shù)時(shí)間里，躁狂癥狀與抑郁癥狀均存在且均突出，或躁狂癥狀與抑郁癥狀兩者快速轉(zhuǎn)換。

4.抑郁發(fā)作：雙相障礙抑郁發(fā)作的ICD-11診斷要點(diǎn)同抑郁障礙的抑郁發(fā)作。ICD-11將雙相障礙主要分為雙相障礙Ⅰ型（bipolar disorder typeⅠ，BD-Ⅰ）、雙相障礙Ⅱ型（bipolar disorder typeⅡ，BD- Ⅱ）和環(huán)性心境障礙。

雙相障礙Ⅰ型的診斷要點(diǎn)為至少符合 1 次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)之要件。雙相障礙Ⅱ型的診斷要點(diǎn)包括：①病程中至少出現(xiàn) 1 次輕躁狂發(fā)作和 1 次抑郁發(fā)作；②不符合躁狂或混合發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

環(huán)性心境障礙的診斷要點(diǎn)包括：長(zhǎng)期（≥2年）心境不穩(wěn)定，表現(xiàn)為大量輕躁狂期和抑郁期；輕躁狂期的嚴(yán)重程度或病程可能滿足或不滿足診斷要求，抑郁期的嚴(yán)重程度和病程不滿足診斷要求；從未出現(xiàn)穩(wěn)定的緩解期（持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)月）；無(wú)躁狂發(fā)作或混合發(fā)作史。

2、鑒別診斷 

雙相障礙由于臨床表現(xiàn)多變且有多組臨床癥狀，需要鑒別的疾病較多。

1.抑郁障礙（單相抑郁障礙） 

抑郁障礙指只有抑郁發(fā)作、而無(wú)確切躁狂或輕躁狂發(fā)作史的心境障礙。大部分雙相障礙患者首次心境發(fā)作通常是抑郁，在未發(fā)現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作史時(shí)，將抑郁發(fā)作患者診斷為抑郁障礙符合診斷原則，雖然部分患者在之后改診為雙相障礙。

目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未區(qū)分抑郁障礙與雙相障礙的抑郁發(fā)作，但二者的臨床特征存在差異：雙相障礙患者抑郁往往發(fā)作頻繁、急性起病或快速緩解、首發(fā)年齡?。ㄍǔＰ∮?0歲），具有情感波動(dòng)性、伴精神病性癥狀、非典型癥狀、激越、 自傷、共病、雙相障礙家族史等。評(píng)估輕躁狂癥狀自評(píng)量表（HCL-32）、心境障礙問(wèn)卷（MDQ）可以輔助區(qū)分兩者。

2.器質(zhì)性精神障礙 

某些軀體或腦部疾?。ㄈ缂谞钕俟δ墚惓！⒛X外傷或腫瘤、癲癇等）及藥物（如皮質(zhì)醇、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥等）可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感癥狀。器質(zhì)性精神障礙患者的情緒不穩(wěn)定等心境發(fā)作與原發(fā)病密切相關(guān)，詳細(xì)的病史，體格、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有助于鑒別。

3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙 

精神活性物質(zhì)可誘發(fā)抑郁、輕躁狂甚至躁狂癥狀，該病與雙相障礙關(guān)系復(fù)雜，二者有很高的共病率。鑒別主要依據(jù)病史、精神活性物質(zhì)定性及體格檢查（可有陽(yáng)性體征）。使用精神活性物質(zhì)的患者出現(xiàn)心境發(fā)作需待戒除精神活性物質(zhì)后再次評(píng)估其心境，若仍存在癥狀則可診斷雙相障礙；相反，則考慮為精神活性物質(zhì)所致。 

4.精神分裂癥

雙相障礙可伴有精神病性癥狀，常存在于心境發(fā)作期間，若心境發(fā)作緩解后精神病性癥狀隨之消失，則診斷為雙相障礙伴精神病性癥狀；相反，應(yīng)考慮為精神分裂癥或分裂情感性精神病。此外，精神分裂癥患者也可出現(xiàn)情感癥狀、甚或心境發(fā)作，但若心境發(fā)作不滿足抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的診斷要求，則仍診斷為精神分裂癥。

5.人格障礙 

情感不穩(wěn)定性人格障礙容易與雙相障礙相混淆，兩者常共病。人格障礙常起病于兒童期或青春期早期，持續(xù)進(jìn)展，而雙相障礙多起病于青春期后期或成年初期，臨床表現(xiàn)呈間歇性，心境穩(wěn)定劑治療有效， 緩解期可基本恢復(fù)正常。若考慮人格障礙，采集病史時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其成長(zhǎng)及人際關(guān)系史等以資鑒別。

摘選自《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》（國(guó)家衛(wèi)生健康委于2020年11月23日發(fā)布了《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》，此版精神障礙診療規(guī)范，內(nèi)容涉及16大類、100余種臨床常見精神障礙。16大類精神障礙包括：器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)使用所致障礙、精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙、雙相障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫及相關(guān)障礙、創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙、分離障礙、軀體癥狀及相關(guān)障礙、進(jìn)食與喂養(yǎng)障礙、睡眠障礙、成人人格和行為障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙、通常起病于兒童少年的行為和情緒障礙和成癮行為所致障礙。）