主訴是患者自述自己的癥狀、性質(zhì)以及持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容，在疾病的診斷過程當(dāng)中至關(guān)重要。對(duì)于患者而言，主訴是他尋找醫(yī)生就醫(yī)的主要理由和期待醫(yī)生幫助解決的主要問題。

而對(duì)于醫(yī)生而言，主訴則有雙重價(jià)值：

1. 是展開臨床診斷的起點(diǎn)，醫(yī)生可以從主訴中歸納重要信息，并與自己的知識(shí)體系進(jìn)行交換對(duì)比，從而形成初步或粗略的診斷方向，進(jìn)而指導(dǎo)下一步病史詢問和體格檢查的重點(diǎn)，由此在搜集診斷信息的不同層面進(jìn)行深度展開，直至獲取最終診斷（圖 1）。

2. 是診療過程中始終關(guān)注的核心，既然是患者求助于醫(yī)生的主要問題，醫(yī)生必須從醫(yī)學(xué)和人文角度進(jìn)行全程處理，主訴就是患者的需求，如果沒有從形式（解決主訴中的軀體不適）和實(shí)質(zhì)（確診疾病 + 診斷性治療）對(duì)主訴進(jìn)行解決，很難讓患者對(duì)診療過程滿意。

根據(jù)主訴的構(gòu)成，一般是由核心癥狀加起病方式 / 病程共同組成。對(duì)于神經(jīng)科疾病，核心癥狀可以提示疾病的病變部位，而起病方式和病程演變則對(duì)病理生理有一定的提示作用（圖 2）。也許有人會(huì)質(zhì)疑：什么檢查都沒有做，什么病史都沒有問，難道單憑主訴就能對(duì)病人的病情進(jìn)行考慮嗎？其實(shí)，主訴是現(xiàn)病史的高度濃縮，如果概括得當(dāng)，重要的定位和定性診斷信息已經(jīng)被歸納其中。此外，一名醫(yī)生的臨床診斷思路和經(jīng)驗(yàn)是不斷自我升級(jí)和迭代的。

常用的臨床學(xué)習(xí)過程是：主訴 --- 指導(dǎo)詢問現(xiàn)病史 --- 指導(dǎo)體格檢查 --- 指導(dǎo)輔助檢查 ---—獲得最終診斷 --- 從最終診斷反饋，與前面所有環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)關(guān)聯(lián)，如此反復(fù)循環(huán)（圖 1，久而久之，以強(qiáng)大的疾病認(rèn)知體系作為后盾，就能在主訴環(huán)節(jié)進(jìn)行大膽假設(shè)了！ 如果把疾病的診斷比喻做一個(gè)繭，主訴就是第一根絲，順勢而下，可達(dá)盡頭。

筆者一直鼓勵(lì)住院醫(yī)生在大交班時(shí)仔細(xì)聆聽其他床位醫(yī)生交班的情況，根據(jù)其他醫(yī)生對(duì)患者主訴的描述，很快對(duì)該患者進(jìn)行定位和定性假設(shè)。然后在交班完畢后去翻閱病歷來驗(yàn)證自己的假設(shè)，通過這樣的刻意練習(xí)，可以逐漸提高對(duì)患者主訴或臨床癥候的敏銳度和洞察力。大家都喜歡看圖說話，根據(jù)影像讀片來進(jìn)行診斷和鑒別診斷，影像是病理生理過程的一個(gè)投射層面，其實(shí)主訴何嘗不是（圖 3）？主訴和影像之間可以互為旁證，均可作為患者病情診斷和鑒別診斷的切入點(diǎn)。

可以舉一些例子來說明主訴在診斷分析中的重要性。比如「進(jìn)行性四肢近端無力 3 月」，可以有什么提示呢？四肢近端無力是核心癥狀，提示病變部位可能是在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路和肌肉，根據(jù)概率大小依次排列為肌肉、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌接頭和前角細(xì)胞。

根據(jù)病程只有 3 月，而且是呈進(jìn)行性發(fā)展的，那么從定性診斷而言首先考慮為獲得性疾病，免疫介導(dǎo)性（I）和中毒性（T）均要懷疑。在根據(jù)主訴獲得的初步印象指導(dǎo)之下，才能更好地組織問題去詢問病史，進(jìn)一步進(jìn)行病變部位的鑒別診斷以及病因診斷的支持點(diǎn)。

再比如「發(fā)作性愣神伴不自主咀嚼半年」，愣神代表可能有意識(shí)障礙，不自主咀嚼可能是自動(dòng)癥，提示病變部位可能在島葉，而癥狀呈發(fā)作性，所對(duì)應(yīng)的病因可以是癲癇、偏頭痛、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙、TIA、癔癥，根據(jù)核心癥狀和發(fā)作性的組合，可初步假設(shè)為顳葉癲癇，由此可指導(dǎo)進(jìn)一步詳細(xì)的病史詢問。

再比如「突發(fā)雙下肢無力伴小便困難半小時(shí)」，核心癥狀是雙下肢無力和小便困難（潛臺(tái)詞上肢沒有問題），提示病變部位可能在胸段脊髓；而起病方式非常急驟，提示病因可能為血管性疾?。üＨ虺鲅┗驒C(jī)械壓迫（急性脊髓壓迫癥）。由此可見，主訴的重要性毋庸置疑。

然而，凝練一句好的主訴并非易事，需要對(duì)概念的精確把握。譬如有人會(huì)說：發(fā)作性四肢無力和小便困難 2 年。這是一句「兩不像」主訴，既有脊髓病變的「風(fēng)骨」（四肢無力和小便困難），又有離子通道病的「內(nèi)核」（發(fā)作性，說明有正常間歇期），其實(shí)仔細(xì)詢問病史之后，才知道患者是「反復(fù)四肢無力伴小便困難 2 年」，是復(fù)發(fā)性脊髓炎，如果主訴歸納不當(dāng)，診斷的方向可能就此偏離。

因此，主訴的精準(zhǔn)提煉和深刻認(rèn)識(shí)，是神經(jīng)科醫(yī)生重要的臨床技能，也是展開診斷過程的主要切入點(diǎn)。要提高臨床預(yù)見能力和決策能力，從主訴開始吧！