心臟淀粉樣變 (cardiacamyloidosis, CA) 是一種浸潤性限制型心肌病，由體內(nèi)可溶性蛋白發(fā)生錯誤折疊形成不可溶的淀粉樣蛋白纖維，沉積于心肌間質(zhì)，導(dǎo)致心臟形態(tài)和功能異常。90%以上CA的致病蛋白前體為免疫球蛋白輕鏈或轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，前者多由骨髓漿細胞合成，后者由肝細胞合成^[1-2]。CA致死率高，中位生存期少于5年，患者死亡的原因多為心源性。近年來有效藥物的問世，使轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變 (transthyretin amyloid cardiac amyloidosis, ATTR-CA) 患者的預(yù)后得到了顯著改善，也意味著對CA的早期識別與診斷分型至關(guān)重要。然而，CA多系統(tǒng)性和異質(zhì)性的臨床表現(xiàn)以及起病隱匿的特點，導(dǎo)致臨床漏診率較高，治療不及時^[3]。CA診斷的金標準是侵入性心內(nèi)膜心肌活檢，但目前多模態(tài)影像技術(shù)在CA診斷中的應(yīng)用正處于迅速推廣階段，尤其是超聲心動圖，由于其簡便、安全、無輻射、可以在床旁進行等獨特的優(yōu)點，已經(jīng)成為CA影像學(xué)檢查中不可或缺的工具之一。2020年起國內(nèi)外多個心血管和影像學(xué)會基于 CA的研究進展，發(fā)布了新版臨床診斷指南^[4-7]。我國許多學(xué)者也已開展了CA的超聲心動圖診斷研究^[8-14]，但目前國內(nèi)缺乏統(tǒng)一的CA規(guī)范化超聲檢查方法。在此背景下，中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會心臟超聲專業(yè)委員會組織專家，在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻和指南、總結(jié)專家經(jīng)驗、結(jié)合臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和新技術(shù)進展的基礎(chǔ)上，撰寫了本共識，針對CA的超聲心動圖表現(xiàn)、主要參考指標、鑒別診斷等給出了具體建議，旨在進一步推進CA的超聲規(guī)范化檢查。

其中，本共識對檢查方法推薦類別 (class of recommendation, COR) 的表述沿用國際通用的方式：

Ⅰ類指征 (COR Ⅰ)：指已證實和 (或) 一致公認有益、有用和有效的操作或治療。

Ⅱ類指征 (COR Ⅱ)：指有用和 (或) 有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。

Ⅱa類指征 (COR Ⅱa)：有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用和 (或) 有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。

Ⅱb類指征 (COR Ⅱb)：有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和 (或) 有效，可考慮應(yīng)用。

Ⅲ類指征 (COR Ⅲ)：指已證實和 (或) 一致公認無用和 (或) 無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。

對證據(jù)來源水平 (levelofevidence, LOE) 表述如下：

證據(jù)水平A (LOE A)：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。

證據(jù)水平B (LOE B)：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。

證據(jù)水平C (LOE C)：僅為專家共識意見和 (或) 小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記研究。

CA主要包括免疫球蛋白輕鏈型心臟淀粉樣變 (immunoglobulin light chain cardiac amyloidosis, AL-CA)、野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變 (wild-type transthyretin amyloid cardiac amyloidosis, ATTRwt-CA)、突變型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變 (mutanttransthyretin amyloid cardiacamyloidosis, ATTRm-CA)^[1-2]。

原發(fā)性AL型淀粉樣變是一種罕見病，2007-2015年美國報道的發(fā)病率為每年97~140例/百萬人，我國尚無確切的發(fā)病率數(shù)據(jù)^[15]。繼發(fā)性AL型淀粉樣變可見于10%~15%的多發(fā)性骨髓瘤患者。AL型淀粉樣變多見于老年人，診斷中位年齡60歲左右，男性比例略高于女性，嚴重的AL-CA患者中位生存期不足1年^[1]。

ATTRwt-CA是由于老年患者血中轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白四聚體 (TTR tetramer) 的穩(wěn)定性下降，形成錯誤折疊的單體，并以淀粉樣蛋白纖維的形式沉積所致的心肌病變。ATTRm-CA是一種常染色體顯性遺傳病，全球范圍內(nèi)患者數(shù)量估計在10000例左右，目前已發(fā)現(xiàn)150余種致病突變，導(dǎo)致ATTRm-CA的突變以Val122Ile、Thr60Ala、Leu111Met和Ile68Leu最為常見^[16-17]。ATTRwt-CA絕大多數(shù)在75歲以上，男性比例超過80%， 中位生存期43~57個月。ATTRm-CA的發(fā)病年齡和預(yù)后取決于突變類型，男性占70%^[18-19]。

CA的“警示征”可分為心臟內(nèi)和心臟外表現(xiàn)，若兩者同時存在，則高度疑似CA。

1.心臟內(nèi)“警示征”^[21-23]

(1)中老年反復(fù)發(fā)作的心力衰竭，以舒張性心力衰竭為初發(fā)表現(xiàn)；

(2)既往有高血壓，突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｑ獕夯虻脱獕海?/p>

(3)心電圖出現(xiàn)假性心肌梗死征象、QRS波低電壓或心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常。

此外，ATTRwt-CA患者中6%~16%可合并主動脈瓣狹窄，因此對于表現(xiàn)為低流速低壓差的重度主動脈瓣狹窄老年患者需警惕合并ATTRwt-CA^[24-25]。

2.心臟外“警示征”^[26-28]

(1)ATTR-CA的心臟外“警示征”主要有：①雙側(cè)腕管綜合征；②腰椎管狹窄；③肱二頭肌腱斷裂；④玻璃體渾濁；⑤家族史。

(2)AL-CA的心臟外“警示征”有：①巨舌癥；②眶周紫癜；③漿細胞病。

(3)ATTR-CA和AL-CA共有的心臟外“警示征”包括：①多發(fā)周圍神經(jīng)病變，伴有自主性神經(jīng)功能異常；②蛋白尿；③腎功能不全。

(一)心肌增厚與回聲改變

左心室壁增厚≥12 mm (CORI, LOE A)，通常為對稱性增厚，室間隔與左心室后壁厚度比<1.3 (圖1)， 但ATTR-CA中非對稱型肥厚比例可達23%，右心室和房間隔亦可受累增厚^[7]。左心室壁增厚與心電圖低電壓同時存在，對CA的診斷特異性較高，心電圖低電壓合并室間隔厚度>19.8 mm，其診斷CA的敏感性和特異性分別為72%和91%^[29]。房間隔厚度大于6 mm曾被認為是診斷CA的高特異性指標，但由于這項指標在經(jīng)胸超聲心動圖上存在測量誤差，因此限制了其在CA篩查中的廣泛應(yīng)用^[30-31] (圖2)(COR Ⅱa, LOE C)。

圖1 M型超聲心室波群示右心室前壁、室間隔以及左心室后壁對稱性增厚；左心室后壁后方無回聲區(qū) (IVSd：舒張末期室間隔厚度；LVDs：收縮末期左心室內(nèi)徑；LVDd：舒張末期左心室內(nèi)徑；PWd：舒張末期左心室后壁厚度；RVWd：舒張末期右心室壁厚度；PE：心包積液

圖2 二維超聲胸骨旁斜四腔心切面示房間隔增厚，厚度為7.68 mm (RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；IAS：房間隔)

圖3 二維超聲胸骨旁長軸切面示室間隔和左心室后壁對稱性增厚，心肌內(nèi)有顆粒狀強回聲，左心室后壁后方無回聲區(qū) (RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；AAo：升主動脈；PE：心包積液)

(二)心腔大小與心功能改變

1.心腔大小

雙心房增大，即使在竇性心律下仍可出現(xiàn)心房或心耳內(nèi)血栓。左心室大小正?；驕p小 (圖4)，左心室相對室壁厚度 [(室間隔厚度+左心室后壁厚度)/左心室舒張末內(nèi)徑]>0.6^[32] (COR Ⅰ, LOE B)。

圖4 二維超聲心尖四腔心切面示雙心房增大，左心室大小正常，左心室及右心室壁增厚；左心室側(cè)壁側(cè)方及右心房頂部心包積液 (RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室)

2.心室收縮功能

(1)常規(guī)超聲心動圖：左心室射血分數(shù) (left ventricular ejection fraction, LVEF) 基本正常或降低。與AL-CA和ATTRm-CA相比，ATTRwt-CA患者中LVEF降低并不少見， 約占37%~50%，ATTRwt-CA的特征是左心室壁更厚且LVEF更低^[22-33]。組織多普勒顯示室間隔和左室側(cè)壁基底段收縮期峰值運動速度 (s)<5 cm/s。當(dāng)患者伴有右心室收縮活動減弱時，可見三尖瓣環(huán)收縮期位移 (tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE) 降低 (圖5) (COR Ⅰ, LOE B)。

圖5 M型超聲示三尖瓣環(huán)收縮期位移 (TAPSE) 降低，為9.69 mm

圖6 心臟淀粉樣變患者二維斑點追蹤顯像縱向應(yīng)變牛眼圖示左心室基底段和中間段的縱向應(yīng)變明顯降低，而心尖部縱向應(yīng)變正常，顯示為深紅色，呈“心尖保留”征象，又稱“草莓征”

3.心室舒張功能

CA患者常出現(xiàn)心室限制型充盈功能障礙，伴有心包積液和上下腔靜脈增寬 (圖7)，彩色多普勒表現(xiàn)為舒張期二尖瓣、三尖瓣血流充盈時間短，在心房收縮期肺靜脈和上腔靜脈內(nèi)可見反向血流信號；由于左心室舒張壓顯著增高，可見舒張期二尖瓣、三尖瓣反流，舒張期反流流速低，且僅存在于舒張中晚期。脈沖多普勒頻譜呈現(xiàn)限制性充盈障礙表現(xiàn)^[31] (CORⅠ, LOE B)：二尖瓣血流頻譜E峰高尖，E峰減速時間縮短<150 ms，A峰降低，E/A增高>2.0 (圖8)，血流頻譜隨呼吸變化不明顯，同時伴有肺靜脈血流頻D波增高，S波消失，甚至反轉(zhuǎn)，AR波增高 (>35 cm/s) (圖9)。組織多普勒顯示CA患者各時相心肌運動速度均降低<5 cm/s (圖10)，舒張早期下降最為顯著；脈沖多普勒二尖瓣口血流頻譜E峰速度與脈沖組織多普勒二尖瓣環(huán)處室間隔與左心室側(cè)壁舒張早期心肌運動速度平均值e'的比值 (E/e')>11 (COR Ⅰ, LOE B)。

圖7 M型超聲下腔靜脈波群示下腔靜脈增寬，隨自主呼吸變異度<50% (IVC：下腔靜脈)

圖8 脈沖多普勒心尖四腔心切面二尖瓣口血流頻譜示E峰高尖，E峰減速時間縮短，A峰降低，E/A>2.0

圖9 脈沖多普勒心尖四腔心切面肺靜脈血流頻譜示S波消失，D波增高，AR波增高且時間延長

圖10 脈沖組織多普勒顯像示二尖瓣環(huán)處室間隔收縮期和舒張期心肌運動速度降低，均<5 cm/s

(三)心臟瓣膜

二尖瓣、三尖瓣及其乳頭肌均可增厚、變形，瓣葉活動僵硬^[31] (COR Ⅱa, LOE B)，關(guān)閉時見較大縫隙，彩色多普勒可見收縮期二尖瓣、三尖瓣反流 (圖11)。

圖11 彩色多普勒心尖四腔心切面顯示收縮期二尖瓣和三尖瓣區(qū)花色反流信號 (RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；MR：二尖瓣反流；TR：三尖瓣反流)

(四)超聲心動圖識別CA的主要參考指標

出現(xiàn)的左心室壁CA增厚“警示征”的患者，同時伴有不能解釋≥12 mm，且左心室縱向應(yīng)變呈 “心尖保留”征象，推薦使用以下超聲心動圖指標，符合兩個及以上指標提示CA。

1.心室限制型充盈功能障礙；

2.在非組織諧波模式下，心肌呈顆粒樣強回聲；

3.左心室整體縱向應(yīng)變降低；

4.組織多普勒心肌運動速度收縮期s'峰，舒張早期e'峰和舒張晚期a'峰降低 (均<5 cm/s，即呈5-5-5征)；

5.左心室相對室壁厚度 (室間隔厚度+左心室后壁厚度)/左心室舒張末內(nèi)徑>0.6；

6.脈沖多普勒E/e'>11；

7.房間隔或房室瓣增厚。

1.多切面、多節(jié)段連續(xù)掃查，在舒張末期測量室間隔厚度時要避免誤將左心室腱索、乳頭肌以及右心室調(diào)節(jié)束或肌小梁測量在內(nèi)。左心室容積計算可用于判斷心腔大小，常規(guī)使用 二維超聲Simpson法，對于特殊體型需進行體表面積校正。

2.觀察心肌回聲特征，不能使用組織諧波等超聲圖像處理技術(shù)。

3.目前應(yīng)用于CA鑒別診斷的左心室縱向應(yīng)變參考值均來自于二維斑點追蹤顯像技術(shù)，因此推薦使用二維斑點追蹤顯像技術(shù)進行心室應(yīng)變的定量，測量時要選取心尖三個標準切面、最佳的圖像質(zhì)量和最大的幀頻。

4.在伴有節(jié)段性室壁運動異常、二尖瓣病變、外科瓣膜病術(shù)后的患者中應(yīng)用多普勒E/e'的準確性降低，需要結(jié)合其他參數(shù)綜合評價舒張功能。

5.目前對于房間隔與房室瓣厚度的測量未確定統(tǒng)一標準，在經(jīng)胸超聲心動圖上測量存在誤差，僅作為輔助指標協(xié)助CA的鑒別診斷。

6.結(jié)合其他影像學(xué)方法：①CA患者心臟磁共振成像中釓對比劑在淀粉樣物質(zhì)沉積區(qū)被動積聚，呈現(xiàn)延遲強化征象 (late gadolinium enhancement, LGE)，典型的“淀粉樣LGE模式”是廣泛的心內(nèi)膜下或局灶透壁LGE，且不符合冠狀動脈供血分布，可作為AL-CA的診斷依據(jù)之一^[39]；②⁹⁹Tc^m-PYP是一種⁹⁹Tc^m標記磷酸鹽衍生物， 靜脈注射后與ATTR-CA患者體內(nèi)淀粉樣纖維中的鈣相結(jié)合，而ATTR淀粉樣纖維中鈣含量較AL淀粉樣纖維更高且ATTR-CA病程更長，所以對⁹⁹Tc^m-PYP的攝取量更高^[40-41]。當(dāng)⁹⁹Tc^m-PYP核素顯像心肌攝取為2或3級 (即心肌攝取等于或大于肋骨攝取)，同時伴有典型的超聲心動圖或心臟磁共振表現(xiàn)，血清或尿液中單克隆球蛋白陰性，符合以上3條標準診斷ATTR-CA的特異性和陽性預(yù)測值可達到100%^[3,42]。

多種病理和生理性狀態(tài)可導(dǎo)致心肌肥厚，應(yīng)用超聲心動圖識別CA，需排除其他病因造成的心肌肥厚。

1.高血壓心臟病：有高血壓病史，通常表現(xiàn)為左心室壁對稱性肥厚 (圖12)，當(dāng)高血壓合并心房顫動，伴有雙心房增大時，與CA的鑒別點有：高血壓心臟病心肌回聲均勻，多伴有左心室腔增大，不合并右心室壁增厚以及房室瓣增厚。如同時合并腎臟、腦血管等靶器官損害，需要與CA的多系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別。此外，長期高血壓患者，如血壓突然正?；虺霈F(xiàn)低血壓，同時伴有典型CA超聲心動圖表現(xiàn)，應(yīng)警惕合并CA的可能。

圖12 高血壓心臟病二維超聲胸骨旁長軸切面示左心室壁對稱性肥厚，心肌回聲均勻 (RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；AAo：升主動脈)

圖13 重度主動脈瓣狹窄 A：二維超聲胸骨旁長軸切面示主動脈瓣增厚鈣化，左心室壁增厚，心肌回聲均勻；B：大動脈短軸切面示主動脈瓣退行性變，瓣葉彌漫鈣化，開放顯著受限；C：心尖五腔心切面連續(xù)多普勒示主動脈瓣跨瓣流速5.5 m/s，峰值壓差120 mmHg，平均壓差66 mmHg；D：連續(xù)方程計算瓣口面積0.65 cm² (LA：左心房；LV：左心室；AAo：升主動脈；AV：主動脈瓣) (1 mmHg=0.133 kPa)

圖14 肥厚型心肌病 A：二維超聲胸骨旁長軸切面示左心室非對稱性肥厚，室間隔與左心室后壁厚度之比>1.5；B：左心室短軸切面室間隔明顯增厚達25 mm，左室后壁厚度正常；C：心尖四腔心切面左心房內(nèi)花色二尖瓣反流束；D：連續(xù)多普勒示肥厚型梗阻性心肌病呈倒“匕首樣”高速血流頻譜 (LA：左心房；LV：左心室；AAo：升主動脈；RA：右心房；RV：右心室；MR：二尖瓣反流)

4.運動型心肌肥厚：長期高負荷運動可使心臟發(fā)生適應(yīng)性心肌肥厚，表現(xiàn)為左心室壁對稱性肥厚，左心室腔正?；蚵源螅ǔＷ笮姆坎淮?，左心室舒張功能正常；二尖瓣環(huán)處心肌運動速度和心肌應(yīng)變正?；蛟鰪?；停止運動后心肌肥厚可以減輕，甚至恢復(fù)至正常。

5.其他系統(tǒng)性疾病或代謝性疾病引起的心肌肥厚^[44]。

(1)Fabry?。簽閄連鎖隱性遺傳，由GLA基因突變引起，心臟受累顯示為心肌向心性肥厚，常伴有左心室下后壁心肌縱向應(yīng)變減低。臨床表現(xiàn)還可有血管角質(zhì)瘤、腎臟損害、肢端感覺異常、少汗或無汗、早發(fā)腦梗死等。α-半乳糖苷酶A酶活性測定及基因檢測有助于明確診斷。

(2)Danon?。菏且环NX連鎖顯性遺傳病，由Xq24的LAMP2編碼基因突變所致。男性常于20歲前、女性多于成年期發(fā)病。典型的臨床表現(xiàn)為心肌肥厚伴遺傳性W-P-W綜合征、肌無力和智力發(fā)育遲緩。根據(jù)基因檢測及特征性病理改變予以鑒別。

(3)PRKAG2心臟綜合征：為常染色體顯性遺傳，由編碼單磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亞單位的PRKAG2基因突變引起。心臟受累表現(xiàn)為心肌肥厚、遺傳性W-P-W綜合征、傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙及室上性心律失常，其他系統(tǒng)表現(xiàn)較少或無?；驒z測有助于明確診斷。

此外，縮窄性心包炎與CA的超聲心動圖表現(xiàn)亦有相似之處，如雙心房增大，心室相對較小，伴有下腔靜脈增寬、心包積液等。但縮窄性心包炎以心包增厚鈣化為特征，左心室壁厚度正常，吸氣時脈沖多普勒二尖瓣血流頻譜E峰峰值較呼氣時減小幅度 >25%，脈沖組織多普勒二尖瓣環(huán)處舒張早期心肌運動速度e'>8 cm/s (圖15)，室間隔e'通常高于左心室側(cè)壁e'，可作為鑒別診斷依據(jù)^[45]。

圖15 縮窄性心包炎 A：二維超聲心尖四腔心切面示雙心房增大，心室相對較小，左心室壁厚度正常；B：劍突下切面顯示下腔靜脈明顯增寬；C：脈沖多普勒二尖瓣血流頻譜E峰峰值呼氣時較高，呼吸相變化程度大于25%；D：脈沖組織多普勒二尖瓣環(huán)處舒張早期心肌運動速度e'>8 cm/s (RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；IVC：下腔靜脈)

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

專家共識編寫組成員

組長：舒先紅

執(zhí)筆人：舒先紅 汪詠蒔 袁建軍 田家瑋

編寫組成員 (按姓氏拼音排序)

陳海燕 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；鄧又斌 (華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)；劉麗文 (西)；馬春燕 (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；穆玉明 (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；潘翠珍 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；舒先紅 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；蘇茂龍 (廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院)；田家瑋 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；王浩 (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；謝明星 (華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)；許迪 (江蘇省人民醫(yī)院)；袁建軍 (河南省人民醫(yī)院)；袁麗君 (唐都醫(yī)院)；汪詠蒔 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；尹立雪 (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院)；張純 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)；張梅 (山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)；鄭哲嵐 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)；周青 (武漢大學(xué)人民醫(yī)院)；朱天剛 (北京大學(xué)人民醫(yī)院)

參考文獻：略