述評(píng)：重癥患者應(yīng)重視心臟舒張功能的評(píng)估

書道行 2022-11-27 發(fā)布于黑龍江

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幾十年來(lái)，心臟功能的評(píng)估一直基于左心室的收縮功能（每搏輸出量、FE% 等）。由于這種方法，危重病人的床邊監(jiān)測(cè)也將注意力集中在壓力的測(cè)量和心輸出量的測(cè)定上。壓力測(cè)量與心臟腔內(nèi)容積評(píng)估之間的實(shí)踐不一致立即突出了簡(jiǎn)化臨床圖像的問(wèn)題。心臟病學(xué)界意識(shí)到的某些東西肯定缺失了，并且直到最近才在關(guān)鍵的重癥領(lǐng)域進(jìn)行了研究。這是心臟的舒張功能，是心動(dòng)周期的一個(gè)基本要素，是一個(gè)復(fù)雜的而非完全被動(dòng)的階段，涉及為收縮時(shí)刻做準(zhǔn)備，其有效性也取決于此。在實(shí)踐中，許多人將舒張期視為心臟充盈期，而不強(qiáng)調(diào)與心臟舒張相關(guān)的主要方面。因此，舒張期代表放松，因此代表心臟充盈。這一重要階段，以及有創(chuàng)的心室內(nèi)壓力測(cè)量系統(tǒng)，都可以用超聲心動(dòng)圖來(lái)研究，特別是使用多普勒?，F(xiàn)在，舒張功能的評(píng)價(jià)呈現(xiàn)出雙重教學(xué)的可能性：1）舒張功能的評(píng)價(jià)總是可能的，而且容易獲得；2）這是一個(gè)非常復(fù)雜的評(píng)價(jià)，需要高水平的超聲心動(dòng)圖訓(xùn)練。我們的立場(chǎng)完全不同，從不同的假設(shè)開始。麻醉師-重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生可以從危重患者圍手術(shù)期優(yōu)化的舒張功能研究中得到什么？為什么有必要了解舒張功能障礙以防止它成為舒張功能失代償而對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響？

首先，值得記住的是，用于舒張功能的超聲心動(dòng)圖方法不能與患者的臨床評(píng)估分開，該評(píng)估也與心臟功能的生物體液評(píng)估有關(guān)。出現(xiàn)容量?jī)?yōu)化困難、機(jī)械通氣導(dǎo)致的撤機(jī)困難、液體和正性肌力藥無(wú)法控制的膿毒癥、顯然不是心源性的肺水腫患者都可能患有隱匿性或誤診的舒張功能障礙。因此，我會(huì)考慮將超聲心動(dòng)圖作為識(shí)別舒張功能障礙和糾正不正確治療方法的支持評(píng)估。

然而，我們?cè)鯓硬拍芤砸环N不那么學(xué)術(shù)化和分類化的方式來(lái)定義舒張功能，而不是經(jīng)典的心臟病學(xué)文獻(xiàn)通常所展示的圖片？舒張功能代表了左心室在充盈時(shí)的能量消耗，即心室舒張末期壓力的升高。哪些患者有可能因松弛和充盈功能受損而出現(xiàn)低心排量，導(dǎo)致舒張功能惡化？當(dāng)然，這包括任何原因引起的左心肌肥厚患者、心肌基質(zhì)改變導(dǎo)致纖維化加重的患者、心肌缺血和代謝性疾病患者，特別是如果他們保持良好的射血分?jǐn)?shù)，也就是所有那些顯然被認(rèn)為 '收縮功能正常 '的患者。事實(shí)上，麻醉師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生似乎對(duì)了解EF%非常感興趣，或者說(shuō)只對(duì)EF%感興趣，事實(shí)上這并不代表危重病人的真正或唯一問(wèn)題這是因?yàn)樗麄兪鞘鎻埞δ軘?shù)據(jù)被誤解的患者。

我們?nèi)绾卧u(píng)價(jià)舒張功能？如果我們從透射血流的脈沖多普勒研究開始，我們將評(píng)估與E波和A波之間的關(guān)系研究聯(lián)系起來(lái)，但這種關(guān)系對(duì)充盈程度和左心室的液體動(dòng)力學(xué)狀況非常敏感。在這些不同的舒張功能模式中，我們應(yīng)該加上肺靜脈血流的研究，這在重癥監(jiān)護(hù)的危重病人的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖中是非常復(fù)雜的。使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖給我們提供了幫助，它可以幫助我們區(qū)分表面正常的條件。應(yīng)特別注意左心房的形態(tài)功能評(píng)估，在有血流動(dòng)力學(xué)影響的舒張功能障礙的情況下，左心房的形態(tài)功能永遠(yuǎn)不會(huì)正常。當(dāng)然，快速心律失常問(wèn)題（首先是心房顫動(dòng)[AF]）會(huì)使評(píng)估舒張功能變得困難（如果預(yù)先存在心房顫動(dòng)，則總是改變）。在這種情況下，組織多普勒可以給我們提供一致的幫助，使評(píng)估更加敏感，使舒張功能對(duì)負(fù)荷條件的依賴性更小。從文獻(xiàn)中我們了解到，舒張功能障礙比收縮功能障礙更能決定危重病人，特別是膿毒癥休克病人的病情惡化。然而，什么才是合理的解釋？除了與舒張功能障礙有關(guān)的所有病理生理學(xué)考慮外（左心室前負(fù)荷減少、左心室舒張末期壓力增加導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈灌注改變、肺水腫等），我們認(rèn)為，真正的問(wèn)題是對(duì)病理的不認(rèn)可。由于這些原因，重要的是要考慮為具有廣泛進(jìn)化變異性的病理圖景提供識(shí)別工具。

但是，我們可以治愈舒張功能障礙嗎？我們當(dāng)然可以通過(guò)合理使用能夠預(yù)防快速性心律失常性疾病的正性肌力藥和血管活性藥物、利尿劑和膜穩(wěn)定劑來(lái)避免舒張功能的加重或失代償。還還應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，這是許多導(dǎo)致明顯非心臟病患者死亡的并發(fā)癥，還是在以前的舒張功能障礙的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的舒張功能減退？肺部感染和隨之而來(lái)的膿毒癥也可能是舒張功能障礙的結(jié)果，因?yàn)樽笮氖翼槕?yīng)性降低，毛細(xì)血管壓力增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)浸潤(rùn)，從而導(dǎo)致通氣困難，這是最重要的。最后的信息是觀察病人的臨床情況（生活習(xí)慣、臥床不起、小幅度運(yùn)動(dòng)后的呼吸困難、高血壓），評(píng)估BNP或NT-pro-BNP的增加，對(duì)舒張功能進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估，優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)（容量和擴(kuò)張劑藥物），避免心動(dòng)過(guò)速，特別是心房顫動(dòng)。麻醉師以及特別是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生必須將舒張功能的研究視為優(yōu)先事項(xiàng)，與收縮功能相比，因?yàn)槲覀冇懈嗟闹委熓侄蝸?lái)處理收縮功能障礙，我們也可以通過(guò)有創(chuàng)和微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。然而，這些都不能給我們提供關(guān)于舒張功能障礙的信息。

具體評(píng)估參見(jiàn)左室舒張功能障礙的病理生理學(xué)及超聲心動(dòng)圖診斷

來(lái)源：

Tritapepe. From anesthetist-intensivist to diastolologist: is this a path to follow? Minerva Anestesiol 2022;88(11):878-880
DOI：10.23736/S0375-9393.22.16425-4

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來(lái)自：書道行 > 《循環(huán)》

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