在尿糖、血糖等檢測(cè)技術(shù)出現(xiàn)以前，中醫(yī)僅能通過傳統(tǒng)診斷方法及對(duì)尿液的氣、色、味和性狀來評(píng)估病人消渴的程度?！锻馀_(tái)秘要》中描述該病“每發(fā)即小便至甜”。宋以后的醫(yī)家將本病依癥狀輕重不同，分為上、中、下三消。隨著科技進(jìn)步，中醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病的認(rèn)識(shí)和治療思路也在逐步完善?！敖堤菍?duì)藥”最早見于施今墨先生的對(duì)藥中，后經(jīng)祝諶予教授整理形成比較固定的處方，后人在其基礎(chǔ)上不斷完善和發(fā)展。筆者就施今墨-祝諶予的生平經(jīng)歷和糖尿病的認(rèn)識(shí)過程來探析該方的發(fā)展。以期讀者在了解歷史原貌的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善處方，提高療效。

1.施今墨創(chuàng)現(xiàn)代降糖法

       施今墨（1881-1969）原名施毓黔，浙江蕭山縣人。1921年棄政行醫(yī)后更名為施今墨。施老幼年時(shí)期因母親多疾而立志學(xué)醫(yī)，師從其舅父李可亭先生。后因時(shí)代動(dòng)蕩，40歲才重新行醫(yī)。施老受時(shí)代影響，積極主張中西結(jié)合，提出：“吾以為中醫(yī)之改進(jìn)方法，舍借用西學(xué)之生理、病理以相互佐證，實(shí)無別途。”

       在20世紀(jì)30年代，西方醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn)了“三多一少”表現(xiàn)的疾病與體內(nèi)胰島素相關(guān)，并將此病定義為“糖尿病”。施老率先將西醫(yī)科研成果運(yùn)用到了中醫(yī)診療當(dāng)中，把“糖尿病”引入中醫(yī)學(xué)。將“糖尿病”按“三消”論治取得了良好效果。施老認(rèn)為：“患消渴病者，因火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟(jì)而致。身體真陰虧耗，水源不充，相火獨(dú)亢，虛熱妄炎。若熱傷肺陰，則津液虧竭，渴飲無度；若熱傷胃陰，則消谷善饑，肌膚瘦消；若熱傷腎陰，則精氣虧虛，尿頻量多。消渴表現(xiàn)雖因癥現(xiàn)不同，分為三消，然病機(jī)有共同之處，標(biāo)雖有三，其本為一。”

       同時(shí)，結(jié)合西醫(yī)胰島素的觀點(diǎn)，施老嘗試性的在傳統(tǒng)處方中加入豬、雞或鴨的胰臟輔助治療，以期通過臟器療法來補(bǔ)充人體缺失的某種“精微物質(zhì)”。按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常識(shí)，此法是行不通的，但對(duì)于科學(xué)技術(shù)手段上不發(fā)達(dá)的上世紀(jì)，也算是對(duì)糖尿病的初步探索。

       《祝選施今墨醫(yī)案》中的記載的黃芪-山藥，蒼術(shù)-玄參，綠豆衣-薏苡仁的搭配便是“降糖藥對(duì)”最早的雛形。“降糖對(duì)藥”源于施老，但并非形成于當(dāng)時(shí)。由于施老治療糖尿病頗有療效，求診者絡(luò)繹不絕，診務(wù)繁忙中，未能精細(xì)總結(jié)，尚未形成“降糖對(duì)藥”的概念。

       傳統(tǒng)對(duì)“消渴”的治療都以滋陰、清熱、生津?yàn)榫V，而施老認(rèn)為補(bǔ)益正氣同樣不可或缺，“三消”表現(xiàn)僅為糖尿病的一個(gè)方面，更重要的是糖尿病患者因精微不能布散，大多會(huì)表現(xiàn)正氣虧虛的表現(xiàn)，如氣短神疲，不耐勞累、虛胖無力或日漸消瘦等。正如《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！比羝⑹Ы∵\(yùn)則精氣不升，肺氣失宣則精微不布，不能充養(yǎng)五臟則易患消渴。故在方中常用黃芪-山藥搭配。依據(jù)《施今墨對(duì)藥》記載：黃芪甘溫，益氣補(bǔ)虛，升陽除熱，入肺脾氣分以充五臟而止消渴；山藥甘平，益氣養(yǎng)陰，充養(yǎng)臟腑，入肺脾腎而補(bǔ)形體虛勞羸瘦。二藥配伍，氣陰兼顧，補(bǔ)益臟腑功用益彰。

       又飲食所傷及情志失調(diào)確為消渴病的主要病因，糖尿病熱盛傷陰是必然存在的階段，熱盛則灼肺傷津，損脾傷陰，燔灼腎水。施老認(rèn)為不可一味使用甘寒、苦寒藥物，否則會(huì)導(dǎo)致病人虛虛實(shí)實(shí)，病情遷延不愈。故處方中常用綠豆衣-薏苡仁搭配，依據(jù)《施今墨對(duì)藥》記載：綠豆衣質(zhì)輕氣寒，善清臟腑經(jīng)絡(luò)、皮膚、脾胃之熱毒而不至過寒傷陽；薏苡仁甘淡滲利，善補(bǔ)肺清熱，兼能除脾濕，利腸胃而促健運(yùn)。二藥相配，益脾肺，促健運(yùn)、清虛熱、解毒熱、治消渴相得益彰。

     《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也?！?/span>水谷精微的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)主要在脾，施老認(rèn)為，血糖為水谷所化之精微，若脾運(yùn)失健，精微就不能輸布臟腑營(yíng)養(yǎng)四肢，積蓄過多則蘊(yùn)結(jié)中焦，化濕生熱則腐傷脾胃、熏蒸肺腎，故精微隨小便漏泄至體外，出現(xiàn)小便發(fā)甜現(xiàn)象。此現(xiàn)象就像“脾漏”而失精。又認(rèn)為：“腎為先天之本，脾為后天之本，滋腎陰以降妄炎之火，補(bǔ)脾氣以助運(yùn)化之功，水升火降，中焦健旺，氣復(fù)陰回，糖代謝即可隨之恢復(fù)正常?！惫试谂R床中推崇健脾燥濕，清熱滋腎法，常用蒼術(shù)-玄參搭配。依據(jù)《施今墨對(duì)藥》記載：蒼術(shù)辛苦溫，入脾胃二經(jīng)，燥濕健脾。蒼術(shù)為對(duì)治脾漏的關(guān)鍵藥物，楊士瀛對(duì)蒼術(shù)描述為：“斂脾精不禁，治小便漏濁不止”。玄參甘苦咸微寒，入肺腎二經(jīng)，滋陰降火，清熱解毒；二藥相配，玄參可制蒼術(shù)之偏而展其才，既健脾燥濕又滋陰清熱。

施今墨先生照片

2.祝諶予的繼承和發(fā)展

       祝諶予（1914-1999）因母病故而立志從醫(yī)，于1933年拜入施今墨先生門下刻苦求學(xué)。跟施老學(xué)習(xí)期間，上午侍診100例患者，下午繼續(xù)隨師外出看診6-7例，因其所見患者較多，糖尿病患者亦多，故開始思考施老治療疾病的用藥特點(diǎn)。祝老通過整理和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)施老書寫處方時(shí)喜雙藥并書。經(jīng)過請(qǐng)教，得知其中奧秘：成對(duì)書寫的中藥是一寒一熱，一升一降，一陰一陽，一氣一血等，藥對(duì)之間相互作用，相互影響，以期達(dá)到提高療效、降低藥物偏性的作用。藥對(duì)的選擇多是在深入細(xì)致地理解和掌握藥性的基礎(chǔ)上，博采眾方，體會(huì)深意，取其精髓，化裁而成，再通過臨床反復(fù)驗(yàn)證而定型。施老將“降糖對(duì)藥”雛形包含在內(nèi)的各種“對(duì)藥”整理于其筆記“零金碎玉”中，經(jīng)與施老請(qǐng)教，得到認(rèn)可。1956年祝老任職于北京中醫(yī)學(xué)院，一年后向?qū)W生詳細(xì)講授了整理的“對(duì)藥”，并命名為“施氏藥對(duì)”，后由呂景山整理成書，更名為《施今墨對(duì)藥》。

       對(duì)于糖尿病的治療，祝諶予在施老基礎(chǔ)上，引當(dāng)世新說，進(jìn)行了新的闡述。提出了糖尿病起于胰臟機(jī)能發(fā)生障礙，不能分泌“分解糖分之特殊發(fā)酵素”導(dǎo)致血中糖量增加的觀點(diǎn)。并對(duì)糖尿病的病機(jī)進(jìn)行了新的解釋：患者體內(nèi)不能利用的糖質(zhì)過剩，所排泄之尿中亦含有糖質(zhì)，排泄糖質(zhì)需多量水溶解之，故尿多善渴。又因糖質(zhì)不能被人體分解利用，則人體工作精力所需的源料要消耗蛋白、脂肪，二者消耗過多，遂多攝食以補(bǔ)償，故患者善饑。由于得不償失，雖多食而仍消瘦，故糖尿病患者，必有喜飲、多尿、善饑、消瘦諸癥狀。在病因方面，繼承了施老的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病的發(fā)病因素是綜合的，尤其是喜食膏腴飲食所傷和精神過度緊張情志失調(diào)綜合發(fā)病者較多。臨床表現(xiàn)及證型上，絕大多數(shù)糖尿病患者都有較明顯的乏力癥狀，因此，認(rèn)為本病的基本證型是“氣陰兩傷”，燥熱表象是由陰傷導(dǎo)致的。這一認(rèn)識(shí)也為后世醫(yī)家治療糖尿病奠定了理論基礎(chǔ)，具有深遠(yuǎn)影響。

        祝諶予還發(fā)現(xiàn)糖尿病的患者大多存在瘀滯的現(xiàn)象。由于糖質(zhì)不能被吸收利用，壅塞血脈，久而成瘀，影響血脈，故糖尿病的主要并發(fā)癥多為血管病變，大小血管均有不同程度的累及，機(jī)體長(zhǎng)期血糖過高，導(dǎo)致血管內(nèi)損傷，從而繼發(fā)血管功能障礙，出現(xiàn)各類“血瘀”癥候。舌診多見舌質(zhì)暗，舌上有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌腹靜脈青紫或怒張等，這與中醫(yī)的“瘀血阻絡(luò)”證候基本一致。結(jié)合當(dāng)時(shí)西醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病存在特異的細(xì)小血管，以及部分糖尿病患者的胰腺血管有閉塞不通的病理現(xiàn)象，遂提出了糖尿病從“瘀血”論治的創(chuàng)見。隨后提出了“降糖活血方”，具體組成為：木香、當(dāng)歸、益母草、赤芍、川芎、丹參、葛根。使用其中葛根-丹參藥對(duì)后糖尿病患者的尿糖、血糖指標(biāo)均有明顯下降，同時(shí)心腦血管并發(fā)癥也得到控制和改善。其中葛根輕揚(yáng)升發(fā)，能解肌退熱，生津止渴，滋潤(rùn)筋脈，通經(jīng)活絡(luò)，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)；丹參活血祛瘀，化瘀生新，涼血消痛，鎮(zhèn)靜安神。二藥參合，相互促進(jìn)，通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀，共奏降糖之功。此后，祝老與修瑞娟合作開展了“甲皺微循環(huán)”觀察，“活血化瘀”法治療糖尿病的思路經(jīng)科研得以證實(shí)。

      1975年祝諶予被調(diào)入北京協(xié)和醫(yī)院負(fù)責(zé)中醫(yī)科，并且成立了糖尿病專科門診，主攻糖尿病的中醫(yī)臨床研究。在此期間，祝老的半日門診達(dá)100余人次。通過大量的門診積淀，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)依舊為臨床最常見的證型。因糖尿病患者在瘀血阻絡(luò)的基礎(chǔ)上常常出現(xiàn)皮膚瘙癢等陰血虛而生風(fēng)的表現(xiàn)，而肺胃濕熱盛的相對(duì)少見，故使用綠豆衣-薏苡仁較少，反而增加了生地黃-熟地黃搭配，以期育陰息風(fēng)，滋陰補(bǔ)腎，在活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上益精填髓而新生精血。此后形成了：黃芪-山藥、蒼術(shù)-玄參、葛根-丹參，生地黃-熟地黃。臨床中在此基礎(chǔ)方中又常與生龍骨-生牡蠣，黨參-麥冬-五味子共同加減處方。后考慮生龍骨不可再生及價(jià)格昂貴而少用。1986年祝老發(fā)現(xiàn)山藥可引起部分患者的血糖升高，考慮其雖為古人治療消渴的常用藥物，但顯示中又不利于血糖的控制和穩(wěn)定，故改生地黃或熟地黃代之，根據(jù)病人大便情況酌情選用其一。1990年“降糖對(duì)藥”基礎(chǔ)方更改為：黃芪-生地黃，蒼術(shù)-玄參，葛根-丹參。

       1996年第二屆糖尿?。ㄏ什。﹪?guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議上，祝諶予先生在《談?wù)勎抑委熖悄虿〉慕?jīng)驗(yàn)》中介紹了降糖基本方為：黃芪，生地黃，蒼術(shù)，玄參，葛根，丹參，若大便稀溏生地黃易熟地黃。隨癥加藥中提出：渴飲無度加烏梅、浮萍，夜尿頻加枸杞子、川斷、益智仁。1999年出版的《祝諶予經(jīng)驗(yàn)集》中，提出若寒濕重者加蘇梗、藿梗、白芷、生苡仁等燥濕止瀉；濕熱明顯者加黃芩、黃連清熱燥濕，調(diào)胃厚腸；尿糖不降，津傷口渴者，酌加天花粉、烏梅。

3.結(jié)語

        從“降糖對(duì)藥”方的發(fā)展來看，體現(xiàn)了上個(gè)世紀(jì)二三十年代到上世紀(jì)末當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)過程。由于當(dāng)時(shí)的技術(shù)手段有限，并不能像當(dāng)今社會(huì)一樣認(rèn)識(shí)的十分全面。臨床中存在各種各樣的摸索，這也正體現(xiàn)了中醫(yī)在與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的嘗試?！敖堤菍?duì)藥”方經(jīng)歷了歷史的積淀和考驗(yàn)，在當(dāng)今仍有較好療效。希望本文的總結(jié)和探索能夠?yàn)榕R床中的醫(yī)師朋友們提供思路。在巨人的肩膀上再進(jìn)一步探索更高的療效。

編輯| 竹竹

審核| 劉富海、李大壯