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文章來(lái)源：甘草學(xué)園 原文鏈接：https://www./aq 作者：行夜 糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，祝諶予教授繼承施今墨先生經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證須相結(jié)合來(lái)分型論治，在祝老六十余年的行醫(yī)之路上，尤以治療糖尿病見(jiàn)長(zhǎng)，首次以“活血化瘀法”貫穿治療始終，創(chuàng)制一張降糖方，以三組藥對(duì)，從瘀進(jìn)行辨治，在臨床每獲效驗(yàn)。 本文將基于祝諶予教授學(xué)術(shù)思想，淺析以五型分論消渴，從瘀進(jìn)行辨治，并結(jié)合醫(yī)案，詳解降糖方中三組對(duì)藥的配伍意義及如何在臨床進(jìn)行運(yùn)用。 辨五型祝老在施今墨先生“十綱辨證”的基礎(chǔ)上，將“氣血辨證”應(yīng)用于外感熱病和內(nèi)傷雜病，于全國(guó)首屆糖尿病研究經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，擬出7個(gè)辨證分型，后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，又逐漸將其歸納為5型，即氣陰兩虛、燥熱入血、瘀血阻絡(luò)、陰虛火旺和陰陽(yáng)兩虛。 祝老基于長(zhǎng)年的臨床觀察，提出消渴的病因多樣，以飲食不節(jié)、嗜酒和精神過(guò)度緊張最為常見(jiàn)。糖尿病中唯有出現(xiàn)“三消”癥狀的，才可被稱為“消渴”。熱盛傷及肺陰則發(fā)為“上消”；熱盛傷及胃陰則發(fā)為“中消”；此病之本在于腎，若熱盛傷及腎陰則發(fā)為“下消”。 祝老認(rèn)為，糖尿病瘀血證常由氣陰兩虛所導(dǎo)致，除了“三消”癥狀外，還可見(jiàn)神疲乏力、自汗、舌淡、脈細(xì)弱等；陰虛火旺，除了“三消”癥狀外，還可見(jiàn)五心煩熱、咽干、夜寐不安、大便干結(jié)、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等；燥熱入血，以“三多”為主癥，還可見(jiàn)面紅耳赤、皮膚癰腫瘡疔難以收口、大便干結(jié)、舌紅絳、脈數(shù)等；瘀血阻絡(luò)，以“三多”為主癥，還可見(jiàn)皮膚肌表有瘀斑、肢體刺痛，女子則出現(xiàn)經(jīng)量少或經(jīng)期延后，經(jīng)多伴有血塊，舌紫黯，或有瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀等；陰陽(yáng)兩虛，常見(jiàn)于病程晚期，臨床可見(jiàn)畏寒肢冷、腰膝酸軟、神疲乏力、下肢浮腫、便溏、舌淡胖、脈沉弱等。 若氣虛，則推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行不暢，澀滯于脈中，化生瘀血，即“氣虛濁留”。消渴患者常肺、胃、腎陰虛，易內(nèi)生虛熱，陰虛火旺，煎熬津液，因津血同源，津液耗傷，則血液黏滯而運(yùn)行不暢，化生成瘀，即“陰虛血滯”。 創(chuàng)治法《血證論》中記載“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣”，如前文所言，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，發(fā)為血瘀，亦或燥熱傷陰，陰虛燥熱更甚，耗津灼液，血留滯而為瘀，即不論何種證型，多兼血瘀?？梢哉f(shuō)，瘀血既是致病因素，亦是病理產(chǎn)物，貫穿消渴發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程，不同時(shí)期表現(xiàn)出不同的瘀血證候。 因而，祝老提出以活血化瘀法來(lái)辨證治療，如氣陰兩虛，需治以益氣養(yǎng)陰，同時(shí)兼活血；燥熱入血，需治以清熱涼血，滋陰解毒；瘀血阻絡(luò)，需治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，這也拓寬了臨床治療思路。 三組藥對(duì)祝老師從施今墨先生，下方前兩組為施老治療消渴中著名的藥對(duì)，即蒼術(shù)配玄參、黃芪配山藥。 蒼術(shù)、玄參 蒼術(shù)味辛苦而性溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，能升發(fā)胃中陽(yáng)氣，燥濕健脾，止吐瀉、逐痰水；玄參味甘苦咸、性微寒，歸脾、胃、腎經(jīng)，既能滋陰降火，又能清熱解毒。 祝老認(rèn)為，蒼術(shù)雖燥，但玄參之潤(rùn)可制其短而用其長(zhǎng)，二藥相配伍，在健脾的同時(shí)，又可滋腎陰。 黃芪、山藥 黃芪味甘、性溫，歸脾、肺經(jīng)，善健脾、補(bǔ)中、益氣，又能升陽(yáng)舉陷；山藥味甘、性平，歸肺、脾、腎經(jīng)，補(bǔ)脾陰之力顯著，如明代醫(yī)者周慎齋所言“凡補(bǔ)脾陰不足，嘈雜，山藥宜多用”，又能固腎益精。 祝老認(rèn)為，此二藥相配伍，既可益氣生津、健脾補(bǔ)腎，又能澀精止遺。 葛根、丹參 葛根味甘辛、性涼，歸肺、胃經(jīng)，能解肌退熱，生津止渴；丹參味苦、性微寒，歸心、肝經(jīng)，功善活血化瘀，瘀去才能生新。 此藥對(duì)為祝老所創(chuàng)制，多“瘀”者，其血液多為濃稠、黏滯狀態(tài)，從而導(dǎo)致血行不暢，而此二藥相配，能活血化瘀，通利血脈，使氣血通暢，又能生津止渴。 降糖方降糖基本方 蒼術(shù) 玄參 黃芪 山藥 麥冬 生地 熟地 黨參 五味子 茯苓 生龍骨 五倍子 祝老將增液湯、生脈散合玉鎖丹，再結(jié)合施老的兩組藥對(duì)，共制成“降糖基本方”，本方中增液湯、生脈散、玉鎖丹從肺、脾、腎而治。 增液湯之麥冬，味甘性寒，歸肺、胃經(jīng)，有滋陰潤(rùn)燥之功，偏于中上焦，玄參偏于中下焦，生地味甘苦而性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，三藥合用，養(yǎng)肺、胃、腎三臟之陰液，清三焦之燥熱； 生脈散之黨參，味甘性平，歸脾、肺經(jīng)，能健脾益肺，麥冬味甘苦、性微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，能滋養(yǎng)肺胃之陰，生津止渴，五味子味酸性溫，歸心、肺、腎經(jīng)，既能收斂固澀，又能益氣生津，三藥合用，健脾生津、固腎精而斂肺氣； 玉鎖丹為民間之方，其中龍骨味甘澀、性平，歸心、肝、腎經(jīng)，能固澀收斂，鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽(yáng)，茯苓味甘淡而性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，能健脾利濕，五倍子，味酸澀、性寒，歸肺、腎、大腸經(jīng)，能斂肺火而澀腸止瀉，三藥合用，降火安神，斂氣固精。 此方也是祝老最初擬定的，針對(duì)氣陰兩虛型糖尿病患者的降糖基本方。 經(jīng)常長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，祝老認(rèn)為，“降糖基本方”中藥味多，且不易加減，故將其化為“降糖對(duì)藥方”。 降糖對(duì)藥方 蒼術(shù) 15g 玄參 30g 生黃芪 30g 生地 30g 葛根 15g 丹參 30g 祝老結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，認(rèn)為“山藥”這一味，不利于血糖控制，便由甘寒之生地來(lái)取代，既能清熱生津，又能養(yǎng)血涼血，本方中蒼術(shù)、生黃芪能補(bǔ)中益氣而健脾升陽(yáng)，玄參、生地滋益腎陰，四藥合用，從先天與后天扶正固本，再新增葛根、丹參這一組對(duì)藥，更能生津止渴，使瘀血去，令新血生。 祝老強(qiáng)調(diào)“良醫(yī)組方，亦應(yīng)熟諳藥性，精通配伍，靈活化裁，則藥之必果”，辨證與辨病相結(jié)合的原則下，不拘泥于一方一法，根據(jù)病情變化需要加減化裁，合理配伍之后才能發(fā)揮更好的療效，消渴患者若兼心悸癥狀，可加菖蒲、遠(yuǎn)志或生龍骨、生牡蠣；若兼便溏癥狀，則可去生地，加熟地、白術(shù)；若消谷善饑者，則可加玉竹、熟地；若見(jiàn)夜尿頻者，則多用續(xù)斷、寄生、益智仁；若失眠則可加女貞子、酸棗仁，多夢(mèng)則可加白薇等等。 醫(yī)案舉隅醫(yī)案一 患者，女，33歲，1991年9月21日初診。 患者因多飲、多尿、體重減輕確診為胰島素依賴型糖尿病6年。曾因反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒而注射胰島素治療，但病情仍不穩(wěn)定。近查空腹血糖20.11mmol/L，尿糖+++至++++。 現(xiàn)“三多”癥狀明顯，視物模糊，乏力腿軟，大便干結(jié)，兩三日一解，月經(jīng)量少，色黑，10天方凈。每日用胰島素總量48U。舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。 中醫(yī)診斷：消渴。 中醫(yī)辨證：氣陰兩傷兼燥熱內(nèi)盛，瘀血阻絡(luò)。 治法：益氣養(yǎng)陰、清熱潤(rùn)燥、活血化瘀。 處方：降糖對(duì)藥方加味。 生黃芪 30g 大生地 30g 蒼術(shù) 15g 玄參 30g 葛根 15g 丹參 30g 川斷 15g 菟絲子 10g 枸杞子 10g 杭菊花 10g 谷精草 10g 黃芩 10g 黃連 5g 黃柏 10g 知母 10g 天花粉 20g 每日1劑，水煎服，服藥48劑。 復(fù)診：“三多”癥狀減輕，體力增加，空腹血糖為17.83mmol/L，月經(jīng)仍量少，改用降糖活血方加味治療。 處方： 當(dāng)歸 10g 川芎 10g 赤芍 15g 益母草 30g 廣木香 10g 生黃芪 30g 大生地 30g 蒼術(shù) 15g 玄參 30g 丹參 30g 葛根 15g 菊花 10g 谷精草 10g 草決明 30g 再服2月，“三多”癥狀消失，大便較暢，胰島素用量減至40U/d，空腹血糖9.72mmol/L。 以后治療過(guò)程中血糖基本波動(dòng)于11.11mmol/L左右，再未發(fā)生過(guò)酮癥酸中毒，病情穩(wěn)定。 按語(yǔ)：該女性患者表現(xiàn)為視物模糊、胸悶痛等，月經(jīng)量少，色黑等癥，中醫(yī)查體可見(jiàn)舌下靜脈瘀青、扭曲，首診辨為“氣陰兩傷、燥熱內(nèi)盛、瘀血阻絡(luò)”，蓋由陰傷失于濡潤(rùn)所以燥熱內(nèi)生，氣虛推動(dòng)無(wú)力所以血瘀內(nèi)生。故采用自擬“降糖對(duì)藥方”加減治療，以生黃芪補(bǔ)氣；枸杞子、生地、天花粉、川斷滋陰潤(rùn)燥治其本；黃芩、黃連、黃柏、知母、玄參清熱堅(jiān)陰治其標(biāo)，其中用“三黃”直折其熱。 祝諶予教授經(jīng)驗(yàn)用黃芩、黃連： （1）消胰腺慢性炎癥反應(yīng)； （2）止汗存津液； （3）短期用于糖尿病治療有助于改善胰島素受體敏感性，促進(jìn)頑固高血糖下降的作用。 佐用葛根、丹參活血化瘀；谷精草性味甘平，清肝明目，協(xié)助改善視物模糊。 復(fù)診后氣陰兩傷癥狀好轉(zhuǎn)，血糖有所下降，但仍控制不理想，“血瘀”癥候成為主要矛盾所在，故再診加強(qiáng)活血化瘀力度，選用“降糖活血方”聯(lián)合“降糖對(duì)藥方”治療，考慮該患者所患為胰島素依賴型糖尿病，可能存在自身免疫方面的問(wèn)題，加之患者“血瘀”癥候明顯，加用該方藥后確實(shí)取得了很好的療效。 醫(yī)案二 患者，男，52歲，1990年12月初診。 患者有糖尿病史10余年，平時(shí)注意控制飲食，多食多飲，小便頻數(shù)等癥狀不明顯。近半年來(lái)，出現(xiàn)腰酸腿軟，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，手足心熱，煩躁易怒，視物昏蒙，陽(yáng)萎早泄等癥。舌淡暗，脈沉細(xì)無(wú)力、遲，脈弱。 實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖10.27mmol/L，尿糖（++）。 西醫(yī)診斷：非胰島素依賴型糖尿病，現(xiàn)自服達(dá)美康80mg，每日1次。 中醫(yī)辨證：氣陰兩傷，陰陽(yáng)失調(diào)。 治法：溫陽(yáng)固腎，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)。 處方： 生黃芪 30g 生地 30g 丹參 30g 葛根 15g 玄參 30g 蒼術(shù) 15g 女貞子 15g 旱蓮草 15g 菟絲子 10g 枸杞子 10g 山萸肉 15g 杜仲 10g 仙茅 10g 金毛狗脊 10g 肉桂 10g 仙靈脾 10g 服上方28劑后，夜尿次數(shù)減少到每日1-2次，周身乏力、手足心熱、汗出等癥狀有所減輕，空腹血糖降至8.33mmol/L，尿糖（+）。 停用西藥，繼服中藥2個(gè)月，視物不清等癥好轉(zhuǎn)，腰腿偶有麻木不適，夜尿每日1次左右，空腹血糖5.51mmol/L，尿糖（±）。 遂將上方諸藥水泛為丸，每次服10g，每日2次。 繼服8個(gè)月后，患者已能從事輕體力勞動(dòng)，小便完全正常，空腹血糖一直保持在5.0-6.66mmol/L，尿糖（-）。 按語(yǔ)：方中用生黃芪配生地，意取黃芪補(bǔ)脾氣與生地益腎精之功相合，既可益氣又可滋腎。在劑量上，重用黃芪以補(bǔ)脾虛，使脾胃運(yùn)化之機(jī)得健，水谷精微得以轉(zhuǎn)輸臟腑四肢。蒼術(shù)配玄參，蒼術(shù)健脾，玄參滋腎，楊士瀛稱蒼術(shù)有“斂脾精不禁，治小便漏濁不止”之功，施今墨先生認(rèn)為用蒼術(shù)治糖尿病有“斂脾精”的作用。陰陽(yáng)俱虛型常表現(xiàn)為多飲多尿，甚至飲一溲一，面色黧黑，耳輪焦干，少氣懶言，腰腿酸軟，形寒肚冷，男性多伴陽(yáng)萎不舉，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。故治宜溫陽(yáng)滋腎固攝，陰陽(yáng)并重，在補(bǔ)陰基礎(chǔ)上佐以壯陽(yáng)。可在降糖基本方中加入桂枝、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、巴戟天、附子、肉桂等。本型患者常因病程遷延日久、陰損及陽(yáng)，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛，命門火衰。本證多由陰虛進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，應(yīng)屬重型糖尿病。 I 文章聲明 本文部分內(nèi)容參考于下方，未經(jīng)授權(quán)，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載；文中方藥僅供參考，請(qǐng)?jiān)趯I(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下辨證用藥，切勿擅自試藥！本文僅供學(xué)習(xí)用，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系。
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