該共識的制定采用了改良Delphi法。這種方法通過多輪投票和反饋的方式，逐步改進(jìn)和完善每個(gè)共識，直到達(dá)成高度一致的意見。該方法的優(yōu)勢在于使用結(jié)構(gòu)化的方式征求專家對某一主題的意見，從而評估意見的一致性并解決分歧。

來自亞洲的15名胸外科醫(yī)生根據(jù)不同的職責(zé)，分為指導(dǎo)委員會（Steering Committee）、工作組（Task Force）和專家組（Expert Pane）三個(gè)小組。指導(dǎo)委員會引領(lǐng)整個(gè)共識制定過程并提名工作組成員，工作組負(fù)責(zé)支持證據(jù)審查并在與委員會討論后起草共識，最終的投票則由專家組完成。在共識制定過程中，專家組使用了5 分李克特量表（5-point Likert scale）—1 分代表“非常不同意”，5 分代表 “非常同意”，對每個(gè)被起草的共識意見進(jìn)行匿名投票。在每輪投票中，成員們有機(jī)會對其不同意或者中立的共識意見發(fā)表意見，并可提供相應(yīng)的證據(jù)。在投票中，如果某一共識意見“同意”和“非常同意”或“不同意”和“非常不同意”的票數(shù)≥ 70%，則該意見達(dá)到共識?；谶@一方法，專家們圍繞肺段切除術(shù)患者適應(yīng)證、方法以及淋巴結(jié)評估3個(gè)主題進(jìn)行了有針對性的系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索。納入的共識意見進(jìn)行了3輪Delphi投票，最終達(dá)成了36 項(xiàng)共識。最初，委員會和工作組共起草了42 項(xiàng)共識意見，其中患者適應(yīng)證有10項(xiàng)，肺段切除方法有26 項(xiàng)，淋巴結(jié)評估有6 項(xiàng)。第一輪投票中，20項(xiàng)意見達(dá)成共識、7 項(xiàng)意見被排除，新增6項(xiàng)意見；有21項(xiàng)意見進(jìn)入第二輪投票，17 項(xiàng)意見達(dá)成共識，其中有5 項(xiàng)取代了第一輪達(dá)成的共識，另有2 項(xiàng)意見被排除以及新增2項(xiàng)意見；最后，4 項(xiàng)意見進(jìn)入第三輪投票，這4項(xiàng)意見全部達(dá)成共識。至此，經(jīng)過3輪投票，所有36 項(xiàng)共識已全部達(dá)成。

專家共識：

（1） 在決定IA期NSCLC患者是否適合進(jìn)行肺段切除時(shí)，需綜合考慮腫瘤直徑、CTR和最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）。

（2） 對于高齡、身體狀況較差或心肺儲備功能不佳的患者來說，可將妥協(xié)性肺段切除術(shù)作為選擇之一。

（3） 在選擇性患者中，肺段切除術(shù)可以獲得與肺葉切除術(shù)相當(dāng)?shù)男g(shù)后5年總生存率。

（4） 與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大的原因可能與腫瘤特征、手術(shù)邊緣和淋巴結(jié)清掃范圍有關(guān)；還需進(jìn)一步的證據(jù)來證實(shí)這一點(diǎn)。

（5） 與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)可更好地保護(hù)術(shù)后肺功能。

（6） 需要進(jìn)一步的證據(jù)來證實(shí)肺段切除術(shù)對患者其他結(jié)局的影響，例如運(yùn)動能力和生活質(zhì)量。

（7） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，純實(shí)性腫瘤直徑≤1 cm，可以考慮行肺段切除。

（8） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，純實(shí)性腫瘤直徑在1～2 cm之間，可能可以考慮行肺段切除。

（9） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，含有GGO特征、最大直徑≤2 cm的腫瘤，可以考慮行肺段切除。

（10） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，腫瘤以GGO為主、最大直徑在2～3 cm之間，可能可以考慮行肺段切除。

（11） 在為臨床Ⅰ期肺癌患者選擇亞肺葉切除術(shù)或肺葉切除術(shù)之前，共同決策非常重要。外科醫(yī)生應(yīng)與患者一起基于當(dāng)前的循證依據(jù)、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的偏好來進(jìn)行抉擇。

肺段切除的適應(yīng)證一直是胸外科探討的熱點(diǎn)。對于高齡、心肺功能儲備不佳等無法耐受肺葉切除術(shù)的Ⅰ期NSCLC患者，可以考慮妥協(xié)性肺段切除術(shù)，關(guān)于這一點(diǎn)，業(yè)界幾乎沒有爭議。而意向性肺段切除的指征則一直處于爭議狀態(tài)。直到近期，JCOG0802 研究結(jié)果出爐，為肺段切除提供了高質(zhì)量研究證據(jù)。JCOG0802 研究是迄今為止第一個(gè)顯示早期肺癌肺段切除術(shù)在總生存率上優(yōu)于肺葉切除術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)[4]。但是，該研究的結(jié)果中肺段切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率是肺葉切除術(shù)的近兩倍（0.5% vs. 5.4%），以及肺功能保留的優(yōu)勢并非預(yù)想的如此明顯。因此，共識指出，在決定是否對早期非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施肺段切除時(shí)，宜綜合考慮腫瘤位置、直徑、CTR 和SUVmax值等多個(gè)因素，同時(shí)結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者情況和偏好做出抉擇。尤其是對于純實(shí)性腫瘤，在選擇是否進(jìn)行肺段切除時(shí)應(yīng)更加慎重。

3.1    術(shù)前規(guī)劃

專家共識：

1) 術(shù)前規(guī)劃包括結(jié)節(jié)的識別和確定應(yīng)切除的肺段。

2) 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT圖像或三維建模來確定目標(biāo)肺段的支氣管和血管。

術(shù)前規(guī)劃是肺段切除極為關(guān)鍵的步驟。在術(shù)前，需要進(jìn)行一系列評估，以全面了解患者的整體情況、腫瘤的位置和性質(zhì)以及相應(yīng)肺段的支氣管和血管解剖情況等。這有助于更準(zhǔn)確地評估適合患者的肺段切除術(shù)類型。此外，規(guī)劃的過程也是對手術(shù)的提前模擬，尤其需要注意的是對靜脈的規(guī)劃，應(yīng)明確需切除的段內(nèi)靜脈和需保留的段間靜脈。肺段切除的術(shù)前規(guī)劃是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，但共識在這方面的內(nèi)容相對簡單，僅提供了概括性的指導(dǎo)，并未對具體方式或工具做詳細(xì)要求，術(shù)者可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，選擇普通二維胸部CT或三維建模等方法均可。但尤其需要注意的是在進(jìn)行基底段切除時(shí)，由于基底段血管和支氣管的位置較深、解剖結(jié)構(gòu)變異大，所以在術(shù)前階段更應(yīng)特別關(guān)注其血管、支氣管、結(jié)節(jié)及相鄰解剖結(jié)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的手術(shù)設(shè)計(jì)[8]。另外，在術(shù)前還應(yīng)明確切除的范圍，以確保足夠的手術(shù)切緣，否則腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高[9]。

3.2    肺段切除的技術(shù)

專家共識：

根據(jù)肺段所處的位置和葉間裂發(fā)育程度來確定肺段切除是經(jīng)肺門還是葉間裂進(jìn)行。對于更復(fù)雜的解剖性基底段切除術(shù)，可以通過經(jīng)下肺韌帶入路并使用干-支法來追蹤辨識相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)。

目前，肺段切除術(shù)的主要途徑包括肺門入路和葉間裂入路，根據(jù)腫瘤位置和葉間裂發(fā)育情況，可以在這兩種方法之間進(jìn)行選擇。然而，對于更為復(fù)雜的肺基底段切除術(shù)，可采用下肺韌帶入路，采用單向式的方法，逐層遞進(jìn)，從淺到深，利用干-支法，無需切開未發(fā)育的葉間裂或分割肺實(shí)質(zhì)，即可逐一追蹤和顯露解剖結(jié)構(gòu)[8]。由于外科醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣和操作手法存在差異，共識并未詳細(xì)地描述肺段切除的具體操作。

3.3    段間平面識別或術(shù)中確定目標(biāo)肺段的方法

專家共識：

識別段間平面和/或切除線的技術(shù)包括：（1）通氣差異：處理靶段支氣管及動脈在確定目標(biāo)支氣管后進(jìn)行差異通氣（通氣/萎陷）；（2）循環(huán)差異：在離斷或暫時(shí)夾閉供應(yīng)目標(biāo)肺段的動脈后進(jìn)行靜脈ICG注射；（3）支氣管染色：通過支氣管內(nèi)染料注射進(jìn)行差異染色；（4）肺表面段間恒定比例標(biāo)志點(diǎn)。

段間平面的精確識別和分離對于手術(shù)的重要性不言而喻：精確識別和分離段間平面以實(shí)現(xiàn)解剖性切除可以確保最佳的腫瘤學(xué)結(jié)果，并保留更多肺功能。術(shù)中識別肺段最常用的方法是差異通氣，外科醫(yī)生在術(shù)中可以通過觀察肺部的差異通氣情況來確定目標(biāo)肺段的邊界。此外，還有其他可以用于術(shù)中識別段間平面的方法，例如靜脈注射ICG、支氣管內(nèi)染色、肺表面恒定比例標(biāo)志等，但在哪種方法更為優(yōu)越方面，共識并未做明確推薦，外科醫(yī)師可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及具體設(shè)備情況進(jìn)行選擇。

3.4    肺段切除術(shù)種類

專家共識：

（1） 沒有肺段切除經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生在嘗試進(jìn)行復(fù)雜和/或聯(lián)合肺段切除術(shù)之前，應(yīng)先從簡單肺段切除術(shù)中積累經(jīng)驗(yàn)。

（2） 肺段切除術(shù)可分為兩類：簡單肺段切除術(shù)和復(fù)雜肺段切除術(shù)。

（3） 簡單肺段切除術(shù)僅有單一段間平面需要處理，如背段、左上葉固有段、舌段以及下葉整個(gè)基底段切除。

（4） 復(fù)雜肺段切除術(shù)需要處理兩個(gè)及以上段間平面，包括RS1、RS2、RS3、RS7、RS8、RS9、 RS10、LS1 2、LS3、LS8、LS9、LS10的單一肺段切除。

（5） 聯(lián)合肺段切除術(shù)是對兩個(gè)或更多肺段和/或亞肺段進(jìn)行切除（如S8 9、S9 10、RS2a 3b、 RS1a 2等）。

（6） 施行聯(lián)合肺段切除術(shù)的目的是為了確保足夠的切緣。

肺段切除術(shù)在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，共識認(rèn)為外科醫(yī)生應(yīng)從簡單肺段切除術(shù)開始學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)曲線因個(gè)人差異而異，但不可否認(rèn)的是，掌握簡單肺段切除術(shù)是進(jìn)行復(fù)雜或聯(lián)合肺段切除的必要階段。盡管已有文獻(xiàn)對肺段切除術(shù)進(jìn)行了定義，但迄今為止尚未建立起按解剖學(xué)或復(fù)雜程度對肺段切除術(shù)進(jìn)行分類的正式框架[10]。共識認(rèn)為，肺段切除術(shù)可根據(jù)形成段間平面的數(shù)量分為簡單肺段切除術(shù)、復(fù)雜肺段切除術(shù)或聯(lián)合肺段切除術(shù)，其中聯(lián)合肺段切除術(shù)的目的在于確保手術(shù)切緣的安全，以保證良好的預(yù)后。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步以及經(jīng)驗(yàn)的累積，目前肺段已深入到以亞段為單位的切除模式，以病灶為中心設(shè)計(jì)的切除范圍往往要求行兩個(gè)甚至多個(gè)亞段的聯(lián)合切除，這對外科技術(shù)水平提出了更高的要求。

3.5    分離段間平面的手術(shù)器材

專家共識：

（1） 選擇用吻合器或能量設(shè)備進(jìn)行段間平面裁剪時(shí)應(yīng)充分考慮以下因素：術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如漏氣和氣胸、肺不張）、術(shù)后肺功能、腫瘤的局部控制效果及預(yù)后。

（2） 與使用吻合器相比，僅用能量設(shè)備（如電凝、超聲刀）可能會導(dǎo)致更高的術(shù)后漏氣率。

（3） 復(fù)雜肺段切除可能需要比肺葉切除用到更多的腔鏡吻合器，因?yàn)閺?fù)雜的段間平面意味著更長的切割距離。

目前常用于分離段間平面的方法包括3 種：使用吻合器、電凝或其他能量設(shè)備，或者兩者結(jié)合使用。在選擇不同的方法時(shí)應(yīng)考慮患者的臨床特征、肺實(shí)質(zhì)的情況（如是否有肺氣腫或肺纖維化等）、腫瘤位置、肺段的類型和手術(shù)途徑（開放或微創(chuàng)）等因素。所有這些因素都直接關(guān)系著術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后肺功能損失的程度、肺癌的局部控制和預(yù)后[11]。

吻合器和能量設(shè)備各有其優(yōu)缺點(diǎn)。使用吻合器能減少術(shù)后漏氣、出血，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流時(shí)間等，但也存在成本較高、潛在不充分腫瘤切緣的風(fēng)險(xiǎn)增加以及肺功能損失更多等缺點(diǎn)。而能量設(shè)備，如電凝、超聲刀等，能夠?qū)崿F(xiàn)肺段的精確切除，從而獲得更安全的腫瘤切緣，并保留更多術(shù)后肺功能，但單獨(dú)使用時(shí)漏氣和出血的風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。因此，共識建議外科醫(yī)師根據(jù)自身手術(shù)習(xí)慣及技能掌握熟練度合理選擇，尤其是在處理復(fù)雜肺段的段間平面時(shí)，常需組合使用這三種方法。

3.6    肺血管的處理

專家共識：

在肺段切除術(shù)中處理肺血管時(shí)，先進(jìn)的能量設(shè)備（如超聲刀）和血管釘槍可能是傳統(tǒng)方法（如縫線結(jié)扎、血管夾）的適宜替代品。

肺段切除術(shù)中有多種處理血管的方法，傳統(tǒng)的縫線結(jié)扎和血管夾均是安全可靠的選擇。對于較大血管的結(jié)扎，切割吻合器是一個(gè)可考慮的選擇；當(dāng)血管口徑或解剖角度過小不利于使用釘槍時(shí)，超聲刀也被視為一種理想的血管結(jié)扎設(shè)備。有學(xué)者還探討了血管結(jié)扎順序?qū)SCLC患者生存的影響[13]，發(fā)現(xiàn)在術(shù)中首先結(jié)扎流出靜脈可以減少循環(huán)腫瘤細(xì)胞的播散，從而顯著提高患者5年總生存率。共識推薦術(shù)中應(yīng)遵循適當(dāng)?shù)难芙Y(jié)扎順序，并根據(jù)不同的血管和解剖位置選擇最佳的結(jié)扎方式。

3.7    預(yù)防和處理漏氣

專家共識：

1) 減少持續(xù)漏氣風(fēng)險(xiǎn)最重要的預(yù)防措施是找準(zhǔn)段間平面。

2) 術(shù)中試水膨肺是檢測肺段切除術(shù)后漏氣的關(guān)鍵步驟。

3) 持續(xù)漏氣是肺段切除最常見的并發(fā)癥之一，與術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。

4) 降低持續(xù)漏氣風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性措施包括：遵循段間平面的正確分界，使用密封劑和對切割線進(jìn)行縫合加固。

漏氣是肺部分切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間延長的最主要原因。共識認(rèn)為術(shù)中遵循正確的段間平面進(jìn)行分離是預(yù)防漏氣最重要的措施。

3.8    外科醫(yī)生考慮因素

專家共識：

微創(chuàng)復(fù)雜肺段切除術(shù)比微創(chuàng)肺葉切除術(shù)更具挑戰(zhàn)性。

復(fù)雜肺段切除術(shù)相較于肺葉切除術(shù)在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性，尤其在進(jìn)行基底段切除時(shí)，由于其解剖結(jié)構(gòu)的高度變異性，支氣管、肺血管和段間平面的辨認(rèn)和分離難度大[8]，因此要求外科醫(yī)生需要具備豐富的經(jīng)驗(yàn)。

專家共識：

（1） 在進(jìn)行肺段切除時(shí)應(yīng)評估或取樣肺葉內(nèi)淋巴結(jié)。

（2） 在進(jìn)行肺段切除時(shí)應(yīng)評估或取樣肺葉間淋巴結(jié)。

（3） 對于實(shí)性成分為主的腫瘤，應(yīng)在進(jìn)行肺段切除術(shù)時(shí)評估或取樣肺門淋巴結(jié)。

（4） 對于實(shí)性成分為主的腫瘤，應(yīng)在進(jìn)行肺段切除術(shù)時(shí)評估或取樣縱隔淋巴結(jié)。

（5） 有臨床經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)支持在肺葉切除術(shù)中使用能量設(shè)備（如超聲刀）進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；因此，在肺段切除術(shù)中使用這些設(shè)備進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的效果可能是類似的。

（6 ） 對于接受肺段切除的實(shí)性腫瘤I期NSCLC患者，淋巴結(jié)清掃的意義尚不明確。

在肺癌手術(shù)中，淋巴結(jié)的評估和切除范圍與腫瘤復(fù)發(fā)息息相關(guān)。肺段切除術(shù)中淋巴結(jié)評估和取樣充分性的作用存在爭議。腫瘤中實(shí)體成分的比例越大，腫瘤浸潤性生長的可能性就越大，進(jìn)而出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也就越大，患者遠(yuǎn)期預(yù)后也就越不理想。因此，專家組認(rèn)為，當(dāng)肺段切除的適應(yīng)證擴(kuò)展至以實(shí)性成分為主或純實(shí)性腫瘤時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視淋巴結(jié)的評估：應(yīng)常規(guī)評估或取樣肺葉間和葉內(nèi)淋巴結(jié)，對于以實(shí)性成分為主的腫瘤，還應(yīng)評估或取樣肺門或縱隔淋巴結(jié)。

該共識采用改良Delphi法，在肺段切除患者適應(yīng)證、方法、淋巴結(jié)評估3 個(gè)方面共達(dá)成了36 項(xiàng)專家共識，為早期肺癌患者中肺段切除術(shù)的應(yīng)用提供了關(guān)鍵指導(dǎo)原則。專家們并未在肺段切除具體手術(shù)技術(shù)上形成過多的具體意見，這也與外科醫(yī)師間存在手術(shù)習(xí)慣等差異相關(guān)。專家們還指出，與具體手術(shù)技術(shù)的差異相比，更重要的是還需更多研究證據(jù)去解決肺段切除術(shù)其他方面的問題，例如：局部復(fù)發(fā)率仍然較高、不同腫瘤類型的淋巴結(jié)評估以及肺段切除與楔形切除的比較等。此外，由于人種和疾病譜的差異，該共識只能代表亞太地區(qū)醫(yī)療體系的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不一定能推廣到其他地區(qū)，并且隨著肺段切除手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的不斷改進(jìn)和增加，這些經(jīng)驗(yàn)可能也會發(fā)生變化。

利益沖突：無。

作者貢獻(xiàn)：伍君浩和劉成武負(fù)責(zé)文章撰寫、修改，收集文獻(xiàn)數(shù)據(jù)；劉倫旭負(fù)責(zé)本文構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并對本文終版內(nèi)容審核、定稿。

參考文獻(xiàn)略。