作者：《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》專家委員會

來源：中華醫(yī)學信息導報

　　近年來，在我國主要城市中，肺癌的發(fā)病率已位列各種腫瘤發(fā)病率之首。非小細胞肺癌（NSCLC）約占肺癌總發(fā)病率的80%。迄今為止，手術(shù)治療仍是非晚期NSCLC的最佳治療方法。為了進一步提高肺癌診斷和治療的整體水平，在原國家衛(wèi)生部2011年第一版《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》（簡稱“《規(guī)范》”）的基礎(chǔ)上，2014年開始，我國肺癌領(lǐng)域多學科診療專家團隊對2011年版《規(guī)范》進行了修訂。新《規(guī)范》的修訂綜合考慮到我國國民經(jīng)濟發(fā)展狀況、現(xiàn)實醫(yī)療體制、醫(yī)療資源和醫(yī)療消費水平，需覆蓋到國內(nèi)二、三級醫(yī)院的肺癌相關(guān)科室。2015年新版《規(guī)范》的特點有二：（1）使國內(nèi)肺癌診療行為與當前國際水平接軌，并得到進一步規(guī)范和提高，從而改善肺癌患者預(yù)后，確保肺癌診療質(zhì)量和安全；（2）降低非規(guī)范診療帶來的過度診療損耗和醫(yī)療資源的浪費。新版《規(guī)范》中明確肺癌治療應(yīng)當遵循綜合治療與個體化治療相結(jié)合的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向，應(yīng)用多學科綜合治療的模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展、改善患者生活質(zhì)量。本文就2015年版《規(guī)范》中的外科部分進行解析。

肺癌外科治療趨于微創(chuàng)化　

　　新《規(guī)范》肺癌外科治療部分一開始就明確了解剖性肺切除術(shù)是肺癌的主要治療手段，是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除，應(yīng)力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進行精準的病理TNM分期，力爭進行分子病理分型，指導術(shù)后綜合治療。同時，強調(diào)治療前肺癌臨床分期的重要性，明確指出全面的治療計劃和必要的影像學檢查（臨床分期檢查，特別是精確的N分期）均應(yīng)當在手術(shù)治療前完成，以充分評估手術(shù)切除的可能性，并制定手術(shù)方案。

　　在新版規(guī)范中的外科部分，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）和其他微創(chuàng)技術(shù)臨床應(yīng)用范圍被擴大，被推薦為在沒有手術(shù)禁忌證的情況下早期肺癌外科手術(shù)的常規(guī)方式。從胸外科手術(shù)指導原則的演變來看，VATS經(jīng)歷了一個發(fā)展過程。2006年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南指出：在不違反腫瘤治療標準和胸部手術(shù)切除原則的情況下，VATS應(yīng)作為切除肺癌的可行手術(shù)選擇之一。2010年NCCN指南進一步拓展了手術(shù)指征：患者無解剖變異和手術(shù)禁忌證，在不違反腫瘤治療標準和胸部手術(shù)切除原則情況下，VATS可作為肺癌手術(shù)的一個合理、能接受的術(shù)式。2014年，第三版《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》指出：只要患者無解剖學變異和手術(shù)禁忌證，或只要不違反腫瘤治療標準和胸部手術(shù)切除原則，強烈推薦對早期NSCLC施行VATS或其他微創(chuàng)肺切除術(shù)。

　　當胸外科醫(yī)生把目光更多地放在“微創(chuàng)”理念之時，腫瘤放療科醫(yī)生同樣在為無法行手術(shù)治療的早期NSCLC是否可以接受“無血”的根治性放療進行著臨床研究。北美放療科醫(yī)生開展了一項RTOG0236前瞻性、多中心的研究，旨在測試立體定向放療（SBRT）對無法手術(shù)的早期NSCLC進行根治性放療的生存情況。結(jié)果顯示，3年腫瘤控制率為97.6%，3年腫瘤局部控制率為87.2%，3年的無病生存率為48.3%，3年的總生存（OS）率為55.8%。美國國立癌癥研究所的數(shù)據(jù)庫（SEER）（2001~2007年）一項回顧性研究總結(jié)了同期10923例，年齡≥66歲，ⅠA至ⅠB期的NSCLC患者，分別接受5種治療的對比：肺葉切除術(shù)（58.9%）、亞肺葉切除術(shù)（11.7%）、傳統(tǒng)放療（14.8%）、立體定向消融放療（SABR）（1.1%）和觀察組（12.6%）。該項研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)放療和支持治療的病死率很高，但SABR的病死率已逐漸降低，開始接近肺切除手術(shù)的病死率。在這項大型病例回顧性研究中，對于身體狀況適合外科手術(shù)的早期NSCLC老年患者，肺葉切除術(shù)仍是獲得遠期療效的最佳治療。這項探索性分析結(jié)果也提示，在一些無法手術(shù)的選擇性病例中，SABR不失為一種有效的治療手段，迫切需要進一步開展隨機性研究以觀察其遠期療效。

　　2014年歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）指南和2014年NCCN指南指出，不適宜或拒絕手術(shù)治療的Ⅰ期NSCLC患者，推薦施行局部根治性治療，如SABR或SBRT。新版《規(guī)范》中外科治療原則第10條提示，心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的Ⅰ期和Ⅱ期的NSCLC患者，可選擇根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。

肺癌切除范圍是否亦可“微創(chuàng)”？如何規(guī)范適應(yīng)證？　　

　　新《規(guī)范》第4條規(guī)定：如果患者身體狀況允許，可行解剖性肺切除術(shù)（包括肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則將亞肺葉切除——解剖性肺段切除列為首選，其次為楔形切除。第5條修訂為，參照NCCN和ESMO指南，解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的指征有4點：（1）患者肺功能低，或有行肺葉切除術(shù)的主要風險。（2）CT提示肺內(nèi)周圍型病變（指位于肺實質(zhì)外側(cè)1/3），且病變直徑≤2 cm，并具有以下一項特征：病理證實為腺癌；CT隨診1年以上高度可疑肺癌；CT提示磨玻璃樣影中實性成分≤50%。（3）建議能保證切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm，或切緣距離≥病變直徑，快速病理結(jié)果顯示為切緣陰性。（4）建議在有條件情況下，推薦在決定肺段切除術(shù)之前，應(yīng)對肺門和縱隔淋巴結(jié)進行系統(tǒng)采樣。

　　亞肺葉切除術(shù)是否會影響ⅠA期NSCLC的遠期預(yù)后？在Nakamura教授2005年的薈萃分析和Fan教授2012年薈萃分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，北京協(xié)和醫(yī)院胸外科李單青教授團隊對1994~2013年發(fā)表的有關(guān)ⅠA期肺癌亞肺葉切除與肺葉切除的對比研究進行了綜合分析。結(jié)論顯示：亞肺葉切除術(shù)（包括肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)）導致ⅠA期NSCLC的OS減少；肺葉切除術(shù)仍是ⅠA期NSCLC的最好選擇。來自2014年ESMO最新報道，目前有日本和美國的3項臨床隨機對照研究正在比較亞肺葉切除與肺葉切除治療T1N0M0期肺癌患者對遠期預(yù)后的影響。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院支修益教授牽頭負責的一項早期肺癌切除范圍的臨床多中心研究，也是對比亞肺葉切除與肺葉切除治療T1aN0M0期肺癌，共有12個中心參與這項研究。我們期待著最新結(jié)果。

進一步強調(diào)了對N1和N2組淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃或采樣的重要性　　

　　新《規(guī)范》第6條提示，完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當常規(guī)進行系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除，并標明位置送病理學檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行清掃或采樣，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。同時建議，右胸清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7~9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5~9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。

　　2014年來自法國巴黎笛卡爾大學MarcRique的一項納入1779例肺癌手術(shù)病例的最新回顧性研究，基于腫瘤部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理特征進行了分析。結(jié)果顯示，NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征與病灶位置無關(guān)。pN2出現(xiàn)率在各葉以及單站多站病例中均相似；跳躍轉(zhuǎn)移和單站多站轉(zhuǎn)移時的OS存在差異，但在各肺葉間沒有差異；肺癌外科手術(shù)中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃仍是唯一選擇。

　　2014年9月ESMO大會上，針對NSCLC手術(shù)檢出淋巴結(jié)數(shù)量對分期和生存影響，何建行教授領(lǐng)銜的一項多中心的隊列研究，總結(jié)了我國8個中心收集的5729例NSCLC患者和研究者所在中心的636例患者的手術(shù)淋巴結(jié)清掃情況，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)檢出越多，患者預(yù)后越好，并更利于進行準確分期和提高患者生存率。結(jié)果顯示，檢出淋巴結(jié)總數(shù)與5年OS率呈顯著正相關(guān)（R2=0.538，P=0.016）。生存分析顯示：檢出≥14個淋巴結(jié)的患者，中位生存期明顯延長（100個月與73個月，P＜0.001）。通過多因素分析校正組織學類型、T分期、N分期等預(yù)后因素，確認了檢出≥14個淋巴結(jié)的患者全因死亡風險下降了27%（HR=0.73，95%CI 0.66~0.81，P＜0.001）。來自于研究者所在中心的隊列進一步確認了至少清掃14個淋巴結(jié)的患者，會具有較好的無病生存期（P=0.003）。

肺癌手術(shù)的“LUNG”原則是規(guī)范腫瘤外科行為的基石　　

　　是否要遵循“依次結(jié)扎切斷肺靜脈→肺動脈→支氣管”的肺癌手術(shù)腫瘤外科概念，以最大限度減少醫(yī)源性癌細胞播散？若手術(shù)不先阻斷肺靜脈，可能會導致怎樣的風險？術(shù)中肺靜脈血中循環(huán)腫瘤細胞是否可以致瘤？

　　新《規(guī)范》第7條提示，通常情況下，術(shù)中應(yīng)依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管，或依據(jù)術(shù)中實際情況決定處理順序。研究顯示，對于適合手術(shù)的早期NSCLC患者，在離體肺癌所在肺葉的肺靜脈血中發(fā)現(xiàn)循環(huán)腫瘤細胞和循環(huán)腫瘤微栓。由此我們認為，應(yīng)遵循肺癌外科治療的“LUNG”原則之一，即：遵循依次結(jié)扎切斷肺靜脈、肺動脈及支氣管的肺癌手術(shù)順序，最大限度減少醫(yī)源性癌細胞播散；認真仔細地操作，減少術(shù)中出血。

　　新版《規(guī)范》外科部分保留了支氣管袖式成型術(shù)中快速病理檢查的要求。對于肺癌完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移及心肺功能等機體狀況允許的情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。針對心肺功能等機體狀況，經(jīng)評估無法接受手術(shù)的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者，可選擇根治性放射治療、射頻消融治療以及藥物治療等。在手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證方面沒有做進一步的改動。