病例是如何分入DRG組的呢？

簡介介簡 2023-08-13 發(fā)布于山東

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前一篇大體介紹了DRG是什么、靠什么以及分組的關(guān)鍵要素，今天來聊一聊病例具體的入組問題。入組問題，看起來簡單，但實(shí)際操作過程中會遇到各種各樣的問題。

DRG基本的入組邏輯

對于初學(xué)DRG的人而言，總是覺得DRG高深莫測，對各個(gè)病例會分入哪個(gè)組、為什么會分入這個(gè)組理解不透。實(shí)際上，DRG從來都沒有所謂的“黑匣子”，入組的邏輯是非常清晰明了的。國家醫(yī)保局于2021年5月下發(fā)了《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組方案（1.0修訂版）（基于醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作分類與代碼2.0）》，這就是我們分組邏輯的基本依據(jù)，這也是一個(gè)全面公開的文件。

眾所周知，DRG靠兩條腿走路：一條叫醫(yī)保結(jié)算清單，一條叫信息系統(tǒng)。醫(yī)保結(jié)算清單上，就包含了分組所需的各種信息；信息系統(tǒng)就是識別結(jié)算清單上的信息，依據(jù)有明確規(guī)范的5個(gè)表（主診表、ADRG列表、MCC表、CC表、排除列表，其中主診表和ADRG列表實(shí)際合一），從而將病例分入相應(yīng)的組。具體的入組邏輯而言：第一步是依據(jù)病例的主要診斷，信息系統(tǒng)將采集到的主要診斷在分組器里面的主診表里進(jìn)行尋找，將相應(yīng)的診斷分入相應(yīng)的MDC;第二步是依據(jù)主要手術(shù)操作和主要診斷，信息系統(tǒng)將其與分組器規(guī)定的ADRG順序進(jìn)行查找，分入相應(yīng)的ADRG組;第三步則是采集其他診斷，掃描MCC和CC表，沒有其他診斷則直接入尾數(shù)為5的相應(yīng)組，有一個(gè)MCC且沒有在排除列表中則分入尾號為1的嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥組，沒有MCC但有CC且沒有在排除列表中則分入尾號為3的一般合并癥并發(fā)癥組。排除列表與MCC和CC表是配套使用的，次要診斷在MCC或者CC表中但屬于排除列表內(nèi)容的則排除出去，不能算作合并癥并發(fā)癥等。如果分組本身就沒有細(xì)分，尾號為9，則無所謂次要診斷，直接入組。另外，有的地方還有按照年齡分組等其他的個(gè)別分組方式，則按照明確的采集信息分入相應(yīng)組內(nèi)。

病例入組優(yōu)先級

瀏覽國家版細(xì)分組方案，會發(fā)現(xiàn)病例入組是具有優(yōu)先級順序的，同一個(gè)診斷的不同治療方式分入的組不同，同一個(gè)疾病的不同背景分入的組也可能不同，同一個(gè)治療對不同年齡的分組也可能不同。具體的優(yōu)先級可以概括如下：優(yōu)先級最高的是一個(gè)先期分組，器官移植、呼吸機(jī)使用超過96小時(shí)或ECMO的病例依據(jù)情形分入MDCA（先期分組疾病及相關(guān)操作）；其次的是3個(gè)特殊分組，年齡小于29天的病例分入MDCP（新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾?。?；主要診斷或其他診斷為HIV的病例分入MDCY（HIV感染疾病及相關(guān)操作）；發(fā)生二處及以上嚴(yán)重創(chuàng)傷的病例分入MDCZ（多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷），這個(gè)三個(gè)優(yōu)先級是遞減的，即即使診斷為HIV的患者、但年齡小于29天也是分入MDCP；再其次就是一般分組，每一個(gè)MDC里面按照外科手術(shù)操作ADRG、非手術(shù)操作ADRG、內(nèi)科診斷ADRG先后排序的，也是按照這樣的優(yōu)先級入組的，這里面相互不會交叉。

入組邏輯要細(xì)看

國家醫(yī)保局DRG分組方案有一處值得注意的細(xì)節(jié)，即要認(rèn)識“同時(shí)包含……，和……，或……”等關(guān)鍵詞。在分組相關(guān)列表里面，有入組條件是同時(shí)包含兩個(gè)手術(shù)的，如“AC1 胰/腎聯(lián)合移植：同時(shí)包含以下手術(shù)：52.8000 胰腺移植52.8200 胰腺同種移植52.8300 胰腺異種移植和55.6100 腎自體移植術(shù)55.6901 腎異體移植術(shù)”這一分組邏輯的意思是前面三個(gè)胰移植手術(shù)有一個(gè)、同時(shí)后面的腎移植手術(shù)至少有一個(gè)，才能分入改組；跟這個(gè)相類似的還有FB1 瓣膜手術(shù)伴冠脈手術(shù)、FE1 主動脈手術(shù)伴介入操作、FF2 外周血管手術(shù)伴介入操作。另外還有一個(gè)比較特殊的病組，IB1 復(fù)雜脊柱疾患或3節(jié)段及以上脊柱融合手術(shù)或翻修手術(shù)，“包含以下主要診斷……同時(shí)包含以下手術(shù)……，和……”這里的邏輯是兩類均可入這個(gè)組：一類是“和”后面的主要手術(shù)滿足條件即可；另一類是必須主要診斷和主要手術(shù)同時(shí)滿足面前的內(nèi)容，才能分進(jìn)這一組。因此，看相應(yīng)分組邏輯的表述時(shí)，一定要看清楚“和”“或”等以及這些關(guān)鍵詞的位置。

入不了組怎么辦

盡管國家版DRG經(jīng)過了嚴(yán)密的專家論證等程序，但是畢竟醫(yī)學(xué)的事情太多復(fù)雜，確實(shí)可能存在分組邏輯沒有包含到、確實(shí)存在入不了組的情況。對此，各地醫(yī)保部門都在積極向國家DRG技術(shù)指導(dǎo)組反映，技術(shù)指導(dǎo)組也正在緊鑼密鼓持續(xù)推動DRG分組版本更新，許多問題相信會在2.0版本中得到解決。對于已經(jīng)實(shí)際付費(fèi)的地區(qū)而言，各地都把確實(shí)入不了組的病例作為特病單議的一個(gè)重要內(nèi)容，按項(xiàng)目予以支付。因此，碰到確實(shí)入不了組的問題，完全可以進(jìn)行特病單議申報(bào)。但是，切不可因?yàn)榭吹綗o法入組而修改原本正常的病歷和結(jié)算清單，更不能看到入的組權(quán)重不如相應(yīng)治療的其他組。比如，HIV患者個(gè)別手術(shù)的入組權(quán)重可能低于相應(yīng)手術(shù)的其他組，這決不能把HIV因素去掉，如果憑空修改結(jié)算清單入更高權(quán)重組就有高套嫌疑。因?yàn)榛镜倪壿嬀蛻?yīng)該是歷史病例在哪一組參與的分組測算和權(quán)重計(jì)算，現(xiàn)實(shí)病例就應(yīng)該分入到那一組去。分組、編碼的問題確實(shí)非常復(fù)雜，關(guān)鍵還是要寫好你所做、編好你所寫，忠于臨床編寫病案、忠于病案編寫清單，特殊的情況特殊申報(bào)、特殊反映，總體上一定會得到應(yīng)有的價(jià)值回報(bào)。

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