|
2020年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局首次發(fā)布了《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）》，2021年6月又對(duì)細(xì)分組方案（1.0版）進(jìn)行了優(yōu)化修訂，針對(duì)各級(jí)醫(yī)院運(yùn)行的實(shí)際情況，這次公布了兩個(gè)版本的細(xì)分組方案供試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保參考使用，分別為“CHS-DRG細(xì)分組方案（1.0版）修訂版”和“CHS-DRG細(xì)分組方案（1.1版）”這個(gè)三個(gè)分組方案之間具體的差異今后有機(jī)會(huì)也會(huì)給大家講。  根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的相關(guān)文件要求，各地要使用統(tǒng)一的CHS-DRG分組體系，根據(jù)地區(qū)差異仍可進(jìn)行本地化細(xì)分，也就是說各地醫(yī)保局也有一定靈活度。 言歸正傳，本篇文章想給大家講解的是整個(gè)CHS-DRG分組過程。 分組第一步： 在上傳的一份費(fèi)用清單后，分組器會(huì)按照主要診斷的ICD-10（ICD-10醫(yī)保版編碼）所屬的解剖和生理系統(tǒng)特征將病例分為主要診斷大類（MDC）。 分組第二步： 在第一步診斷大類分組的基礎(chǔ)上依據(jù)患者的入院后主要的治療方式，按照“手術(shù)”、“非手術(shù)” 和“操作（包括治療性和診斷性操作）”三類再次進(jìn)行分類進(jìn)各個(gè)核心組（ADRG）。 分組第三步： 考慮到患者的個(gè)體差異，有無并發(fā)癥，離院方式等再次進(jìn)行分組，這個(gè)是最終的分組結(jié)果，也將按照這個(gè)結(jié)果進(jìn)行醫(yī)保撥付。 以上就是整個(gè)分組的大致思路，接下來給大家介紹的是費(fèi)用清單上的信息是如何影響分組結(jié)果的，整個(gè)介紹也是按照上面講的三個(gè)步驟分為三個(gè)層級(jí)，每個(gè)層級(jí)所依據(jù)的費(fèi)用清單上的內(nèi)容也是不一樣的，下面給大家具體來講講： 第一層級(jí)：分組進(jìn)入各MDC組 分組依據(jù)：主要診斷的ICD-10（醫(yī)保版）編碼 以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，這時(shí)主要根據(jù)“主要診斷編碼”決定進(jìn)入哪個(gè)MDC中。一共分為26個(gè)MDC組。
上圖中就是所有的26個(gè)MDC組，大家可能也注意到了第一個(gè)MDC組名稱是先期分組（Pre-MDC）的疾病及相關(guān)操作，之前說的MDC組是按照解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征進(jìn)行區(qū)別的，這個(gè)先期分組則是將消耗大量醫(yī)療資源的病例單獨(dú)成組，以減少對(duì)整體分組效能的影響。在根據(jù)主要診斷編碼確定MDC大類時(shí)，會(huì)先進(jìn)行先期分組，說白了就是提前批次，比如存在了多系統(tǒng)的傳染性病，嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷，有創(chuàng)呼吸機(jī)長(zhǎng)期使用等資源消耗巨大的醫(yī)療技術(shù)等，這些先期分組將直接進(jìn)入細(xì)分組。 CHS-DRG先期分組目錄：
第二層級(jí)：細(xì)分進(jìn)入ADRG組 分組依據(jù)：手術(shù)及操作編碼 經(jīng)過第一個(gè)層級(jí)的分組，26個(gè)MDC的病例再根據(jù)治療方式分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”、“操作”三類，這個(gè)層級(jí)主要是讀取的是主要操作的ICD-9-CM-3（醫(yī)保版）編碼，按照主要診斷和主要操作符合情況作為分組的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入各個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）。 內(nèi)科疾病沒有手術(shù)，僅依據(jù)主要診斷就可以納入到對(duì)應(yīng)的ADRG組中，外科類ADRG的分組又有幾個(gè)分組方法： 第一，依據(jù)主要診斷、手術(shù)操作編碼進(jìn)入ADRG，這個(gè)也是絕大多數(shù)外科病例入組的方式。 第二，僅根據(jù)手術(shù)操作編碼就可進(jìn)入ADRG， 第三，需要同時(shí)滿足兩個(gè)手術(shù)均存在，才能進(jìn)入相應(yīng)的ADRG組 第三層級(jí)：考慮個(gè)體差異，最終分組 分組依據(jù)：個(gè)體特征，合并癥和并發(fā)癥嚴(yán)重等級(jí)（MCC/CC列表），患者年齡、性別、住院日、出生體重、離院方式等因素。 綜合考慮病例的其他個(gè)體差異，將相近的診斷相關(guān)分組細(xì)分為診斷相關(guān)組，即細(xì)分DRG。 至此細(xì)分全過程就結(jié)束了。本篇文章的目的是給各位講講CHS-DRG是如何分組，每個(gè)步驟的分組參考依據(jù)是怎樣的，大家也都清楚醫(yī)保清單和病案首頁(yè)是兩個(gè)不同的東西，病案首頁(yè)是根，醫(yī)保清單來源于病案首頁(yè)，所以一切的基礎(chǔ)就是要填好病案首頁(yè)，讓生成醫(yī)保清單，抓取信息的時(shí)候不會(huì)出現(xiàn)信息漏填、漏報(bào)。 DRG分組層級(jí)圖
圖片內(nèi)容來自金豆數(shù)據(jù) Tips:補(bǔ)充知識(shí) 文首提到了各地醫(yī)保局可以根據(jù)地區(qū)差異進(jìn)行本地化細(xì)分，這是因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際狀況不盡相同，其細(xì)分組的制定必然需要根據(jù)病例實(shí)際情況進(jìn)行本地化改造、完善和擴(kuò)充。 問題一：各地醫(yī)保局怎樣提高區(qū)域細(xì)分組的能力？如何判斷區(qū)域細(xì)分組是否科學(xué)合理？ 答：我們通常用組內(nèi)變異這個(gè)指標(biāo)來衡量。一般將住院費(fèi)用或住院時(shí)間作為衡量資源消耗的指標(biāo)，若住院費(fèi)用、住院時(shí)間的變異系數(shù)（CV值）小于1，組內(nèi)資源消耗的一致性高，疾病組可作為一個(gè)DRG。否則要按照影響因素再進(jìn)行細(xì)分，直到組內(nèi)的變異系數(shù)小于1為止。 從以上細(xì)分組的過程中，我們將影響因素想象為決策樹，有些DRG組對(duì)定量因素較為敏感，可依據(jù)該定量因素進(jìn)行細(xì)分，有些DRG組對(duì)定量因素不敏感，需要依據(jù)合并癥和并發(fā)癥進(jìn)行細(xì)分。 問題二：如何定義合并癥、并發(fā)癥對(duì)疾病資源消耗的貢獻(xiàn)程度呢？ 答：建立MCC/CC列表就顯得尤為重要CC 表的建立有兩種模式，直接以次要診斷是否在列表中確定 MCC/CC 的列表模式（美國(guó)模式）和以病人臨床復(fù)雜水平（PCCLs）確定 MCC/CC 的權(quán)重模式（澳大利亞模式），前者較為簡(jiǎn)便易行，而后者相對(duì)較為復(fù)雜。由于MCC/CC的列表模式在我國(guó)DRG改革初期便于維護(hù)、調(diào)整和優(yōu)化，因而大多選用MCC/CC 的列表模式。什么是CC列表？它是將每個(gè)診斷編碼賦予CC等級(jí)值，一般有“MCC”，“CC”，“noCC”即“嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥”，“一般合并癥或并發(fā)癥”，“無/非合并癥或并發(fā)癥”。例如A02.100--沙門菌膿毒癥：MCC---嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥；O71.601--產(chǎn)傷性恥骨聯(lián)合分離：CC--一般合并癥或并發(fā)癥；K08.204--牙槽突萎縮：noCC--非合并癥或并發(fā)癥。建立好MCC和CC列表后，我們還要去建立排除列表，用于提高分組的準(zhǔn)確性。通俗來說，排除列表即是互斥列表，需要從臨床專業(yè)出發(fā)，對(duì)于特定的診斷，將不能與其同時(shí)發(fā)生的診斷列為其排除列表。通過以上影響因素不斷細(xì)分后，我們就得出了地區(qū)的細(xì)分組。為了反推細(xì)分組的合理性，我們要通過臨床專家論證、數(shù)據(jù)測(cè)算等方法對(duì)分組效能進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步調(diào)整地區(qū)細(xì)分組。 文章部分內(nèi)容及補(bǔ)充知識(shí)引用金豆數(shù)據(jù)。 |
|
|
