反射性暈厥診斷與處理

1.反射性（神經(jīng)介導）暈厥范圍

1.血管迷走性暈厥

• 直立性VVS：站立，不太常見的姿勢
• 情緒性：恐懼，疼痛（軀體或內臟）、儀器檢查、血液恐懼

2.情景性暈厥

• 排尿性
• 胃腸刺激（吞咽，排便）
• 咳嗽、噴嚏
• 運動后
• 其他（例如大笑，銅管樂器演奏）

3.頸動脈竇綜合征

4.不典型

沒有前驅和／或沒有明顯觸發(fā)和／或典型表現(xiàn)

2.反射性暈厥的機制

Bezold-Jarisch reflex

回心血量減少，交感神經(jīng)興奮過度導致迷走神經(jīng)過度興奮

暈厥前：交感神經(jīng)興奮→心悸、氣短、胸痛

暈厥時：迷走神經(jīng)興奮→心動過緩

1.壓力感受器反射敏感性下降

硝酸甘油負荷激發(fā)傾斜試驗時，壓力感受器敏感性及壓力反應指數(shù)在暈厥發(fā)生前明顯降低

2.心臟自主神經(jīng)調節(jié)異常

心臟自主神經(jīng)調節(jié)在傾斜試驗陽性和陰性患者中有明顯差別

3.外周循環(huán)阻力下降

硝酸甘油負荷激發(fā)傾斜試驗時，外周血管阻力下降，而非心輸出量或者心率的變化，導致了暈厥

3.反射性暈厥的預后

社區(qū)患者

4.提示為反射性暈厥的診斷

• 復發(fā)性暈厥，特別是在40歲之前
• 令人不愉快的景象、聲音、氣味或疼痛
• 長時間站立
• 用餐期間
• 在擁擠和／或炎熱的地方
• 暈厥前的自主神經(jīng)激活：蒼白、出汗和／或惡心／嘔吐
• 轉頭或頸動脈竇按壓（如腫瘤，剃須，緊身衣領）
• 無心臟病

如果暈厥由疼痛、恐懼或站立引起，并有典型的前驅癥狀（蒼白、出汗和/或惡心），很可能是VVS

如果有特定觸發(fā)因素（排尿、吞咽、排便、咳嗽、噴嚏、大笑，銅管樂器演奏）后立即發(fā)生暈厥，則極有可能為情境性暈厥

當站立時發(fā)生暈厥并伴有顯著的體位性低血壓時，確認由體位性低血壓引起的暈厥。

5.反射性暈厥的易感因素

• 血容量減少（失血、脫水、腹瀉／嘔吐、出汗）
• 高溫
• 密閉空間
• 人多擁擠
• 情緒激動
• 疼痛
• 經(jīng)期
• 過度換氣
• 缺氧
• 發(fā)熱
• 快速減肥
• 飲酒
• 食物不足，饑餓，神經(jīng)性厭食癥
• 睡眠不足，疲倦
• 長時間臥床
• 劇烈運動后
• 藥物：如β受體阻滯劑、血管擴張劑和利尿劑

6.反射性暈厥的治療

1.教育和改變生活方式

• 1年或2年內復發(fā)性暈厥發(fā)作的患者中，50％在接下來的1年或2年內沒有暈厥復發(fā)，并且在復發(fā)患者中，暈厥次數(shù)減少＞70％
• 知悉和可能避免觸發(fā)因素和情況（例如脫水和／或熱、擁擠環(huán)境）
• 識別前驅癥狀，以便坐下或躺下，立即使用反壓動作
• 避免觸發(fā)因素，如咳嗽暈厥患者應避免劇烈，坐位排尿等
• 通常建議多喝水

怎么和病人說

1.感覺要暈倒，最好躺下。如果沒時間，做反壓動作。若感覺眼前發(fā)黑，已經(jīng)看不見，離暈厥只有幾秒鐘

2.反壓動作：讓肌肉收縮。交叉雙腿并繃勁，也可握緊拳頭，讓胳膊使勁

3.每天喝2升水，可以喝鹽水。判斷液量是否足夠，檢查尿液顏色：深黃色的話，說明水不夠，應盡量保持尿的顏色非常淺。

4.告知周圍的人在發(fā)作期間該做什么：典型發(fā)作時，一般不需要打電話給醫(yī)生或救護車。如果受傷則另當別論。

2.反壓動作

• 有證據(jù)表明，反壓動作可有效減少＜60歲患者、前驅癥狀后有足夠時間做出反應患者的暈厥復發(fā)。
• 三項臨床研究和一項前瞻性多中心隨機試驗評估了腿部或手臂的物理反壓力操作的有效性，表明在大多數(shù)情況下避免或延遲意識喪失。

3.傾斜訓練

4.藥物調整：加藥？減藥？

5.心臟起搏

7.其他

1.低血壓表型

• 傾斜試驗陽性患者的收縮壓和舒張壓值低于陰性患者
• 靜脈回流減少，每搏輸出量降低，使心率增加，血管阻力代償性增加
• 在具有低血壓易感性的個體中，心血管穩(wěn)態(tài)和器官灌注的維持，以代償機制的慢性激活為代價
• 在應激條件下更容易發(fā)生低血壓和暈厥，如長時間直立，適應機制的代償能力下降

2.低血壓表型的暈厥

• 低血壓伴暈厥
• 藥物相關低血壓
• 動態(tài)血壓監(jiān)測期間出現(xiàn)不適當?shù)脱獕?/span>
• 傾斜試驗誘發(fā)的低血壓癥狀

3.體質性低血壓

• 男性/女性收縮壓＜110/100mmHg，與舒張壓無關

• 其患病率1～4％，主要見于女性
• 有證據(jù)表明可能與包括暈厥在內的反復直立癥狀有關，影響生活質量。
• 推測自主心血管調節(jié)改變：壓力反射敏感性和交感神經(jīng)血管張力改變
• 心輸出量減少和腎素和醛固酮水平升高，表明存在低血容量
• 至少1小時收縮壓值低于90mmHg的陽性預測值為78％，識別反射性暈厥患者的特異性為87％；如果在同一天檢測到兩次發(fā)作，其特異性會提高到97％

4.關于低血壓和暈厥

• Stop-VD研究：不設置140mmHg的靶目標，減少了63％的暈厥復發(fā)
• DANTE研究：對患有輕度認知障礙且BP為149/82 mmHg的老年人減少降壓藥物，降低了45％體位性低血壓
• 低血壓敏感性的老年人SBP目標為140mmHg
• 考慮到暈厥和跌倒的極高風險，嚴重虛弱和/或殘疾者可以接受160mmHg的SBP值
• 在年輕人中，當收縮壓＜120mmHg時，低血壓風險增加；對于重度/復發(fā)性暈厥患者，似乎適合采用較低強度的血壓控制，SBP建議130-140mmHg。

5.傾斜試驗陽性不能確定反射性暈厥

• 心律失常暈厥患者：陽性率45％～47％
• 不明原因暈厥：陽性率30％～36％
• 不典型反射性暈厥：陽性率為51％～56％
• 傾斜試驗不能明確病因診斷，但有提示作用
• 心臟抑制性暈厥對安裝起搏器有提示意義

小 結

1.患者教育，再怎么說也不過分！多數(shù)反射性暈厥危害不大，發(fā)作會逐漸減少

2.如何識別和中止暈厥發(fā)作

3.回到臨床！不要只能根據(jù)傾斜試驗做診斷

4.低血壓性暈厥值得關注，部分患者需要24小時動態(tài)血壓

5.暈厥患者可能存在一定的精神心理問題

6.任何治療都不能完全預防暈厥復發(fā)，話不要說的太絕對！