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來(lái)源： 中華心血管病雜志 本文來(lái)源：中華心血管病雜志, 2019,47(2) : 96-107. 針對(duì)暈厥的診斷與治療，自2014年《暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》發(fā)布之后，國(guó)際上先后發(fā)表了2015年美國(guó)心律學(xué)會(huì)的《關(guān)于體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征及不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速和血管迷走性暈厥專家共識(shí)》、2016年《暈厥的急診處理國(guó)際專家共識(shí)》、2017年《美國(guó)暈厥診斷與處理指南》和《2018年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）暈厥的診斷與處理指南》。為進(jìn)一步提高國(guó)內(nèi)相關(guān)科室醫(yī)生，特別是基層醫(yī)生對(duì)暈厥的認(rèn)識(shí)、診斷與治療水平，由中華心血管病雜志編輯委員會(huì)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)等組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⒄丈鲜鑫募?，并綜合近4年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)2014年《暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》進(jìn)行更新，旨在制定一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件，幫助臨床醫(yī)生確立暈厥診斷，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?br>一、分類與病理生理 （一）定義 暈厥是指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（transient loss of consciousness, TLOC），特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性并能夠完全恢復(fù)。發(fā)作時(shí)因肌張力降低、不能維持正常體位而跌倒。暈厥發(fā)作前可有先兆癥狀，如黑矇、乏力、出汗等。 暈厥的人群患病率很高，美國(guó)猶他州流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)每年因暈厥就診的居民為9.5‰，其中1/10的患者收住院診治，而大多數(shù)患者可能未就診，總體估計(jì)，普通人群中約有一半人一生中發(fā)生過(guò)1次暈厥。2012年Ruwald等報(bào)道的丹麥老年人暈厥的年發(fā)病率為7%，總患病率為23%，2年復(fù)發(fā)率為30%。我國(guó)缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)研究，暈厥的確切發(fā)病率不清楚。 （二）分類與病理生理 本共識(shí)采用ESC的分類方法，依據(jù)病理生理特征將暈厥分為：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）暈厥和心原性暈厥。心原性暈厥又分為心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管病性暈厥。 1．神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥： 是由交感或迷走神經(jīng)反射異常引起周圍血管擴(kuò)張和/或心動(dòng)過(guò)緩造成的暈厥。依據(jù)傳出路徑分為交感性或迷走性反射性暈厥。當(dāng)反射性暈厥以直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致低血壓為主要機(jī)制時(shí)，為血管抑制型；當(dāng)以心動(dòng)過(guò)緩或心臟收縮能力減弱為主要機(jī)制時(shí)，為心臟抑制型；這兩種機(jī)制均存在時(shí)為混合型。 年輕人的血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）常為典型、單純性的VVS。老年人出現(xiàn)的反射性暈厥常伴有心血管或神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為直立位或餐后低血壓，這種反射性暈厥是病理性的，主要與藥物相關(guān)的自主神經(jīng)系統(tǒng)代償反射受損和原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭相關(guān)。VVS是最常見(jiàn)的暈厥類型。 2．OH及直立不耐受綜合征： 當(dāng)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血管張力、心率和心臟收縮力的調(diào)節(jié)功能存在缺陷時(shí),在直立位，血液過(guò)多存留于內(nèi)臟和下肢血管,造成回心血量減少、心輸出量下降、血壓明顯降低，又稱直立不耐受綜合征。與反射性暈厥相比，自主神經(jīng)功能衰竭時(shí)，交感神經(jīng)反射通路傳出活動(dòng)慢性受損，而出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血管張力、心率和心肌收縮力的調(diào)節(jié)功能異常導(dǎo)致暈厥。 體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome,POTS）是直立不耐受綜合征的另一種類型，發(fā)病機(jī)制尚不清楚?？赡芘c自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、低血容量、腎上腺素活性升高、去適應(yīng)作用、焦慮、過(guò)度緊張等因素有關(guān)。表現(xiàn)為站立時(shí)出現(xiàn)頭暈、心悸、震顫、全身乏力、視野模糊、運(yùn)動(dòng)不能耐受等。 反射性暈厥和自主神經(jīng)功能衰竭的病理生理過(guò)程完全不同，但二者的臨床表現(xiàn)常有相同之處，有時(shí)會(huì)造成鑒別診斷的困難。 3．心原性暈厥： 心原性暈厥包括心律失常或器質(zhì)性心血管疾病所致暈厥，為第2位常見(jiàn)原因，危險(xiǎn)性最高、預(yù)后較差。 心律失常所致暈厥是最常見(jiàn)的心原性暈厥類型，心律失常發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，心輸出量和腦血流量明顯下降引起暈厥。影響發(fā)作的因素有心率的快慢、心律失常類型、左心室功能、體位和血管代償能力，尤其是壓力感受器對(duì)低血壓的反應(yīng)性高低。 器質(zhì)性心臟病所致暈厥多見(jiàn)于老年患者，當(dāng)大腦需要的供血量超過(guò)心臟的供血能力，如果相應(yīng)的心輸出量增加不足則可引起暈厥。部分患者可同時(shí)存在反射機(jī)制，如陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、肥厚型心肌病、下壁心肌梗死和主動(dòng)脈瓣狹窄患者可同時(shí)存在神經(jīng)反射機(jī)制、心輸出量減少和心律失常。 因此，暈厥可有多種病因和機(jī)制同時(shí)存在，尤其是老年患者。此時(shí)，暈厥更容易發(fā)生或發(fā)作時(shí)癥狀更嚴(yán)重。 暈厥病理生理改變的核心是血壓下降，導(dǎo)致全腦灌注降低。意識(shí)喪失發(fā)生在腦血流中斷后6~8 s，動(dòng)脈收縮壓在心臟水平下降至50~60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或直立狀態(tài)下大腦水平下降至30~45 mmHg。外周血管阻力降低和心輸出量減少均可導(dǎo)致血壓降低。外周血管阻力降低見(jiàn)于交感縮血管反射活動(dòng)降低引起的血管舒張、藥物的作用及自主神經(jīng)功能障礙。心輸出量減少見(jiàn)于反射性心動(dòng)過(guò)緩、心律失常和器質(zhì)性疾?。òǚ嗡ㄈ?肺動(dòng)脈高壓）、血容量減少或靜脈血淤滯導(dǎo)致靜脈回流減少、自主神經(jīng)功能障礙引起的心臟變時(shí)和變力功能障礙。 二、初步評(píng)估與危險(xiǎn)分層 （一）初步評(píng)估 初步評(píng)估的目的是：（1）明確是否是暈厥；（2）是否能確定暈厥的病因；（3）是否是高?；颊?。評(píng)估內(nèi)容包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和心電圖檢查。 1．病史和體格檢查： 大多數(shù)反射性暈厥通過(guò)典型病史和癥狀即可診斷。發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素，了解藥物的使用情況及并發(fā)癥，幫助判斷預(yù)后。詢問(wèn)發(fā)作時(shí)的情境，前驅(qū)癥狀，患者的自述和旁觀者對(duì)暈厥事件及生命體征的觀察及暈厥后癥狀。鼓勵(lì)錄制發(fā)作時(shí)視頻，有助于判斷病情。暈厥與進(jìn)餐和體力活動(dòng)的關(guān)系、前驅(qū)癥狀持續(xù)的時(shí)間,有助于鑒別神經(jīng)介導(dǎo)性與心原性暈厥。老年患者特別需要了解并發(fā)癥和藥物使用情況。心血管疾病者要注意既往用藥史，有無(wú)暈厥或猝死家族史。心原性與非心原性暈厥的臨床特點(diǎn)見(jiàn)表1。 表1 心原性與非心原性暈厥的臨床特征 臨床特征 心原性暈厥 非心原性暈厥 年齡 年齡大（>60歲） 年輕 性別 男性多見(jiàn) 女性多見(jiàn) 心臟疾病病史 有 無(wú) 誘因 身體或精神壓力增加 有特定誘因，如脫水、疼痛、痛苦刺激、醫(yī)療操作等 前驅(qū)癥狀 前驅(qū)癥狀短暫（如心悸）或無(wú)前驅(qū)癥狀 常有前驅(qū)癥狀，如惡心、嘔吐、發(fā)熱感等 與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 運(yùn)動(dòng)中發(fā)生 運(yùn)動(dòng)后發(fā)生 與體位的關(guān)系 無(wú)關(guān)，臥位可發(fā)生 僅發(fā)生在站立位；或從臥位、坐位到站立位的體位改變時(shí)發(fā)生 頻率 發(fā)作次數(shù)少（1或2次） 發(fā)作頻繁，有長(zhǎng)期暈厥發(fā)作的病史且臨床特征相似 情境因素 無(wú) 咳嗽、大笑、排尿、排便、吞咽時(shí)發(fā)生 遺傳性疾病或早發(fā)（<50歲）心臟性猝死家族史 有 無(wú) 心臟體格檢查 異常 正常 體格檢查包括臥位和直立3 min的血壓和心率變化，注意心率和節(jié)律、心臟雜音、奔馬律、心包摩擦音等提示器質(zhì)性心臟病的證據(jù)；通過(guò)基本的神經(jīng)系統(tǒng)檢查尋找局灶性功能缺損，必要時(shí)進(jìn)一步行神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。 2．心電圖檢查： 應(yīng)用廣、價(jià)格低，可發(fā)現(xiàn)具體或潛在的暈厥原因（如緩慢性心律失常、室性心律失常等），以及可能引起心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）的疾病，如預(yù)激綜合征、Brugada綜合征、長(zhǎng)QT綜合征或致心律失常性右心室心肌病等。 （二）危險(xiǎn)分層 因病因不同，暈厥可能預(yù)后良好，也可能威及生命，危險(xiǎn)分層對(duì)指導(dǎo)治療和減少?gòu)?fù)發(fā)與死亡都非常重要。短期預(yù)后主要取決于暈厥的病因和潛在疾病急性期的可逆性；心原性和終末期疾病的長(zhǎng)期預(yù)后則取決于治療的有效性和潛在疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度。 當(dāng)初步評(píng)估后仍無(wú)法明確暈厥原因時(shí)，應(yīng)立即對(duì)患者的主要心血管事件及SCD的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。暈厥的初步評(píng)估和危險(xiǎn)評(píng)估流程見(jiàn)圖1。  TLOC：短暫意識(shí)喪失 ▲圖1 暈厥患者初步評(píng)估和危險(xiǎn)分層流程圖 目前還缺乏可靠的進(jìn)行危險(xiǎn)分層的依據(jù)，本共識(shí)采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，短期（急診就診及暈厥發(fā)生后30 d內(nèi)）和長(zhǎng)期（隨訪到12個(gè)月）預(yù)后的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表2。 表2 暈厥預(yù)后不良的短期和長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素 項(xiàng)目 短期危險(xiǎn)因素（≤30 d） 長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素（>30 d） 病史 男性 男性 年老（>60歲） 年老（>60歲） 無(wú)先兆癥狀 暈厥前無(wú)惡心、嘔吐 意識(shí)喪失前有心悸 室性心律失常 勞力性暈厥 腫瘤 器質(zhì)性心臟病 器質(zhì)性心臟病 心力衰竭 心力衰竭 腦血管疾病 腦血管疾病 心臟性猝死家族史 糖尿病 外傷 CHADS2評(píng)分高 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 出血跡象 異常心電圖 持續(xù)的生命體征異常 腎小球?yàn)V過(guò)率降低 異常心電圖 肌鈣蛋白陽(yáng)性 （三）鑒別診斷 TLOC包括各種機(jī)制引起的，以自限性、短暫意識(shí)喪失為特征的所有臨床病癥，而暈厥是TLOC的一種形式，需要與其他原因造成的意識(shí)喪失相鑒別（圖1）。 1．癲癇： 大發(fā)作可導(dǎo)致跌倒、強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直-陣攣或全身失張力發(fā)作。局灶性意識(shí)障礙性發(fā)作或失神發(fā)作可保持直立姿勢(shì)或坐位。 2．心因性TLOC： 心因性非癲癇發(fā)作和心因性假性暈厥（psychogenic pseudosyncope，PPS），表現(xiàn)分別類似癲癇和暈厥，但無(wú)明顯軀體異常運(yùn)動(dòng)。 3．其他： 后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征患者伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，蛛網(wǎng)膜下腔出血常伴劇烈頭痛，引起TLOC時(shí)與暈厥有明顯不同。 需與暈厥鑒別的病因見(jiàn)表3和表4。 表3 暈厥的鑒別診斷 相關(guān)疾病 不符合暈厥的臨床特征 癲癇 與癲癇發(fā)作的鑒別見(jiàn)表4 PPS或假性昏迷 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，發(fā)作頻率高，一天數(shù)次 不伴TLOC的跌倒發(fā)作 無(wú)反應(yīng)喪失或記憶喪失 猝倒癥 跌倒發(fā)作伴遲緩性麻痹，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，但無(wú)記憶喪失 顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血 意識(shí)不是立即喪失，而是逐漸喪失，伴嚴(yán)重頭痛和其他癥狀 后循環(huán)TIA 局灶性癥狀和體征；多無(wú)意識(shí)喪失，如有則持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 前循環(huán)TIA 明顯的局灶性神經(jīng)癥狀和體征，無(wú)意識(shí)喪失 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征 代謝性疾病包括低血糖、缺氧、伴有低碳酸血癥的過(guò)度通氣，中毒 意識(shí)受影響的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但多數(shù)不喪失 心臟驟停 意識(shí)喪失不能自行恢復(fù) 昏迷 意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 注：PPS為心因性假性暈厥，TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，TLOC為短暫性意識(shí)喪失 表4 暈厥與癲癇發(fā)作的鑒別 臨床特點(diǎn) 暈厥 癲癇發(fā)作 誘因 常有 很少有 誘因性質(zhì) 因暈厥病因而異：如VVS的常見(jiàn)誘因有疼痛、長(zhǎng)時(shí)間站立、情緒因素等；情境性暈厥有特定誘因；OH的誘因主要為站立 最常見(jiàn)為閃光等視覺(jué)刺激 前驅(qū)癥狀 常有暈厥先兆，如自主神經(jīng)激活癥狀（反射性暈厥）、先兆性偏頭痛（OH）、心悸（心原性暈厥） 癲癇先兆：重復(fù)性、特異性，如既視感、腹氣上升感、嗅幻覺(jué) 肌陣攣 肢體抖動(dòng)時(shí)間<10 s，無(wú)規(guī)律，不同步，不對(duì)稱；發(fā)生在意識(shí)喪失開(kāi)始之后 肢體抖動(dòng)時(shí)間20~100 s，同步，對(duì)稱，偏側(cè)；多與意識(shí)喪失同時(shí)出現(xiàn)；清晰的、持久的自動(dòng)動(dòng)作，如咀嚼或咂嘴 舌咬傷 少見(jiàn)，多為舌尖 舌側(cè)多見(jiàn)，多為單側(cè) 意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間 10~30 s 數(shù)分鐘 發(fā)作后期 對(duì)周圍環(huán)境無(wú)警覺(jué)<10 s，隨后恢復(fù)全部意識(shí)和警覺(jué) 記憶缺失，數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)事物不能回憶 注：OH為直立性低血壓，VVS為血管迷走性暈厥 三、輔助檢查 合理的輔助檢查有助于明確診斷，過(guò)度檢查常無(wú)益于診斷，也造成浪費(fèi)。進(jìn)一步評(píng)估及診斷流程見(jiàn)圖2。  ▲圖2 暈厥的進(jìn)一步評(píng)估及診斷流程 （一）頸動(dòng)脈竇按摩 有助于診斷頸動(dòng)脈竇高敏和頸動(dòng)脈竇綜合征。適用于年齡>40歲的不明原因暈厥患者。當(dāng)按摩頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致心臟停搏>3 s和/或收縮壓下降>50 mmHg時(shí)，為陽(yáng)性結(jié)果,可診斷為頸動(dòng)脈竇高敏，年齡大或心血管病患者常見(jiàn)，年齡<40歲少見(jiàn)。當(dāng)伴有暈厥時(shí)，臨床特征符合反射性暈厥則診斷為頸動(dòng)脈竇綜合征。檢查時(shí)要分別在臥位和立位順次按摩右側(cè)和左側(cè)頸動(dòng)脈竇，10 s內(nèi)誘發(fā)暈厥癥狀即可做出診斷，整個(gè)過(guò)程需要持續(xù)心率和血壓監(jiān)測(cè),一般在傾斜床上進(jìn)行。頸動(dòng)脈狹窄的患者有可能引起卒中，不宜進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。 （二）直立應(yīng)激的評(píng)估 從仰臥位快速變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)血液向下肢、腹腔轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致回心血量和心輸出量下降。如果代償機(jī)制不良，血壓下降時(shí)可發(fā)生暈厥。下列2種方法可評(píng)估體位改變后機(jī)體的反應(yīng)性。 1．臥立位試驗(yàn)： 用于診斷不同類型的直立不耐受綜合征。對(duì)可疑體位性低血壓者，在平臥位時(shí)和站立3 min用常規(guī)血壓計(jì)分別測(cè)上臂血壓，測(cè)量頻率不應(yīng)超過(guò)4次/min；也可應(yīng)用持續(xù)性無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，尤其是早發(fā)型OH患者。 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：血壓降低呈進(jìn)行性，收縮壓降低≥20 mmHg或舒張壓降低≥10 mmHg，或收縮壓降至<90 mmHg。有暈厥發(fā)作時(shí)診斷為OH性暈厥；不伴暈厥發(fā)作者診斷為疑似OH性暈厥；站立時(shí)心率增快的幅度>30次/min，或在主動(dòng)站立10 min內(nèi)增至>120次/min，收縮壓下降<20 mmHg及出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)考慮POTS。 2．直立傾斜試驗(yàn)： 適于疑似VVS、延遲性O(shè)H或POTS，經(jīng)初步評(píng)估不能明確診斷的患者。也可用于鑒別驚厥性暈厥和癲癇；對(duì)假性暈厥的診斷有幫助；對(duì)VVS患者不推薦用于預(yù)測(cè)藥物的療效；陽(yáng)性結(jié)果需結(jié)合臨床方可做出相應(yīng)診斷。 檢查方法包括基礎(chǔ)試驗(yàn)和藥物激發(fā)試驗(yàn)，基礎(chǔ)試驗(yàn)的時(shí)間最長(zhǎng)45 min。藥物激發(fā)時(shí)間最長(zhǎng)20 min。藥物首選硝酸甘油，次選異丙腎上腺素。 陽(yáng)性反應(yīng)分類如下。1型（混合型）：暈厥時(shí)心率減慢，但心率不低于40次/min，或低于40次/min的時(shí)間短于10 s伴或不伴有時(shí)間短于3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2A型（不伴有心臟停搏的心臟抑制型）：心率減慢，心率低于40次/min，時(shí)間超過(guò)10 s，但無(wú)超過(guò)3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2B型（伴有心臟停搏的心臟抑制型）：心臟停搏超過(guò)3 s，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時(shí)出現(xiàn)。3型（血管抑制型）：收縮壓在60~80 mmHg以下或收縮壓或平均血壓降低20~30 mmHg以上，暈厥時(shí)心率減慢幅度不超過(guò)10%。 POTS陽(yáng)性反應(yīng)：在直立傾斜試驗(yàn)的10 min內(nèi)心率較平臥位增加≥30次/min，同時(shí)收縮壓下降<20 mmHg（即排除OH）。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)中出現(xiàn)暈厥及相應(yīng)疾病典型循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)者，分別診斷為反射性暈厥、OH、POTS或PPS。 低血壓易感性：直立性應(yīng)激敏感造成的血壓下降可引起暈厥。低血壓易感性也存在于多種原因的心原性暈厥，如陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病和病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者合并的暈厥，可能存在多種機(jī)制的共同作用。心律失?；蚱髻|(zhì)性心臟病患者如果同時(shí)有低血壓易感性則更容易發(fā)生暈厥。 （三）自主神經(jīng)功能評(píng)估 評(píng)估自主神經(jīng)功能有助于鑒別自主神經(jīng)功能障礙在暈厥發(fā)生中的作用。 1．瓦氏（Valsalva）動(dòng)作： 神經(jīng)源性O(shè)H患者Valsalva動(dòng)作后血壓無(wú)明顯升高、心率不增快；原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙程度嚴(yán)重者，用力呼氣時(shí)低血壓和/或失代償?shù)某潭却?，癥狀重。呼氣時(shí)血壓顯著下降見(jiàn)于情境性暈厥，此時(shí)心臟變時(shí)反應(yīng)正常，也可見(jiàn)于咳嗽、管樂(lè)演奏、唱歌和舉重時(shí)發(fā)生的暈厥。 2．深呼吸試驗(yàn)： 竇性心律的生理變化是吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢；深吸氣時(shí)（也稱為呼氣/吸氣指數(shù)）比呼氣時(shí)增快的幅度>15次/min。迷走神經(jīng)功能異常者心率變化的幅度減小或缺失。 3．24 h動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓監(jiān)測(cè)： 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估夜間高血壓和餐后低血壓、運(yùn)動(dòng)和藥物引起的低血壓和監(jiān)測(cè)抗高血壓治療的療效，OH的患者24 h血壓可為'非勺型'甚至'反勺型'高血壓。家庭血壓監(jiān)測(cè)用于評(píng)估直立不耐受，明確癥狀與OH的關(guān)系。帕金森病、運(yùn)動(dòng)失衡或多系統(tǒng)萎縮等疾病可引起神經(jīng)源性O(shè)H。 （四）心電監(jiān)測(cè) 包括院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)心電圖（24 h或長(zhǎng)時(shí)程）、體外或植入式循環(huán)記錄儀（implantable loop recorder，ILR)、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)及智能手機(jī)相關(guān)心電監(jiān)測(cè)。 心電監(jiān)測(cè)的建議：（1）對(duì)高?；颊吡⒓葱性簝?nèi)心電監(jiān)測(cè)。（2）頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。（3）ILR適應(yīng)證：①反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥、經(jīng)評(píng)估不屬高?；颊?；或器械植入術(shù)后癥狀再發(fā)，電池還未耗竭。②高危患者但未達(dá)到植入式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）或起搏器一級(jí)預(yù)防的指征，經(jīng)評(píng)估不能明確病因。③有反復(fù)發(fā)作、導(dǎo)致創(chuàng)傷病史，懷疑或明確為反射性暈厥。④疑似癲癇，但抗癲癇治療無(wú)效。⑤不明原因的跌倒。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心律失常性暈厥：暈厥與心律失常（緩慢性或快速性）相關(guān)。（2）疑似心律失常性暈厥：二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏>3 s（不包括年輕運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)或心房顫動(dòng)在心率控制治療后）或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速，心律失常時(shí)不伴暈厥。 （五）視頻記錄 分為家庭和院內(nèi)視頻，對(duì)暈厥和PPS的診斷價(jià)值大。與傾斜試驗(yàn)聯(lián)合用來(lái)評(píng)價(jià)癥狀與血壓和心率的相關(guān)性，鑒別VVS和PPS。視頻腦電圖對(duì)精神性非癲癇發(fā)作的診斷價(jià)值最高。 （六）電生理檢查 在暈厥評(píng)估中，心臟科醫(yī)師推薦對(duì)不明原因暈厥患者行電生理檢查僅占患者總數(shù)的3%。 適應(yīng)證：以下患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)檢查不能明確病因，如陳舊性心肌梗死、雙束支傳導(dǎo)阻滯、無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、不能排除與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的暈厥、發(fā)作前有突發(fā)短陣心悸。 對(duì)治療的指導(dǎo)意義：（1）不明原因暈厥存在雙束支傳導(dǎo)阻滯，H-V間期≥70 ms，心房遞增刺激或藥物可誘發(fā)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，推薦起搏治療。（2）不明原因暈厥、有心肌梗死史、電生理檢查可誘發(fā)單形持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，推薦采用室性心律失常指南指導(dǎo)治療。（3）暈厥前有突發(fā)的短陣心悸、無(wú)器質(zhì)性心臟病、電生理檢查可誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速，推薦采用相應(yīng)指南進(jìn)行治療。（4）暈厥伴無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩，如伴有校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，可進(jìn)行起搏治療。 （七）內(nèi)源性腺苷和其他生物標(biāo)志物 肌鈣蛋白和B型利鈉肽水平增高對(duì)診斷器質(zhì)性心臟病、鑒別心原性和非心原性暈厥有幫助。 血漿腺苷水平降低見(jiàn)于陣發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯或頸動(dòng)脈竇綜合征，增高見(jiàn)于低血壓/血壓下降趨勢(shì)或VVS。腺苷/三磷酸腺苷（ATP）激發(fā)試驗(yàn)是利用腺苷敏感性和一過(guò)性心臟抑制的程度來(lái)篩選需要植入起搏器的患者。在心電監(jiān)測(cè)下，快速（<2 s）注射20 mg ATP或0.15 mg/kg腺苷，陽(yáng)性表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯伴心室停搏持續(xù)>6 s，或房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)>10 s。ATP試驗(yàn)適用于無(wú)前驅(qū)癥狀和器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，其預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不常規(guī)應(yīng)用；試驗(yàn)陽(yáng)性可驗(yàn)證長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)的可疑心臟停搏是導(dǎo)致暈厥的原因。內(nèi)源性腺苷水平增高，如合并心臟停搏可引起暈厥，稱為腺苷敏感性暈厥。 （八）超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)技術(shù) 超聲心動(dòng)圖是診斷結(jié)構(gòu)性心臟病非常重要的技術(shù)，在以左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分層中具有重要作用。超聲心動(dòng)圖可明確少見(jiàn)的暈厥原因（如主動(dòng)脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心臟壓塞等)。某些患者（如主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形）可進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT和心臟磁共振檢查。 （九）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 適于運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后立即發(fā)生暈厥的患者，包括懷疑與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的遺傳性心律失常，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，不論有無(wú)癥狀，可診斷房室傳導(dǎo)阻滯引起的暈厥；運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴嚴(yán)重低血壓可診斷反射性暈厥。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)室性心律失常有助于病因診斷。 （十）神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估及影像學(xué)檢查 在傾斜試驗(yàn)過(guò)程中，連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電圖和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)鑒別暈厥、PPS和癲癇有幫助。缺乏局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或沒(méi)有頭部損傷者，不推薦進(jìn)行頭部磁共振或CT。 （十一）精神心理評(píng)估 適于疑診PPS。傾斜試驗(yàn)過(guò)程中同步記錄腦電圖并進(jìn)行錄像監(jiān)測(cè)，腦電圖正常者診斷為PPS或假性癲癇。 四、診斷 （一）神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)的發(fā)射性暈厥包括VVS、情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征和不典型反射性暈厥。 1．VVS： 最為常見(jiàn)。發(fā)病特點(diǎn)：（1）多有明顯誘因,如站立、坐位或情緒刺激、疼痛、醫(yī)療操作或暈血；（2）典型癥狀為出汗、皮膚發(fā)熱、惡心、臉色蒼白；（3）發(fā)作時(shí)伴低血壓和/或心動(dòng)過(guò)緩；（4）意識(shí)恢復(fù)后常伴疲勞感；（5）老年患者表現(xiàn)可不典型。診斷主要依據(jù)典型病史、體格檢查及目擊者的觀察。 2．情境性暈厥： 與特定的動(dòng)作有關(guān)，如咳嗽、噴嚏、吞咽或排便、排尿、運(yùn)動(dòng)后、大笑、吹奏管樂(lè)器等。 3．頸動(dòng)脈竇綜合征： 多見(jiàn)于老年人，轉(zhuǎn)頭動(dòng)作、局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊等可造成頸動(dòng)脈竇受壓。 4．不典型反射性暈厥： 具備下列1種或多種特征，如無(wú)前驅(qū)癥狀、無(wú)明顯誘因、不典型臨床表現(xiàn)；傾斜試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)器質(zhì)性心臟病。 輔助檢查包括頸動(dòng)脈竇按摩和直立傾斜試驗(yàn)。直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果結(jié)合臨床有助于診斷反射性暈厥，但陰性結(jié)果不能排除反射性暈厥。 （二）OH和直立不耐受綜合征 OH又稱直立不耐受綜合征，包括早發(fā)型OH、經(jīng)典型OH、延遲型（進(jìn)展型）OH、延遲型（進(jìn)展型）OH合并反射性暈厥、直立位反射性暈厥和POTS（表5）。 表5 OH的臨床特征及診斷方法 分類 診斷方法 立位至癥狀發(fā)作時(shí)間 病理生理 常見(jiàn)癥狀 發(fā)病人群 早發(fā)型OH 臥立位試驗(yàn)中測(cè)定收縮壓 0～30 s 心搏出量與末梢血管阻力不匹配 立位出現(xiàn)頭重腳輕，頭暈，視力障礙，偶伴暈厥 青年虛弱體質(zhì)，老年，藥物（血管擴(kuò)張藥），頸動(dòng)脈竇綜合征 經(jīng)典型OH 臥立位試驗(yàn)或傾斜試驗(yàn) 30 s～3 min 自主神經(jīng)功能障礙引起末梢血管阻力或反射功能下降 頭暈和暈厥先兆，倦怠，心悸，視力、聽(tīng)力障礙，偶伴暈厥 老年、藥物（血管活性藥和利尿藥） 延遲型（進(jìn)展型）OH 臥立位試驗(yàn)或傾斜試驗(yàn) 3～10 min 心搏量降低，末梢血管阻力降低，進(jìn)行性下肢靜脈回流障礙、心臟前負(fù)荷下降 有延遲出現(xiàn)的前驅(qū)癥狀，之后突然暈厥，前驅(qū)癥狀包括頭暈，倦怠，心悸，視力或聽(tīng)力障礙，多汗，背部、頸部、胸部疼痛等 老年，有自主神經(jīng)紊亂、藥物如血管活性藥及利尿藥和其他并發(fā)癥 延遲型（進(jìn)展型）OH合并反射性暈厥 傾斜試驗(yàn) 3～45 min 迷走神經(jīng)興奮性增高，進(jìn)行性下肢靜脈血潴留 同上 同上 直立位反射性暈厥 傾斜試驗(yàn) 3～45 min 初期有神經(jīng)代償性反射，而后靜脈回流急劇下降，迷走神經(jīng)興奮性增高 有反射性暈厥典型的前驅(qū)癥狀并誘發(fā)暈厥 青年健康人，女性多見(jiàn) POTS 傾斜試驗(yàn) 根據(jù)癥狀有所不同 靜脈回流不佳、末梢靜脈血過(guò)量潴留 癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)速或血壓波動(dòng)，偶伴暈厥 青年女性 注：OH為直立性低血壓，POTS為體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征 引起OH的原因如下。（1）藥物：最常見(jiàn)，如血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥。（2）血容量不足：如出血、腹瀉、嘔吐等。（3）神經(jīng)源性：原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙見(jiàn)于單純自主神經(jīng)功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病、路易體癡呆；繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙見(jiàn)于糖尿病、血管淀粉樣變性、脊髓損傷、自身免疫性自主神經(jīng)病變、副腫瘤性自主神經(jīng)病變、腎衰竭。OH的臨床特征見(jiàn)表5。 OH的診斷依據(jù)癥狀出現(xiàn)在臥位或坐位突然直立時(shí)，收縮壓下降≥20 mmHg、舒張壓下降≥10 mmHg，或收縮壓降至<90 mmHg。臥立位試驗(yàn)、傾斜試驗(yàn)和基礎(chǔ)自主神經(jīng)功能檢測(cè)可協(xié)助診斷。 POTS臨床特征：（1）站立時(shí)出現(xiàn)頭暈、心悸、震顫、全身乏力、視野模糊、運(yùn)動(dòng)不能耐受等；（2）從臥位轉(zhuǎn)為站立位時(shí)，心率加快成人≥30次/min，12~19歲者≥40次/min，并持續(xù)30 s以上；（3）除外OH。診斷依據(jù)全面詢問(wèn)病史及體格檢查，直立狀態(tài)下的生命體征，12導(dǎo)聯(lián)心電圖，血常規(guī)及甲狀腺功能，自主神經(jīng)功能、超聲心動(dòng)圖、傾斜試驗(yàn)及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。動(dòng)態(tài)心電圖的診斷價(jià)值還不明確。 （三）心原性暈厥 由心律失?；蚱髻|(zhì)性心血管疾病引起，是第2位常見(jiàn)暈厥原因，危險(xiǎn)性高，預(yù)后較差。 1．心律失常性暈厥： 心電圖具有下列征象之一可診斷心律失常性暈厥。（1）在清醒的狀態(tài)下持續(xù)竇性心動(dòng)過(guò)緩（<40次/min）、反復(fù)竇房傳導(dǎo)阻滯或者竇性停搏>3 s，并且非體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所致；（2）二度Ⅱ型和三度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）交替性左、右束支傳導(dǎo)阻滯；（4）室性心動(dòng)過(guò)速或快速的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；（5）非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速合并長(zhǎng)或短QT間期；（6）起搏器或ICD故障伴有心臟停搏。 心電監(jiān)測(cè)特別是長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)是診斷心律失常性暈厥的主要方法。與交感神經(jīng)激活相關(guān)的暈厥可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)如長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）1型和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)無(wú)創(chuàng)檢查不能明確病因且高度懷疑為心律失常性暈厥的患者可進(jìn)行電生理檢查。 2．器質(zhì)性心血管病合并暈厥： 當(dāng)暈厥合并急性心肌缺血（有或無(wú)心肌梗死）證據(jù)時(shí)，可明確心臟缺血相關(guān)的暈厥。在心房黏液瘤、左心房球形血栓、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞或急性主動(dòng)脈夾層患者中出現(xiàn)暈厥時(shí)，則高度可能為器質(zhì)性心肺疾病所致的暈厥。 超聲心動(dòng)圖用于以LVEF為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分層，確定瓣膜狹窄、心房黏液瘤、左心室流出道梗阻、心臟壓塞等。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT和磁共振適用于主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病和先天性冠狀動(dòng)脈異常。冠狀動(dòng)脈造影適用于心肌缺血和梗死，除外冠狀動(dòng)脈病變。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用與運(yùn)動(dòng)或勞力相關(guān)的暈厥或先兆暈厥的診斷，但應(yīng)在有急救措施的條件下進(jìn)行。 五、治療 根據(jù)危險(xiǎn)分層和特定的發(fā)病機(jī)制制訂治療方案（圖3）。一般原則：決定療效的主要因素是暈厥的發(fā)生機(jī)制；確定療效的標(biāo)準(zhǔn)是觀察治療后癥狀是否復(fù)發(fā)；起搏治療可有效改善緩慢心律失常相關(guān)癥狀，而不能糾正低血壓相關(guān)癥狀；針對(duì)OH和低血壓反射還缺乏特異性治療方法；對(duì)存在SCD風(fēng)險(xiǎn)者根據(jù)危險(xiǎn)分層制訂治療方案。  ▲圖3 基于危險(xiǎn)分層和發(fā)病機(jī)制的暈厥治療策略 暈厥患者可存在自發(fā)癥狀改善。患者經(jīng)臨床評(píng)估后，即使不給予特定治療，1~2年內(nèi)的暈厥復(fù)發(fā)率也可能降低到50%以下，無(wú)器質(zhì)性疾病者降幅更大。這就造成治療比不治療更有效的假象，如果臨床研究中未設(shè)立嚴(yán)格對(duì)照，分析時(shí)需考慮該因素的影響。 （一）反射性暈厥 反復(fù)和不可預(yù)測(cè)的發(fā)作可能導(dǎo)致傷殘。治療目的是預(yù)防復(fù)發(fā)，避免造成外傷，改善生活質(zhì)量。低?；颊卟恍枳≡褐委?；反復(fù)發(fā)作或高危患者需住院檢查評(píng)估；中?；颊咝枇粲^3~24 h，再?zèng)Q定進(jìn)一步處理措施。 非藥物治療是主要的治療方法，包括健康教育、生活方式改變和傾斜訓(xùn)練。對(duì)發(fā)作頻繁、不可預(yù)測(cè)或影響生活質(zhì)量，無(wú)先兆或先兆非常短暫，有外傷風(fēng)險(xiǎn)，高危作業(yè)者（如駕駛、操作機(jī)械、飛行、競(jìng)技性體育等），需進(jìn)一步治療。 1．健康教育及生活方式改變：告知患者本病屬良性過(guò)程，避免誘因（如悶熱、擁擠環(huán)境、脫水等）；咳嗽性暈厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食鹽量；早期識(shí)別前驅(qū)癥狀，盡快進(jìn)行增壓動(dòng)作，及時(shí)坐下或躺下。 2．根據(jù)患者情況，停用或減量降血壓藥物，包括硝酸酯類、利尿劑或抗抑郁藥。 3．物理治療：是一線治療方法。肢體加壓動(dòng)作是臨時(shí)措施，雙腿或雙上肢肌肉做等長(zhǎng)收縮（雙腿交叉、雙手緊握和上肢緊繃，圖4），可能增加心輸出量并升高血壓，避免或延遲意識(shí)的喪失，在有先兆且時(shí)間充分期間應(yīng)用常有幫助。但不推薦用于老年患者。家庭傾斜訓(xùn)練（圖5）也可能減少?gòu)?fù)發(fā)。  ▲圖4 肢體加壓動(dòng)作 ▲圖5 傾斜訓(xùn)練 4．藥物治療：適用于非藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作者，但療效不佳。短期應(yīng)用鹽酸米多君是血管抑制型暈厥不伴高血壓患者的首選藥物。β受體阻滯劑可試用于基礎(chǔ)心率快，暈厥前有明顯心率增快的患者。 5．心臟起搏：適用于發(fā)作時(shí)伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏者，如40歲以上、反復(fù)發(fā)作和長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏者。建議對(duì)暈厥與心臟停搏相關(guān)的患者植入雙腔起搏器。對(duì)心臟抑制型或混合型頸動(dòng)脈竇綜合征患者，推薦植入有頻率驟降應(yīng)答功能的雙腔起搏器。反射性暈厥患者的起搏治療策略見(jiàn)圖6。  ▲圖6 反射性暈厥的起搏治療策略 （二）OH 對(duì)OH可采用以下治療方法：（1）健康教育和生活方式改變。（2）水和鹽的充足攝入：鼓勵(lì)患者飲水2~3 L/d，進(jìn)鹽10 g/d；快速飲用冷水可減輕直立位不耐受及餐后低血壓，對(duì)高血壓、腎臟疾病、心力衰竭或其他心臟病患者補(bǔ)充鹽和水需要評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)。（3）減量或停用降壓藥：避免過(guò)度使用降壓藥，收縮壓以140~150 mmHg為宜。跌倒高危者，降壓藥優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，避免使用利尿劑和β受體阻滯劑。（4）肢體加壓動(dòng)作：腿部交叉和蹲坐，適用于有先兆和有能力進(jìn)行等長(zhǎng)肌肉收縮動(dòng)作者。（5）腹帶或穿用彈力襪。（6）睡眠時(shí)頭部抬高10°，可減少夜間多尿。（7）鹽酸米多君是一線治療藥物，可提高站立位血壓，改善癥狀，劑量為每次2.5~10 mg，3次/d，或臨時(shí)用藥進(jìn)行預(yù)防。不良反應(yīng)有頭皮發(fā)麻、毛發(fā)豎起和尿潴留。 （三）POTS 需要綜合下列幾種方法：（1）有計(jì)劃、漸進(jìn)性的定期運(yùn)動(dòng)鍛煉。（2）臨床失代償患者緊急靜脈給予生理鹽水≤2 L。（3）酌情每日補(bǔ)充液體2~3 L和氯化鈉10~12 g。 （四）心律失常性暈厥 治療原則：應(yīng)積極檢查和治療。治療前全面評(píng)估病情、治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)以及是否存在SCD的其他危險(xiǎn)因素，以決定是否植入ICD或相關(guān)檢查設(shè)備（如ILR）。 1．竇房結(jié)疾?。?br>起搏器治療適用于經(jīng)心電圖證實(shí)暈厥由間歇性竇性停搏或竇房阻滯引起（圖7）。暈厥與緩慢心率關(guān)系不明確者，起搏治療后5年暈厥復(fù)發(fā)率為15%~28%。暈厥患者如記錄到無(wú)癥狀的心室停搏>3 s，在排除年輕人體能訓(xùn)練、睡眠和服藥及其他因素如低血壓后，需起搏治療。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)者多需起搏治療。停用或不用可能加重或引起緩慢心律失常的藥物，快慢綜合征患者可首先消融治療快速性心律失常，再根據(jù)緩慢性心律失常的情況確定是否行起搏治療。  ▲圖7 心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)暈厥患者的起搏治療適應(yīng)證 2．房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病： 起搏器治療適用于房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的暈厥（圖7），可有效預(yù)防三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者出現(xiàn)暈厥。 3．束支傳導(dǎo)阻滯合并不明原因的暈厥： 約15%的束支傳導(dǎo)阻滯合并暈厥患者病因不明。推薦心內(nèi)電生理檢查用于LVEF>35%的患者；對(duì)復(fù)發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)高且可能出現(xiàn)意外者，需個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益比，必要時(shí)經(jīng)驗(yàn)性起搏治療。 使死亡率增高的危險(xiǎn)因素包括束支傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、既往心肌梗死以及低LVEF、器質(zhì)性心臟病和室性快速性心律失?；颊吆喜⒌臅炟剩韪鶕?jù)相關(guān)指南進(jìn)行ICD或CRTD治療，如果暈厥由OH或血管減壓反射等非心律失常因素引起，起搏治療不能預(yù)防暈厥再發(fā)。 4．快速性心律失常相關(guān)的暈厥： 導(dǎo)管消融是陣發(fā)性室上性快速性心律失常的首選治療方法。藥物治療適用于消融前過(guò)渡期、未能進(jìn)行消融或消融失敗者。對(duì)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，推薦導(dǎo)管消融或藥物治療；對(duì)治療失敗或不能實(shí)施者，植入ICD。治療策略見(jiàn)圖8。  ▲圖8 快速性心律失常相關(guān)暈厥的治療策略 （五）器質(zhì)性心臟病、心肺和大血管疾病 嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、急性心肌梗死/缺血、肥厚型心肌病、心臟占位性病變（心房黏液瘤、巨大血栓等）、心包疾病/心臟壓塞、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、人工瓣膜功能障礙、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈高壓等引起的繼發(fā)性暈厥在老年患者中發(fā)生率高。部分患者可合并典型的反射性暈厥，下壁心肌梗死或主動(dòng)脈狹窄者可觸發(fā)或誘導(dǎo)反射異常。治療目標(biāo)不僅是防止暈厥再發(fā)，而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少SCD的風(fēng)險(xiǎn)。 （六）SCD高?；颊?br>器質(zhì)性心臟病或遺傳性心律失常合并暈厥者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)暈厥者的2~4倍；心臟病患者合并不明原因暈厥，如不符合反射性暈厥、OH和心原性暈厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為疑似心律失常性暈厥。 有室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)心電學(xué)證據(jù)的暈厥患者需要ICD治療；缺乏心電學(xué)證據(jù)但暈厥可能與一過(guò)性室性心律失常相關(guān)，需仔細(xì)評(píng)估ICD植入的必要性。 1．左心功能不全有明確ICD植入指征者： 不論暈厥的原因是否明確，在進(jìn)一步評(píng)估前或同時(shí)植入ICD。ICD植入可降低SCD風(fēng)險(xiǎn)，但不降低暈厥再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，須明確暈厥的確切病因。 2．不明原因暈厥合并心功能不全者： 對(duì)經(jīng)充分藥物治療仍有癥狀（紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅲ）、LVEF≤35%、預(yù)計(jì)生存期限≥1年者，推薦植入ICD。 3．肥厚型心肌?。?br>SCD高危因素包括年輕患者、有早發(fā)SCD家族史、最大左心室壁厚度≥30 mm、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓不能正常升高、左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大及心臟磁共振LGE陽(yáng)性。也可用SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型計(jì)算5年內(nèi)SCD發(fā)生概率。高?；颊邞?yīng)預(yù)防性植入ICD，不明原因暈厥對(duì)SCD和ICD適當(dāng)放電有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。 4．致心律失常性右心室心肌?。?br>當(dāng)出現(xiàn)不明原因暈厥提示與心律失常有關(guān)時(shí)，應(yīng)考慮植入ICD。ICD的明確指征如下：頻發(fā)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、早發(fā)SCD家族史、廣泛右心室病變、顯著QRS時(shí)限延長(zhǎng)、磁共振釓延遲顯像、左心室功能不全及電生理檢查誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。 5．遺傳性心律失常 LQTS：有暈厥史者心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)高，總發(fā)生率為5%。β受體阻滯劑降低暈厥和SCD風(fēng)險(xiǎn)，如治療后仍有心臟驟停和暈厥發(fā)作，其致死性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)等同于未經(jīng)治療者，應(yīng)植入ICD；對(duì)治療依從性好、沒(méi)有誘發(fā)因素、LQTS2型和3型合并暈厥者優(yōu)先考慮ICD治療。左心交感神經(jīng)去除術(shù)適用于LQTS1型患者。 Brugada綜合征：合并暈厥時(shí)心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)癥狀者高2~3倍，考慮植入ICD；暈厥與心律失常無(wú)關(guān)應(yīng)避免植入ICD，疑似心律失常性暈厥患者應(yīng)首先行ILR評(píng)估。 在考慮ICD植入適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)結(jié)合以下與心律失常相關(guān)的危險(xiǎn)因素：1型Brugada波樣心電圖、SCD家族史、電生理檢查中1或2個(gè)期前刺激可誘發(fā)心室顫動(dòng)、QRS碎裂波、肢導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早期復(fù)極、Tp-Te及PR間期延長(zhǎng)。與自發(fā)性1型相比，藥物誘發(fā)1型Brugada樣心電圖者猝死風(fēng)險(xiǎn)低。 六、多種疾病共存和 虛弱患者合并暈厥 1．多種疾病和多藥聯(lián)用： 老年患者常有多種病因，以主動(dòng)脈狹窄或心房顫動(dòng)常見(jiàn)。治療心血管病、精神和神經(jīng)疾病藥物（如安定類、抗抑郁藥及多巴胺類藥物）單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用增加暈厥和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，停止使用或減少這些藥物的種類和劑量可降低風(fēng)險(xiǎn)。低血壓和暈厥誘發(fā)的局灶性中樞神經(jīng)事件，稱為'低血壓性短暫性腦缺血發(fā)作'，其中6%合并暈厥，避免診斷為腦血管病變。 2．跌倒： 常缺乏可與暈厥鑒別的病史資料，超過(guò)半數(shù)患者沒(méi)有目擊證據(jù)。如不能確定是機(jī)械原因造成的滑倒或絆倒，則考慮暈厥的可能性大；伴有意識(shí)喪失或不能回憶者，按暈厥處理。 3．認(rèn)知評(píng)估和體格檢查： 可幫助確定病因和治療措施，年老且合并記憶或認(rèn)知障礙的患者常采集不到準(zhǔn)確的病史。對(duì)帕金森病、步態(tài)和平衡異常、既往的卒中和多神經(jīng)病變的評(píng)估有意義。 七、兒童暈厥 兒童暈厥常見(jiàn)于VVS及POTS，心原性暈厥占2%~3%。 （一）診斷 鑒別反射性暈厥與心原性暈厥的關(guān)鍵措施是詳細(xì)的病史采集，尤其注意發(fā)作的誘因及進(jìn)行心電圖學(xué)檢查，鑒別診斷包括癲癇和PPS等可引起的一過(guò)性意識(shí)喪失的疾病。屏氣發(fā)作是一種特殊的類型。兒童反射性暈厥的特征是：年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，常有持久站立或體位變化、精神緊張或恐懼、悶熱環(huán)境等誘發(fā)因素。 1．VVS： （1）有暈厥表現(xiàn)；（2）直立傾斜試驗(yàn)出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆：血壓下降、心率減慢、出現(xiàn)竇性停搏及交界性逸搏心律、一過(guò)性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長(zhǎng)達(dá)3 s的心臟停搏。血壓下降指收縮壓≤80 mmHg或舒張壓≤50 mmHg或平均血壓下降≥25%；心率減慢，在4~6歲<75次/min，7~8歲<65次/min，8歲以上<60次/min。 2．POTS： 平臥位心率正常，但直立不耐受。與平臥位相比，直立試驗(yàn)或直立傾斜試驗(yàn)的10 min內(nèi)心率增快≥40次/min和/或心率最大值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（6~12歲兒童≥130次/min，13~18歲兒童≥125次/min）；同時(shí)收縮壓降低幅度<20 mmHg，舒張壓降低幅度<10 mmHg。 3．OH和直立不耐受： 直立試驗(yàn)或直立傾斜試驗(yàn)的3 min內(nèi)血壓較平臥位持續(xù)下降，收縮壓下降幅度≥20 mmHg,和/或舒張壓持續(xù)下降幅度≥10 mmHg。 4．直立性高血壓： 直立不耐受。在直立試驗(yàn)或直立傾斜試驗(yàn)的3 min內(nèi)血壓升高，收縮壓增高≥20 mmHg和/或舒張壓較平臥位增加幅度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（6~12歲增幅≥25 mmHg；13~18歲增幅≥20 mmHg）；或者血壓最大值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（6~12歲≥130/90 mmHg，13~18歲≥140/90 mmHg）。 5．可引起兒童暈厥的常見(jiàn)器質(zhì)性或遺傳性心臟?。?br>包括致流出道梗阻的結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ绶屎裥托募〔?、肺動(dòng)脈高壓等）及心律失常（如LQTS、兒茶酚胺依賴性多形性室性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征等）。超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行植入式心電記錄儀、心內(nèi)電生理檢查、心血管造影及基因檢測(cè)可明確診斷心原性暈厥。 （二）治療 1．VVS： 基礎(chǔ)治療與成人相似。藥物治療首選鹽酸米多君，適用于反復(fù)發(fā)作、有外傷風(fēng)險(xiǎn)、非藥物無(wú)效或效差者，血流依賴的血管舒張反應(yīng)>8.85%者，直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)前期心率增幅超過(guò)30次/min，可考慮口服美托洛爾。起搏器治療用于反復(fù)暈厥發(fā)作伴有心臟停搏（>4 s）或心肺復(fù)蘇幸存者，由兒童心血管專業(yè)醫(yī)師決定是否需要植入起搏器。 2．POTS： 基礎(chǔ)治療與成人相似。藥物治療影響生活質(zhì)量，非藥物療效不佳，有外傷風(fēng)險(xiǎn)者，可考慮鹽酸米多君或美托洛爾。 委員會(huì)成員 撰寫組成員：劉文玲，張海澄，浦介麟，杜軍保，吳林，干嶺 專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳步星（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院），杜軍保（北京大學(xué)第一醫(yī)院），方丕華（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），付研（首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院），干嶺（中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社），高旭光（北京大學(xué)人民醫(yī)院），郭繼鴻（北京大學(xué)人民醫(yī)院），洪葵（南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院），胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院），華偉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），惠汝太（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），蔣文平（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李學(xué)斌（北京大學(xué)人民醫(yī)院），李毅剛（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），廖德寧（上海長(zhǎng)征醫(yī)院），劉國(guó)樹(shù)（解放軍總醫(yī)院），劉杰昕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院），劉文玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），劉獻(xiàn)增（北京大學(xué)人民醫(yī)院），馬長(zhǎng)生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院），浦介麟（同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬東方醫(yī)院），商麗華（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院），吳林（北京大學(xué)第一醫(yī)院），吳書(shū)林（廣東省人民醫(yī)院），吳永全（首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院），楊進(jìn)剛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊明（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院），楊新春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院），姚焰（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張海澄（北京大學(xué)人民醫(yī)院） |
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