新指南在暈厥診斷檢查方面提出了一些新觀念和檢查手段。對于直立傾斜試驗(yàn)提出了低血壓易感性的概念，增加了疑似暈厥患者發(fā)作時的視頻記錄；在神經(jīng)源性體位性低血壓（OH）方面新增了基本的自主神經(jīng)功能監(jiān)測，增加了24小時動態(tài)和家庭血壓監(jiān)測。

從仰臥位變?yōu)橹绷⑽豢蓪?dǎo)致血液從胸腔移位到下肢、腹腔，導(dǎo)致靜脈回流和心輸出量下降。在缺乏代償機(jī)制的情況下，血壓下降可能導(dǎo)致暈厥。

目前有三種方法評估從仰臥到直立位姿勢變化的身體反應(yīng)：主動站立，直立傾斜試驗(yàn)和24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）。

（1） 主動站立

適應(yīng)證: 用于診斷不同類型的直立不耐受。由于血壓計(jì)簡便易行，可以用于經(jīng)典直立性低血壓和延遲直立性低血壓的常規(guī)臨床檢測。當(dāng)記錄值不一致時，自動臂式血壓計(jì)程序性重復(fù)測試可確認(rèn)測量結(jié)果。當(dāng)需要更頻繁的測量血壓時，比如早期直立性低血壓，需要連續(xù)無創(chuàng)逐波測量血壓。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓異常進(jìn)行性、持續(xù)下降，收縮壓從基線值下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg，或收縮壓降至<90 mmhg。此直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)同2011年的共識，不同之處是增加了90="" mmhg閾值。專家組認(rèn)為，90=""><110>

表2. 直立不耐受與OH的關(guān)系

表3. 主動站立的相關(guān)推薦

POTS=直立心動過速綜合征

（2） 傾斜試驗(yàn)

自從1986年引入傾斜試驗(yàn)以來，已報(bào)道了許多方案，包括不同的準(zhǔn)備階段、持續(xù)時間、傾斜角度、支持類型和不同的激發(fā)藥物。最常用的是硝酸甘油（TNG）試驗(yàn)：20分鐘的非藥物階段后，應(yīng)用硝酸甘油300~400 mg舌下含服，靜脈注射低劑量異丙腎上腺素試驗(yàn)，逐漸增加藥物劑量將平均心率增加約為基線的20%~25%（通?！? mg/min）。最近的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧，在硝酸甘油、異丙基腎上腺素方案中，暈厥患者的總體陽性率分別為66％、61％。無暈厥患者（對照組）各自陽性率為11%~14％，且試驗(yàn)組和對照組相比，其OR值為12。在傾斜試驗(yàn)中增加視頻記錄，可以客觀表現(xiàn)、回顧血壓和心率變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)，并有助于評估心動過緩和低血壓同暈厥的關(guān)系。并區(qū)分VVS和PPS。

傾斜試驗(yàn)引起的暈厥是由于長時間站立誘發(fā)的。以下情況應(yīng)考慮行傾斜試驗(yàn)：（i）初始評估后疑似為反射性暈厥，需要明確診斷的患者；（ii）評估自主神經(jīng)是否衰竭，特別是再現(xiàn)延遲性O(shè)H（由于其發(fā)生延遲而不能通過主動站立試驗(yàn)來檢測）以及POTS。傾斜測試可能有助于鑒別暈厥和PPS。

傾斜試驗(yàn)在評估治療效果方面的價值有限。 然而，傾斜試驗(yàn)?zāi)壳皬V泛用于明確反射性暈厥的易感性，尤其是有低血壓傾向者（血管抑制型），從而開始治療。

傾斜試驗(yàn)的終點(diǎn)是誘發(fā)出癥狀并伴有上述特征性的循環(huán)系統(tǒng)改變，即誘發(fā)反射低血壓／心動過緩，OH，POTS或PPS。

反射性暈厥患者傾斜試驗(yàn)結(jié)果解讀：

一些研究比較了植入式循環(huán)記錄儀（ILR）記錄的自發(fā)暈厥和傾斜試驗(yàn)的反應(yīng)結(jié)果。傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心臟抑制反應(yīng)高度提示心臟停搏導(dǎo)致自發(fā)性暈厥。血管抑制陽性反應(yīng)、混合反應(yīng)甚至陰性反應(yīng)，并不能排除自發(fā)性暈厥期間存在心臟停搏。

對于真正的VVS患者或沒有暈厥史的患者來說，傾斜試驗(yàn)的敏感性和特異性尚可。然而，傾斜試驗(yàn)并不能對所有不明原因暈厥的人群明確病因診斷。 在圖1所列臨床情況中，傾斜試驗(yàn)無法對疾病作出診斷。事實(shí)上，臨床表現(xiàn)不典型、可能預(yù)示反射機(jī)制的患者，傾斜試驗(yàn)陽性率為51%~56％，不明原因暈厥陽性率為30%~36%，心律失常性暈厥患者陽性率為45%~47%。換句話說，傾斜試驗(yàn)對于最需要明確診斷的患者幾乎沒有診斷價值。 在這些患者中，傾斜試驗(yàn)陽性表明患者對直立性應(yīng)激敏感。

圖1

無論暈厥的病因和機(jī)制如何，這種低血壓易感性都會引起暈厥。例如，由陣發(fā)性房性心動過速引起的心律失常性暈厥中，暈厥機(jī)制既包括心律失常本身，也包括低血壓易感性，傾斜試驗(yàn)陽性可證實(shí)這一點(diǎn)。同樣，在其他類型的心源性暈厥中可能存在多因素機(jī)制，例如，主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌?。℉CM）和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，是否存在易感性解釋了心律失?；蚪Y(jié)構(gòu)缺陷嚴(yán)重程度相同的患者為何有些發(fā)生暈厥而有些則不發(fā)生。目前認(rèn)為傾斜試驗(yàn)用于揭示低血壓傾向，而不是診斷VVS。這一概念對治療有實(shí)際意義。

表4. 傾斜試驗(yàn)相關(guān)推薦