暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失，特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。發(fā)作時因肌張力降低、不能維持正常體位而跌倒。暈厥發(fā)作前可有先兆癥狀，黑矇、乏力、出汗等。
短暫意識喪失是一種臨床綜合征，其概念范疇包括暈厥但是大于暈厥，可以由腦血流低灌注以外的其他多種疾病引起，例如外傷導(dǎo)致的腦震蕩，及癲癇發(fā)作、代謝異常（如低血糖癥，低氧血癥，通氣過度伴低碳酸血癥），以及中毒、椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作等。
當(dāng)反射性暈厥以直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致低血壓為主要機(jī)制時，為血管抑制型；當(dāng)以心動過緩或心臟收縮能力減弱為主要機(jī)制時，為心臟抑制型；這兩種機(jī)制均存在時為混合型。
發(fā)病特點：
診斷主要依據(jù)典型病史、體格檢查及目擊者的觀察。
與特定的動作有關(guān)，如咳嗽、噴嚏、吞咽或排便、排尿、運(yùn)動后、大笑、吹奏管樂器等。
多見于老年人，轉(zhuǎn)頭動作、局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊等可造成頸動脈竇受壓。
具備下列一種或多種特征，如無前驅(qū)癥狀、無明顯誘因、不典型臨床表現(xiàn)；傾斜試驗可出現(xiàn)陽性結(jié)果，無器質(zhì)性心臟病。輔助檢查包括頸動脈竇按摩和直立傾斜試驗。
直立傾斜試驗陽性結(jié)果結(jié)合臨床有助于診斷反射性暈厥，但陰性結(jié)果不能排除反射性暈厥。
當(dāng)自主神經(jīng)系統(tǒng)對血管張力、心率和心臟收縮力的調(diào)節(jié)功能存在缺陷時，在直立位時，血液過多存留于內(nèi)臟和下肢血管，造成回心血量減少、心排血量下降、血壓明顯降低，又稱直立不耐受綜合征。
主要原因如下：
體位性心動過速綜合征是直立不耐受綜合征的另一種類型，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、低血容量、腎上腺素活性升高、去適應(yīng)作用、焦慮、過度緊張等因素有關(guān)。表現(xiàn)為站立時出現(xiàn)頭暈、心悸、震顫、全身乏力、視野模糊、運(yùn)動不能耐受等。
病史采集和體格檢查特別重要，因為很多時候都是回顧性診斷，要點如下：
良性病因（如血管迷走性暈厥）所致發(fā)作的頻率不定。短期內(nèi)（數(shù)日或數(shù)周內(nèi)）多次發(fā)作的患者更可能存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。
發(fā)作的時間跨度越長、發(fā)病時的年齡越小，暈厥病因危及生命的可能性就越小，除非存在可識別的結(jié)構(gòu)性心臟病或疑似離子通道病。
應(yīng)評估暈厥發(fā)作時的環(huán)境，以查找潛在誘因。
反射性暈厥最常發(fā)生在患者直立時（站立位或坐位），幾乎從不發(fā)生在仰臥位時。直立性低血壓所致暈厥的患者常有從仰臥到直立姿勢的改變，但也可能在起身后數(shù)分鐘才出現(xiàn)虛脫。
患者仰臥位或臥位時出現(xiàn)的暈厥提示心律失常，因此需要關(guān)注。
與運(yùn)動的關(guān)系，運(yùn)動期間發(fā)生暈厥可能提示嚴(yán)重疾?。ㄈ邕\(yùn)動誘發(fā)的快速性心律失常或低血壓），而運(yùn)動后即刻發(fā)生的暈厥往往更良性且為反射源性。
長時間的典型前驅(qū)癥狀更常與血管迷走性反射性暈厥相關(guān)，而幾乎不伴前驅(qū)癥狀的突發(fā)暈厥更常見于心源性暈厥患者。
血管迷走性反射性暈厥的前驅(qū)癥狀有：頭暈?zāi)垦！⒅绷⑽桓杏X不穩(wěn)定、感覺冷/濕冷或熱、出汗、心悸、惡心、嘔吐或非特異性腹部不適、視物模糊、聽力減退和/或出現(xiàn)異乎尋常聲響、旁人稱患者面色蒼白。
如果有人目擊了暈厥事件，除了采集患者病史，還應(yīng)請目擊者提供盡量多的信息。若目擊者能提供手機(jī)視頻資料則會很有幫助。
真性暈厥通常會完全恢復(fù)，發(fā)作很少持續(xù)超過1分鐘。患者自述的暈厥后癥狀和發(fā)作后目擊者的觀察結(jié)果有助于提示具體病因。
如果暈厥發(fā)作后持續(xù)存在惡心、面色蒼白、出汗和長時間疲勞（持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時），則提示反射性事件，特別是血管迷走性發(fā)作。
恢復(fù)期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變或意識模糊時，可能提示腦卒中或癲癇發(fā)作。然而，暈厥事件后也可能發(fā)生意識模糊，可能使患者很難準(zhǔn)確回憶事件。
結(jié)構(gòu)性心臟病引起暈厥的心律失常風(fēng)險較高。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇發(fā)作、偏頭痛、帕金森病、自主神經(jīng)功能衰竭、腦卒中等。
糖尿病患者可能因自主神經(jīng)病變繼發(fā)真性暈厥，也可能因低血糖而出現(xiàn)表象性“暈厥”。
中毒，例如酒精、使用違禁藥品或處方麻醉劑。
精神障礙，應(yīng)注患者是否存在精神心理異常。
部分潛在致暈厥藥物包括：
（1）低血容量：利尿劑或過于嚴(yán)格限鹽。
（2）電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）：利尿劑。
（3）低血壓：所有類別的降壓藥物，特別是血管擴(kuò)張劑。
（4）緩慢性心律失常：包括β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。
（5）尖端扭轉(zhuǎn)型室速：包括抗心律失常藥、抗感染藥（如唑類抗真菌藥、氟喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等）、抗精神病藥、抗抑郁藥。
家族史的重要內(nèi)容包括：猝死，尤其是意外和/或年輕時（40歲前）猝死。家族性心肌病，或者離子通道病。癲癇發(fā)作性疾病或偏頭痛。
體格檢查包括臥位和直立3分鐘的血壓和心率變化，注意心率和節(jié)律、心臟雜音、奔馬律、心包摩擦音等提示器質(zhì)性心臟病的證據(jù)；通過基本的神經(jīng)系統(tǒng)檢查尋找局灶性功能缺損，必要時進(jìn)一步行神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。
頸動脈竇按摩有助于診斷頸動脈竇高敏和頸動脈竇綜合征。頸動脈狹窄的患者有可能引起卒中，不宜進(jìn)行頸動脈竇按摩。
直立傾斜試驗適于疑似血管迷走性暈厥、延遲性直立不耐受綜合征或體位性心動過速綜合征，經(jīng)初步評估不能明確診斷的患者。
自主神經(jīng)功能評估有助于鑒別自主神經(jīng)功能障礙在暈厥發(fā)生中的作用。
對可疑體位性低血壓者，在平臥位時和站立3 分用常規(guī)血壓計分別測上臂血壓。陽性標(biāo)準(zhǔn)：血壓降低呈進(jìn)行性，收縮壓降低≥20 mmHg或舒張壓降低≥10 mmHg，或收縮壓降至＜90 mmHg。
動態(tài)血壓監(jiān)測可評估夜間高血壓和餐后低血壓、運(yùn)動和藥物引起的低血壓和監(jiān)測抗高血壓治療的療效，直立不耐受綜合征的患者24小時血壓可為“非勺型”甚至“反勺型”高血壓。
心電圖具有下列征象之一考慮心律失常性暈厥：
在清醒的狀態(tài)下持續(xù)竇性心動過緩（＜40次/分）、反復(fù)竇房傳導(dǎo)阻滯或者竇性停搏＞3秒，并且非體育運(yùn)動訓(xùn)練所致；
二度Ⅱ型和三度房室傳導(dǎo)阻滯；
交替性左、右束支傳導(dǎo)阻滯；
室性心動過速或快速的陣發(fā)性室上性心動過速；
非持續(xù)性多形性室性心動過速合并長或短QT間期；
起搏器或植入式心臟復(fù)律除顫器故障伴有心臟停搏。
心電監(jiān)測特別是長時程心電監(jiān)測是診斷心律失常性暈厥的主要方法，包括院內(nèi)心電監(jiān)測、動態(tài)心電圖（24小時或長時程）、體外或植入式循環(huán)記錄儀、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測及智能手機(jī)相關(guān)心電監(jiān)測。對無創(chuàng)檢查不能明確病因且高度懷疑為心律失常性暈厥的患者可進(jìn)行電生理檢查。當(dāng)暈厥合并急性心肌缺血（有或無心肌梗死）證據(jù)時，可明確心臟缺血相關(guān)的暈厥。在心房黏液瘤、左心房球形血栓、嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄、肺栓塞或急性主動脈夾層患者中出現(xiàn)暈厥時，則高度可能為器質(zhì)性心肺疾病所致的暈厥。
超聲心動圖用于以左心室射血分?jǐn)?shù)為基礎(chǔ)的危險分層，確定瓣膜狹窄、心房黏液瘤、左心室流出道梗阻、心臟壓塞等。
經(jīng)食管超聲心動圖、CT和磁共振適用于主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病和先天性冠狀動脈異常。
冠狀動脈造影適用于心肌缺血和梗死，除外冠狀動脈病變。運(yùn)動試驗可用與運(yùn)動或勞力相關(guān)的暈厥或先兆暈厥的診斷，但應(yīng)在有急救措施的條件下進(jìn)行。
視頻記錄分為家庭和院內(nèi)視頻，對暈厥和心因性假性暈厥的診斷價值大。與傾斜試驗聯(lián)合用來評價癥狀與血壓和心率的相關(guān)性，鑒別血管迷走性暈厥和心因性假性暈厥。視頻腦電圖對精神性非癲癇發(fā)作的診斷價值最高。
有相關(guān)臨床跡象時應(yīng)進(jìn)行血液檢測，如懷疑出血應(yīng)進(jìn)行血細(xì)胞比容和細(xì)胞計數(shù)檢測，懷疑缺氧綜合征時應(yīng)檢測血氧飽和度和動脈血氣分析，心肌缺血相關(guān)性暈厥應(yīng)檢測肌鈣蛋白，肺栓塞應(yīng)檢測D二聚體等。
肌鈣蛋白和B型利鈉肽水平增高對診斷器質(zhì)性心臟病、鑒別心源性和非心源性暈厥有幫助。血漿腺苷水平降低見于陣發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯或頸動脈竇綜合征，增高見于低血壓/血壓下降趨勢或血管迷走性暈厥。
運(yùn)動負(fù)荷試驗適于運(yùn)動中或運(yùn)動后立即發(fā)生暈厥的患者，包括懷疑與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的遺傳性心律失常，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病評估及影像學(xué)檢查在傾斜試驗過程中，連續(xù)監(jiān)測腦電圖和血流動力學(xué)參數(shù)對鑒別暈厥、心因性假性暈厥和癲癇有幫助。缺乏局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或沒有頭部損傷者，不推薦進(jìn)行頭部磁共振或CT。
精神心理評估適于疑診為心因性假性暈厥的患者。傾斜試驗過程中同步記錄腦電圖并進(jìn)行錄像監(jiān)測，腦電圖正常者診斷為心因性假性暈厥或假性癲癇。
短暫意識喪失包括各種機(jī)制引起的、以自限性和短暫意識喪失為特征的所有臨床病癥，而暈厥是短暫意識喪失的一種形式，需要與其他原因造成的意識喪失相鑒別。
癲癇
大發(fā)作可導(dǎo)致跌倒、強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直．陣攣或全身失張力發(fā)作。局灶性意識障礙性發(fā)作或失神發(fā)作可保持直立姿勢或坐位。
心因性短暫意識喪失
心因性非癲癇發(fā)作和心因性假性暈厥，表現(xiàn)分別類似癲癇和暈厥，但無明顯軀體異常運(yùn)動。
其他
后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和鎖骨下動脈竊血綜合征患者伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，蛛網(wǎng)膜下腔出血常伴劇烈頭痛，引起短暫意識喪失時與暈厥有明顯不同。
反射性暈厥反復(fù)和不可預(yù)測的發(fā)作可能導(dǎo)致傷殘。治療目的是預(yù)防復(fù)發(fā)，避免造成外傷，改善生活質(zhì)量。
告知患者本病屬良性過程，避免誘因（如悶熱、擁擠環(huán)境、脫水等）；咳嗽性暈厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食鹽量；早期識別前驅(qū)癥狀，盡快進(jìn)行增壓動作，及時坐下或躺下。
根據(jù)患者情況，停用或減量降血壓藥物，包括硝酸酯類、利尿劑或抗抑郁藥。
物理治療是一線治療方法。肢體加壓動作是臨時措施，雙腿或雙上肢肌肉做等長收縮（雙腿交叉、雙手緊握和上肢緊繃），可能增加心排血量并升高血壓，避免或延遲意識的喪失，在有先兆且時間充分期間應(yīng)用常有幫助。家庭傾斜訓(xùn)練也可能減少復(fù)發(fā)。
適用于非藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作者，但療效不佳。短期應(yīng)用鹽酸米多君是血管抑制型暈厥不伴高血壓患者的首選藥物。β受體阻滯劑可試用于基礎(chǔ)心率快，暈厥前有明顯心率增快的患者。
適用于發(fā)作時伴嚴(yán)重心動過緩或心臟停搏者，如40歲以上、反復(fù)發(fā)作和長時間心臟停搏者。建議對暈厥與心臟停搏相關(guān)的患者植入雙腔起搏器。對心臟抑制型或混合型頸動脈竇綜合征患者，推薦植入有頻率驟降應(yīng)答功能的雙腔起搏器。
攝入充足水和鹽，鼓勵患者飲水2～3升/天，進(jìn)鹽10克/天；快速飲用冷水可減輕直立位不耐受及餐后低血壓，對高血壓、腎臟疾病、心力衰竭或其他心臟病患者補(bǔ)充鹽和水需要評估獲益與風(fēng)險。
避免過度使用降壓藥，收縮壓以140～150 mmHg為宜。跌倒高危者，降壓藥優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，避免使用利尿劑和β受體阻滯劑。
鹽酸米多君是一線治療藥物，可提高站立位血壓，改善癥狀，或臨時用藥進(jìn)行預(yù)防。
應(yīng)積極檢查和治療。治療前全面評估病情、治療的獲益與風(fēng)險以及是否存在心臟性猝死的其他危險因素，以決定是否植入植入式心臟復(fù)律除顫器或相關(guān)檢查設(shè)備（如植入式循環(huán)記錄儀）。
起搏器治療適用于經(jīng)心電圖證實暈厥由間歇性竇性停搏或竇房阻滯引起?？炻C合征患者可首先消融治療快速性心律失常，再根據(jù)緩慢性心律失常的情況確定是否行起搏治療。
起搏器治療適用于房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的暈厥，可有效預(yù)防三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者出現(xiàn)暈厥。
需要根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行植入式心臟復(fù)律除顫器或心臟再同步復(fù)律除顫器（CRTD）治療，如果暈厥由直立不耐受綜合征或血管減壓反射等非心律失常因素引起，起搏治療不能預(yù)防暈厥再發(fā)。
導(dǎo)管消融是陣發(fā)性室上性快速性心律失常的首選治療方法。藥物治療適用于消融前過渡期、未能進(jìn)行消融或消融失敗者。對陣發(fā)性室性心動過速，推薦導(dǎo)管消融或藥物治療；對治療失敗或不能實施者，植入植入式心臟復(fù)律除顫器。
治療目標(biāo)不僅是防止暈厥再發(fā)，而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少心臟性猝死的風(fēng)險。
有室性心動過速/心室顫動心電學(xué)證據(jù)的暈厥患者需要植入式心臟復(fù)律除顫器治療；缺乏心電學(xué)證據(jù)但暈厥可能與一過性室性心律失常相關(guān)，需要仔細(xì)評估植入式心臟復(fù)律除顫器植入的必要性。
短期預(yù)后主要取決于暈厥的病因和潛在疾病急性期的可逆性；心源性和終末期疾病的長期預(yù)后則取決于治療的有效性和潛在疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度。當(dāng)初步評估后仍無法明確暈厥原因時，應(yīng)立即對患者的主要心血管事件及心臟性猝死的風(fēng)險進(jìn)行評估。
