神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)  作者：玄之玄

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復(fù)發(fā)性眩暈的診斷要點(diǎn)

復(fù)發(fā)性頭暈的主要特征

本篇文章主要介紹復(fù)發(fā)性頭暈中較為常見的直立性低血壓

一、直立性低血壓的要點(diǎn)總結(jié)

二、直立性低血壓的臨床特征

直立性低血壓見于兩種不同的臨床背景：自主神經(jīng)功能衰竭、神經(jīng)反射性暈厥。自主神經(jīng)功能衰竭導(dǎo)致的直立不耐受是永久性的，站立后立即發(fā)生低血壓；而神經(jīng)反射性(迷走神經(jīng)性)暈厥的直立不耐受是發(fā)作性的，通常具有額外的誘發(fā)因素，起立后延遲發(fā)生。

這兩種情況的癥狀類似：發(fā)熱感、腹部不適、頭重腳輕、注意力不集中、黑朦或眼花、耳鳴或聽力喪失，甚至?xí)炟?，可伴有出汗、面色蒼白。整個(gè)過程持續(xù)數(shù)秒或1~2分鐘，坐下或躺下后緩解。一旦暈厥發(fā)生， 提示頭暈與循環(huán)障礙密切相關(guān)，許多患者僅經(jīng)歷暈厥前期表現(xiàn)(無意識障礙的暈厥)。

隨年齡的增長，直立耐受不良愈發(fā)常見，影響5%~30%的老年人。除了年齡相關(guān)性自主神經(jīng)功能退變，老年人的某些特異神經(jīng)疾患也可累及自主神經(jīng)功能，如單純性自主神經(jīng)障礙、多系統(tǒng)退化、進(jìn)行性帕金森病和糖尿病性神經(jīng)病。即使沒有自主神經(jīng)嚴(yán)重障礙，其他一些因素尤其是臥床、發(fā)熱和體液耗損共同作用時(shí)，也可加重直立性低血壓并引發(fā)相應(yīng)的癥狀(表4)。一些患者的直立性癥狀在飯后最為顯著。神經(jīng)反射性直立性低血壓見于各年齡段的患者，?？梢蜷L期站立或靜脈穿刺等特定情況所誘發(fā)(表5)。

體位性心動過速是直立性低血壓的一種變異 表現(xiàn)?；颊哒玖r(shí)心率可增加至120~170次分鐘，并能感覺到諸如注意力減退和頭重腳輕等直立性低血壓的部分癥狀，但直立位時(shí)血壓卻正?；騼H有輕微降低，其部分原因可能是因同步發(fā)生的過度換氣引發(fā)腦血管痙攣所致。

三、直立性低血壓的病理生理

站立時(shí)腦血流灌注的維持主要取決于交感神經(jīng)纖維介導(dǎo)的外周血管收縮情況和腦部血管的自身調(diào)節(jié)能力。這些功能隨年齡增長而下降，即使年輕人，在某些特殊情況下這種功能也可能受到減弱(見表4)。在神經(jīng)反射性暈厥中，血壓下降常發(fā)生在長時(shí)間站立后，由于這期間血液積聚于腿部從而減少了靜脈血向心臟的回流，或因特定因素引起交感神經(jīng)興奮反射的中斷，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，這種情況的發(fā)生原因目前尚不清楚。

直立性低血壓產(chǎn)生的頭暈與迷路缺血無關(guān)，而與大腦皮層廣泛的低灌注有關(guān)。這將導(dǎo)致空間定向感覺的信號傳遞受損，注意力和認(rèn)知力的受損，或可導(dǎo)致意識喪失。

三、直立性低血壓的檢查

對老年頭暈患者和抱怨直立性頭暈的人，起立后應(yīng)立即測量其直立血壓并監(jiān)測3分鐘。收縮壓下降≥20mmHg或舒張樂下降≥10mmHg就有診斷價(jià)值。在無癥狀期，不易發(fā)現(xiàn)直立性低血壓，為提高陽性率，最好在早晨或餐后監(jiān)測血壓。

安靜狀態(tài)下的高血壓與直立性低血壓的診斷并不矛盾，相反，直立性低血壓在接受高血壓治療的老年患者中最為常見。此外，自主神經(jīng)障礙的患者在仰臥位時(shí)血壓常會增高。直立性試驗(yàn)過程中的心率檢查可進(jìn)一步提供有助的診斷線索，固定不變的心率提示有自主神經(jīng)系統(tǒng)疾患，幾乎不需再進(jìn)行額外的自主神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查。神經(jīng)-心臟性暈厥患者的傾斜試驗(yàn)可證明有無循環(huán)障礙傾向；若有典型的暈厥或近似的暈厥史，就沒有必要進(jìn)行傾斜試驗(yàn)。

四、直立性低血壓的鑒別診斷

根據(jù)病史很容易辨別直立性低血壓，也很容易與位置性眩暈區(qū)分，后者取決于頭的位置而不是身體姿勢。位置性眩暈可出現(xiàn)于從臥位到坐起的過程中，而從保持頭部直立的坐位到站起時(shí)不會出現(xiàn)異常。位置性眩暈常在臥位出現(xiàn)而直立性低血壓則于臥位時(shí)緩解。直立位血壓正常但卻有類似直立性低血壓癥狀的患者，可能與過度換氣及直立性心動過速有關(guān)。

五、直立性低血壓的治療

首先需要減少或替換影響直立耐受的藥物。其次需要增加鹽(額外加3~6g)和液體攝入(每天3~4L)。睡覺時(shí)頭和軀干抬高30°~40°可防止臥位高血壓和夜間壓力性尿鈉增多，從而維持血容量。腿部經(jīng)過等長鍛煉能提高肌張力，有助于更多的靜脈血回流至心臟;量身定做的齊腰襪子也有效但不易接受;應(yīng)避免熱浴。高血壓患者如果沒有心衰，發(fā)生直立性低血壓時(shí)應(yīng)該給予相同治療。為防止臥位高血壓，患者應(yīng)該白天保持直立姿勢，晚上服用降壓藥。少量多餐含咖啡的低碳水化合物飲食對餐后低血壓有益。避免神經(jīng)反射性暈厥的核心是需要患者了解該病的發(fā)病機(jī)制和誘發(fā)因素，并消除其緊張情緒。直立訓(xùn)練可能是最有效的方法：倚墻而站，雙腳并攏并離墻15厘米，反復(fù)進(jìn)行“蹲一站一蹲一站”訓(xùn)練，每次20~30分鐘，持續(xù)一個(gè)月以上(如圖1及視頻演示)。健康教育主要是要人們學(xué)會如何起床：先坐起來，等分鐘后再站起來。

圖1 避免神經(jīng)-心源性暈厥的直立訓(xùn)練

患者倚墻站立，雙腳并攏并且離墻15~20厘米，每天做20~30分鐘起蹲動作，堅(jiān)持一個(gè)月。

視頻演示：

當(dāng)行為治療無效時(shí)，有必要采取藥物干預(yù): α-1受體拮抗劑米多君（10mg，每天2~3次，起始量為2.5mg，避免睡前服用），或醋酸氟氫可的松(起始藥量0.1mg/日,緩慢加量)，均有效。對伴有貧血的自主神經(jīng)障礙患者，聯(lián)用促紅細(xì)胞生成素有效(4000 單位，皮下注射，一周兩次，連用六周)。β-受體阻滯劑曾被主張用于預(yù)防神經(jīng)心源性暈厥，但一些設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)結(jié)果卻顯示無效，因此，其可靠性值得懷疑。