患者情況：張某，女，24 歲。

初診日期：2011年 5 月 15日。

主訴：間斷胃脘部隱痛2 周。

現(xiàn)病史：2周前，患者食用從冰箱里面拿出來的西瓜后，出現(xiàn)胃脘部疼痛，腹瀉，未去醫(yī)院，自服鹽酸小檗堿片及胃蘇顆粒后，腹瀉消失，但胃脘部仍時有隱痛，納差，改服用氣滯胃痛顆粒，胃脘隱痛及納差癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為求中醫(yī)治療，前來診治。

刻下癥：胃脘部脹滿隱痛，晝輕夜重，影響睡眠，納少，少食即覺脹滿，胃脘部怕冷，口中和，無口干苦，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。

辨證分析：患者大便尚調(diào)，未見腹瀉，說明里虛寒的程度并不是很重，可以排除理中湯及附子理中湯。這時可以考慮胃氣虛的平胃散證及厚姜半甘參湯的機會往往不多，說明患者里虛的程度比脾胃氣虛的平胃散證及厚姜半甘參湯證要重，但還不及里虛寒證。因此，當(dāng)時斷定該患者為小建中湯證，因為該方證是介于理中湯證與平胃散證及厚姜半甘參湯證之間的。因患者腹脹滿明顯，在小建中湯的基礎(chǔ)上加用陳皮、枳實，取橘枳姜湯之意，除滿消脹。

處方：小建中湯合橘枳姜湯。

桂枝 10g，白芍 20g，炙甘草 10g，生姜 15g，大棗 10g，飴糖30g，陳皮 15g，枳實 10g。5劑，水煎服，日1劑。忌食辛辣、刺激、生冷、油膩之品。

療效：患者服完 1 劑后，胃怕冷、疼痛的癥狀亦明顯緩解，繼服4劑后，胃脘部怕冷、疼痛、脹滿消失，食納正常，二便調(diào)，病告痊愈。

【鮑艷舉臨床帶教醫(yī)案】脾胃病篇②

患者情況：王某，女，58歲。

主訴：胃脹伴打嗝后怕冷出汗 2 年，加重 1 周。

現(xiàn)病史：患者 2 年前無明顯誘因每天下午 6 點出現(xiàn)胃脹打嗝、怕冷、出汗，用中藥調(diào)理無好轉(zhuǎn)，1 周前加重來就診。

刻下癥：偶爾口苦，無口干，胃脹，打嗝，失眠，心煩，怕冷，出汗，膝關(guān)節(jié)疼痛，舌微黃，苔厚膩，舌下瘀點。

辨證分析：患者偶爾口苦，可以考慮為胸脅苦滿、心煩喜嘔之小柴胡湯證，判斷為半表半里實熱之少陽病。

耳鳴考慮為實熱上沖孔竅，胃脹打嗝，舌苔白膩為太陰水濕，故用平胃散。

處方：小柴胡湯加平胃散加旋覆代赭湯加減。

枳實 10g，生龍骨 10g，生牡蠣 15g，白術(shù) 10g，柴胡 15g，炒麥芽10g，浮小麥 10g，清半夏 10g，黨參 6g，炙甘草 6g，黃芩 10g，生姜10g，大棗 10g，厚樸 15g，陳皮 10g，菊花 15g，茯苓 18g，川芎 12g，旋覆花 15g，煅赭石 10g，桃仁 10g。14 劑，水煎服。

二診：口苦打嗝好轉(zhuǎn)，其他無改善。

柴胡 15g，黃芩 10g，甘草 10g，生姜 10g，黃柏 6g，大棗 10g，黨參 10g，蒼術(shù) 10g，厚樸 10g，生薏苡仁 20g，陳皮 15g，茯苓 30g，煅牡蠣 15g（先煎），煅龍骨15g（先煎），香附 15g，大腹皮 15g，枳實 10g，炒麥芽 15g，桃仁 10g，浮小麥 10g，川牛膝 20g，黑順片 12g（先殿）14 劑，水煎服。

三診：膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，失眠、打嗝好轉(zhuǎn)。

當(dāng)歸10g，白芍15g，茯苓 18g，川芎 15g，澤瀉 15g，白術(shù)15g，蒼術(shù)10g，厚樸 15g，陳皮 15g，葛根 18g，炙麻黃 6g，桂枝 6g，生姜10g，大棗 10g，甘草 6g，黑順片 10g（先煎），吳茱萸5g，細(xì)辛 3g。

【按語】

患者胃脹，在用藥上應(yīng)當(dāng)著重考慮其病機，患者舌苔厚膩，太陰水濕用當(dāng)歸芍藥散血水同調(diào)。

出汗認(rèn)為是少陽實熱，后續(xù)調(diào)理表陰表陽，怕冷、出汗好轉(zhuǎn)，繼續(xù)調(diào)理 1 個月，癥狀緩解，停藥。

【鮑艷舉臨床帶教醫(yī)案】脾胃病篇③

患者情況：張某，男，63 歲。

初診日期：2019年4 月 26 日。

主訴：胃痛伴反酸，燒心半年。

現(xiàn)病史：近半年來胃痛、反酸、燒心，以前經(jīng)常飲酒，喜寒涼食物。吃過一些胃藥療效不佳，到醫(yī)院檢查胃鏡，診斷為糜爛性胃炎，給予抗酸消炎等藥物，療效欠佳，前來就診。

刻下癥：舌淡紅，苔薄白，口苦稍干，胃脘部疼痛，乏力納少，腹脹，大便偏軟，脈弦細(xì)。

辨證分析：患者因長期飲酒導(dǎo)致體內(nèi)有郁熱，所以飲酒后喜寒涼食物，導(dǎo)致脾胃虛弱，出現(xiàn)胃痛、乏力、納少、腹脹等太陰病的表現(xiàn)。給予小建中湯溫中健脾，加陳皮、厚樸、炒麥芽健脾消脹，反酸燒心加煅瓦楞子，因其有制酸止痛的功效。口苦、脈弦、納少可見于小柴胡湯證(默默不欲飲食），用小柴胡清熱的同時，里邊的半夏、黨參、生姜、大棗也可以健胃，加一味蒲公英清熱消炎，并囑咐患者忌口辛辣、油膩、寒涼等食物。

處方：柴胡 20g，黃芩 6g，清半夏 10g，黨參 15g，炙甘草 10g，生姜10g，大棗 15g，桂枝 10g，白芍 45g，姜厚樸 30g，陳皮 30g，炒麥芽30g，蒲公英 30g，煅瓦楞子 30g。7 劑，代煎。沒有飴糖，囑患者喝藥的時候加少量紅糖。

二診：胃脘部疼痛、反酸、燒心減輕，乏力改善，效不更方，減白芍為30g 繼續(xù)服用。因不方便就診，患者要求開 14劑帶回自己煎服。

三診：患者很高興，胃痛、反酸等癥狀消失，后以柴平煎調(diào)理 1周后停藥。

【鮑艷舉臨床帶教醫(yī)案】脾胃病篇④

患者情況：崔某，男，66 歲。

初診日期：2019年 1 月 15 日。

主訴：胃痛 3 月余。

現(xiàn)病史：大面積胃潰瘍，胃炎伴糜爛。

刻下癥：胃脘部疼痛，舌苔黃厚膩，舌質(zhì)淡，大便黏，偏稀，小便黃，雙腿無力，口苦，口黏。

辨證分析：口苦、口黏、大便黏、小便黃、舌苔厚膩為少陽濕熱證。

胃脘部疼痛、大便稀為太陰病。

故用小柴胡湯合小建中湯合四妙散加減。

處方：柴胡 20g，黃芩 8g，半夏 10g，覺參 10g，炙甘草 10g，生姜10g，大棗 15g，蒼術(shù) 10g，黃柏 6g，薏苡仁 24g，牛膝 10g，茯苓 30g，杏仁 10g，焦三仙各 30g，桂枝 10g，白芍 80g，飴糖 30。7 劑，水煎服，日1劑。囑忌食辛辣、刺激、生冷之品。

二診：2019年1月 18日。

刻下癥：胃痛減輕，大便無力、不爽、偏稀、偏黏，遂給予小柴胡湯合小建中湯，再配合理中湯、大黃附子湯加減。

處方：柴胡 18g，黃芩 8g，黨參 10g，炙甘草 10g，生姜10g，大棗10g，蒼術(shù)10g，黃柏 8g，薏苡仁 10g，牛膝 10g，茯苓40g，杏仁10g，焦三仙各 30g，桂枝 10g，白芍 80g，飴糖 30g，干姜 15g，炮姜15g，大黃10g，附子 15g，細(xì)辛 5g。

三診：2019年 1 月 23 日。

處方：胃已不痛，飲食可，大便略黏，繼服前方，7劑，水煎服，日1劑。

【鮑艷舉臨床帶教醫(yī)案】脾胃病篇⑤

患者情況：王某，女，31歲。

初診日期：2018年 12 月 14 日。

主訴：反復(fù)嘔吐、便秘半年。

現(xiàn)病史：該患者于半年前著涼后出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，10余天發(fā)作1次，持續(xù) 3 ～ 5 天，每次吐清涎水、嘔惡欲死，伴頭痛，雙膝跪地呈蜷臥狀,手指不停壓舌根，吐出清水后感覺舒適，有煩躁感，三四天滴米不進，每遇發(fā)作都要采取輸液支持療法，伴大便偏干，時有軟便，每過六七日要給予口服西藥或開塞露才能通便。在三級醫(yī)院診斷明確：①糖尿病并發(fā)胃輕癱。②糖尿病并發(fā)腸麻痹。只能予對癥治療。

此次來診正趕上發(fā)作的第 2 日，已于醫(yī)院輸液 1 天，并告知此病已沒有辦法治愈，聽說我在出診，患者便抱著試試看的態(tài)度前來就診。發(fā)病半年來體重減少 30 余斤，不發(fā)作期間進食差。停經(jīng) 5 個月。8 歲時患糖尿病，一直以來胰島素控制血糖在 8 ～ 9mmol/L。生育一女，已 6 歲。父親身體健康，母親患糖尿病、冠心病十余年。

刻下癥：家屬背患者進入診室，患者面色慘白，手腳冰涼，雙眼凝視，身體蜷縮，瑟瑟發(fā)抖，不能言語，手指不停摳嗓子，家人準(zhǔn)備方便袋隨時接嘔吐物，吐后喝熱水方能舒適，但隨即吐出，頭部汗出，雙手脈沉弦細(xì)數(shù)，舌質(zhì)暗淡，苔根黃厚膩，舌尖水滑。

辨證分析：太陰脾虛寒（寒飲阻滯中焦）。

太陰脾氣虛。

陽明實熱。

少陽氣滯。

血瘀。

西醫(yī)診斷：糖尿病末梢神經(jīng)炎、胃輕癱、腸麻痹。

治法：溫中化飲，行氣通便。

處方：大柴胡湯合吳茱萸湯加減。

吳茱萸 30g，生姜 10g，大棗 6g，黨參 10g，茯苓45g，桂枝10g，炒白術(shù) 15g，炙甘草 10g，柴胡 18g，黃芩 6g，半夏20g，大黃20g，芒硝 20g，厚樸 30g，陳皮 30g，焦麥芽 30g，枳實 20g，白芍 15g。1劑，囑其少量頻服，次日來診，同時給予后背針刀1次。

二診：2018年 12 月 15日。

患者少量頻服仍然反復(fù)嘔吐，服藥 5 次后自覺胃部稍有熱感，嘔吐

次數(shù)緩解，不再有嘔吐欲死的感覺。今晨解黏稠便 1 次，有便感但無力排出，手腳冰涼，怕冷較重。查體：身裹棉衣，精神萎靡，雙眼窩凹陷，自測血糖 8.9mmol/L，皮膚稍干，脈舌同昨，繼續(xù)上方去半夏加干姜6g，附子 10g，細(xì)辛 6g，5 劑，少量頻服。

三診：2018年 12 月 20日。

該患頻服上方，次日不再劇烈嘔吐，每日 1 ～ 2 次輕微嘔吐，能喝少許熱粥，昨日不再嘔吐，胃脘部有溫?zé)崾孢m感，患者訴說已經(jīng)很久沒有這種感覺了，手腳冰涼也緩解了很多，精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，談話間出現(xiàn)笑容，大便兩日一行，面色胱白，無血色，效不更方，上方加水蛭 10g，土鱉蟲 10g，7劑。

四診：2018年 12月 27日。

服用 1周后患者狀態(tài)良好，未再嘔吐，食欲可，偶有口干，不苦，查體：面色漸紅潤，手腳稍溫，舌淡紅，苔白稍膩，上方去附子、干姜、細(xì)辛，加清半夏 20g，吳茱萸由 30g改用 10g，每日分兩次服用。

五診：2019年3月 20日。

約3個月后該患者已基本恢復(fù)正常生活。因受涼成情緒激動嘔吐復(fù)發(fā)過3次，每次只是輕微嘔吐兩三回，自行緩解，面色紅洞有光澤，四肢常溫，舌淡苔白，大便1～ 2 日一行，若停用大黃及芒硝，則大便五六日一行，并于半月前月經(jīng)至，行經(jīng) 3 天，量少，繼續(xù)治療。

處方：生姜 10g，大棗6g，黨參 10g，茯苓45g，桂枝 10g。炒白術(shù)15g，炙甘草 10g，柴胡 20g，黃芩 10g，半夏 20g，大黃 20g，芒硝 20，厚樸 30g，陳皮 30g，焦麥芽 30g，枳實 20g，白芍 15g，土鱉蟲10g，水蛭 10g，紫河車 5g。

六診：2019年 5 月 2 日。

目前該患者狀態(tài)非常好，未再吐，精神佳，時有血糖偏高，若血糖控制良好，則繼續(xù)用藥。

【按語】

1.干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

2.少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。該患者為寒飲內(nèi)停中焦，氣滯伴有少陰實寒。首先解決外寒里飲，同時通解陽明里實熱之大便干，便干也可能為太陰脾氣不足、推動無力所致，但是也需要早期快速解除，因而應(yīng)用了大承氣湯。由于糖尿病并發(fā)末梢神經(jīng)病變都存在著氣滯血瘀，故上述病機都緩解后給予抵當(dāng)湯活血化瘀，這樣就充分地運用了六經(jīng)辨證理論體系，從而活學(xué)活用治愈了一例疑難病癥。

【鮑艷舉臨床帶教醫(yī)案】脾胃病篇⑥

患者情況：患者，女，35 歲。

初診日期：2019年3 月 20日。

主訴：胃脘部疼痛 2 個月。

刻下癥：患者胃脘部疼痛，反酸，有灼燒感，食后腹脹，偶有口干口苦，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。

辨證分析：口干，口苦，舌暗紅，苔薄黃，脈弦為少陽陽明合病。

處方：小柴胡湯合小建中湯，食后腹脹加陳皮、厚樸，反酸加煅瓦楞子。

柴胡 30g，黃芩 10g，半夏 10g，生姜 10g，大棗 10g，甘草 10g，桂枝 10g，白芍 50g，煅瓦楞子 45g，陳皮 30g，厚樸 30g。5 劑，日1劑。

二診：胃脘部疼痛、反酸、腹脹好轉(zhuǎn)。原方繼續(xù)服用 1 個月。