J老板，男，56歲，身高170cm，體重70kg。2014年10月15日初診。

主訴：腰痛畏寒多年。

病史：腰痛畏寒多年，天氣寒冷時腰痛明顯，多種療法也未見顯效。去年服用腎著湯后，腰痛時有好轉(zhuǎn)，但頭痛難忍，失眠徹夜，醫(yī)者認為是心腎不交證，轉(zhuǎn)投交泰丸合附子瀉心湯，服后亦是療效平平。西醫(yī)確診為第4、第5腰椎間盤脫出癥。

刻診：中等身材，營養(yǎng)良好。除腰痛外，別無所苦。

腹證：全腹肌彈力中等度，兩條腹直肌痙攣緊張，心下壓痛；頸部肌肉強直；腰部皮膚按之濕冷。

診斷：小陷胸湯合葛根湯加芍藥證。

處方：

葛根60g，麻黃5g，桂枝20g，白芍15g，赤芍15g，生姜5片，甘草5g，紅棗5枚，半夏10g，黃連5g，瓜蔞仁10g，瓜蔞皮10g。

7劑，每日1劑。

10月23日二診：自敘服藥2天后疼痛加重，臥床1周疼痛逐漸減輕。腹診時腹證有所減輕。

處方：

葛根60g，麻黃5g，桂枝20g，白芍15g，赤芍15g，生姜5片，甘草5g，紅棗5枚，半夏10g，黃連5g，瓜蔞仁10g，瓜蔞皮10g。

12劑，每日1劑，服6劑后停藥1天。

半年后回訪：情況穩(wěn)定，基本痊愈，沒有復(fù)發(fā)。

1.葛根湯對于神經(jīng)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰頸部椎間盤脫出癥有效，臨床驗案很多。然而臨證之際千萬不能帶著這樣的一個概念框框去處方，一定要心無雜念，診查相對應(yīng)的方證而隨證治之。

2.用葛根湯治療這一類疼痛強直的病癥時，葛根要重用，一般要用30～60g。芍藥時常也要重用，可以白芍、赤芍合用。桂枝的量一般15～20g，用量太少會影響療效。服用葛根湯初期也時有出現(xiàn)肢節(jié)、腰背疼痛加重的“瞑?！爆F(xiàn)象，一定要事先告訴患者，不然的話，患者誤以為醫(yī)者用藥錯誤。

3.腹診是用方的第一要義。此病例如果沒有腹診就無法診察到小陷胸湯證。如果葛根湯沒有小陷胸湯與其合方，服用以后可能就會出現(xiàn)前敘的“頭痛難忍、失眠徹夜”的反應(yīng)，使病人無法堅持服藥而放棄治療。

補充閱讀：

【條文138】小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

關(guān)于小結(jié)胸湯證的腹證，日本漢醫(yī)學(xué)家稻葉克在《腹證奇覽》認為從心下至下脘附近之間，硬脹，按之痛甚，痛甚則肩背強，乃熱邪聚于胸中之故也。