作者/ 婁紹昆（整理：婁莘杉）

經(jīng)方的方劑臨床應用時要不要加減化裁是一個熱門的話題。從常識上講，不要加減化裁就是刻舟求劍，對號入座；而量體裁衣加減化裁肯定會占話語的制高點。我認為經(jīng)方臨床使用是否要加減化裁，并非如此簡單。

在疾病發(fā)展過程中，某一個階段顯現(xiàn)的方證是不是典型是難以預測的，何去何從全由臨床現(xiàn)場的脈癥所決定。借用徐靈胎《醫(yī)學源流論·執(zhí)法治病論》中的意見是：“總之欲用古方，必先審病者所患之癥，悉與古方前所陳列之癥皆合，更檢方中所用之藥，無一不與所現(xiàn)之癥相合，然后施用，否則必須加減。無可加減，則另擇一方?！?/span>

歷代醫(yī)家都認為，處方用藥，都要加減化裁。我想通過《傷寒論》中的方證與方證之間的內在聯(lián)系去追溯藥證方證的形成過程中，不斷衍生孽葉、繁衍生枝的事實，并以此歷史事實來說明處方用藥，皆須臨事制宜的必要性。

以黃芩湯證中的藥證組合隨癥加減及其衍生為例來說明這個問題。日本漢方家遠田裕正指出，黃芩湯和黃芩加半夏生姜湯在臨床上并不常用，然而在考察湯方的形成過程上卻是極具重要性地位。特別是黃芩加半夏生姜湯，因為這個方證既有治療下利又有治療嘔吐的作用，所以它以后衍生出瀉心湯類方和柴胡湯類方的根源。

《類聚方廣義》云：

黃芩湯證—下利，腹拘急而痛，心下痞者?！鞠吕ù髼楛S芩）；腹拘急痛（芍藥甘草）；心下痞（黃芩）?！?/span>

黃芩加半夏生姜湯證：黃芩湯證而嘔逆者?！军S芩湯證（黃芩芍藥甘草大棗），嘔逆（半夏生姜）?！?/span>

當臨床出現(xiàn)下利，腹拘急而痛，心下痞時，使用黃芩湯原方不做增減變化。如果在出現(xiàn)下利，腹拘急而痛，心下痞的同時，還有嘔逆一癥，就要黃芩湯加半夏、生姜。這就是《傷寒論》手把手教我們什么時候不要增減變化，什么時候應該加減化裁，以及如何加減化裁等等規(guī)矩。

鄒潤安在《本經(jīng)疏證》中指出，仲景用黃芩有三耦焉：與柴胡為耦；與芍藥為耦；與黃連為耦。這和遠田裕政《傷寒論再發(fā)掘》中說的黃芩湯的衍生現(xiàn)象同出一轍。

遠田裕政認為黃芩湯方群可以通過藥味的變化加減衍生出三個不同的方群：

（1）黃芩芍藥甘草基類：黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯；

（2）柴胡黃芩基類：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯；

（3）黃連黃芩基類：生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯。

臨床上當黃芩加半夏生姜湯證沒有發(fā)現(xiàn)腹拘急而痛，卻增加了胸脅苦滿、往來寒熱、食欲不良的癥狀時，黃芩湯就衍化為小柴胡湯類方；當黃芩加半夏生姜湯證沒有發(fā)現(xiàn)腹拘急而痛，卻增加了心下痞硬、腹部腸鳴的癥狀時候，黃芩湯就衍化為半夏瀉心湯類方。這也是《傷寒論》耳提面命當臨床癥狀有較大變動的時，我們應該如何進行相應的加減化裁，以及如何加減化裁。

黃芩加半夏生姜湯與小柴胡湯的方證藥證比較：

黃芩加半夏生姜湯：黃芩三兩、半夏半升、生姜三兩、芍藥三兩、甘草二兩、大棗十二枚。

小柴胡湯：柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、生姜三兩、人參三兩、甘草三兩、大棗十二枚。

黃芩加半夏生姜湯與小柴胡湯：小柴胡湯證有胸脅苦滿因此加柴胡；有食欲不振，因此加人參；又因無腹肌攣急，所以去芍藥。兩個方證都有嘔吐下利癥狀，但是加減變化后的小柴胡湯證中下利處于兼癥而已。

大柴胡湯與小柴胡湯的方證藥證比較：

小柴胡湯：柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、生姜三兩、人參三兩、甘草三兩、大棗十二枚。

大柴胡湯：柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、生姜五兩、芍藥三兩、枳實四枚、大棗十二枚。

大柴胡湯與小柴胡湯：大柴胡湯因為比小柴胡湯證嘔吐更強烈，所以生姜從三兩增加到五兩，腹?jié)M顯著而食欲可以，因此用枳實來代替甘草，用芍藥代替人參。大柴胡湯證在小柴胡湯證的基礎上增強了瀉下的作用。

柴胡桂枝干姜湯與小柴胡湯的方證藥證比較：

小柴胡湯：柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、生姜三兩、人參三兩、甘草三兩、大棗十二枚。

柴桂姜湯：柴胡半斤、黃芩三兩、牡蠣二兩、栝樓根三兩、桂枝三兩、甘草三兩、干姜一兩。

柴胡桂枝干姜湯和小柴胡湯證比較：不嘔去半夏生姜，沒有默默不得飲食故去人參大棗，口渴小便不利加牡蠣天花粉，頭汗出、臍部悸動加桂枝合成桂枝甘草湯證，肢冷咽干加干姜合甘草干姜湯證。

我想通過《傷寒論》方證的形成去追溯藥證方證的衍生繁衍的事實，來說明臨床處方用藥時加減化裁的合理性和必要性。先人正是通過原有方劑的不斷加減變化去適應臨床變化的病癥，我們?yōu)槭裁床荒芗訙p變化？正如楊大華刊載在李小榮主編的《經(jīng)方》第1輯上《我眼中的經(jīng)方家》一文中說的那樣：“初級的是重復經(jīng)文，按照經(jīng)典規(guī)定來使用；高一級的是經(jīng)方的加減，以及對內部藥物相對比例的調整；最高級別的是化用?！蔽蚁胨未S叔微可能已經(jīng)達到最高級別經(jīng)方家的境界。他曾經(jīng)說過：“予讀仲景書，用仲景法，然未嘗守仲景之方，乃為得仲景之心?！闭Z中的“然未嘗守仲景之方，乃為得仲景之心”一說，可堪為楊大華所謂的“最高級別的是化用”了。

中國醫(yī)學史上，能夠達到如何化境的人不會很多，葉天士應該是其中的一個，你看他在《徐評臨癥指南醫(yī)案》中對桂枝湯的加減化裁簡直到了出神入化的境界。張文選《葉天士用經(jīng)方》一書中把葉天士使用桂枝湯時的加減方劑整理為：“桂枝去芍加茯苓湯，桂枝去芍加杏仁苡仁湯，當歸桂枝湯，桂枝加當歸茯苓湯，桂枝去芍加當歸茯苓湯，桂枝去芍加參苓歸茸湯，參歸桂枝湯，桂枝加當歸黃芪湯”等等，令人目不暇接。

但是值得一提的是，徐靈胎在《徐評臨癥指南醫(yī)案》里對于葉天士的所作所為并不都是一味肯定的，桂枝湯如此大幅度的加減是否能夠取得相應的療效也已經(jīng)是無法甄別的事，所以如此的加減是否得當也還值得深入研究。

說到經(jīng)方的加減，不免想起岳美中先生。他說：“執(zhí)死方以治活人，即使是綜合古今，參酌中外，也難免有削足適履的情況。但若脫離成方，又會無規(guī)矩可循，走到相對主義?！比绱苏f來，面面俱到，當然沒有紕漏。然而他在《經(jīng)方不要隨意加減》一文所舉的一個病例，卻給我們留下了許多不解的思考。像岳美中這樣的中醫(yī)大師，對豬苓湯的區(qū)區(qū)一味藥的非常符合藥典的加添也會出現(xiàn)如此結果，更何況是基層的中醫(yī)師豈可輕言經(jīng)方的加減以及對內部藥物相對比例的調整。

病案如下：

李姓婦女，年50余，半年來經(jīng)常尿膿血，頻而且急，尿道作痛，經(jīng)多方醫(yī)治未效。其脈數(shù)、小腹痛拒按。此雖下焦蘊有濕熱，但久溺膿血必致陰傷，處以豬苓湯,藥盡三劑，諸證均逝。數(shù)日之后又復發(fā)，但稍輕，因思其久病必虛，則加山藥9克。服藥三劑，諸證反而加重，去之，復進原方三劑，諸證又減，只余排尿時尿道稍感疼痛。又慮及尿道久痛恐有砂石瘀滯，加入海金砂9克以導其濁，藥后兩劑諸證又大作，鑒于二次復發(fā)失敗的教訓，再不敢任意加減，乃守豬苓湯原方，服十劑而獲痊愈。

還有一個問題值得我們去思考，日本漢方家大冢敬節(jié)、矢數(shù)道明等人基本上使用經(jīng)方是不加減的，他們?yōu)槭裁匆矔〉昧己玫寞熜?？再說從“方”這個字的所指來看，含有“規(guī)矩”“原則”“不變”的意蘊，它和“圓”字的靈活性、變通性的含義相反相成，構成“方圓”一詞。同時“經(jīng)方”，就是經(jīng)典的固定的方劑。細細體味，其中也有強調其不易性、規(guī)矩性與原則性的寓意。

總之，經(jīng)方的方劑臨床應用時要加減化裁是必要的，是合理的。然而臨床上如何進行加減化裁卻是一件非常困難的事情。必須謹之又謹為是。

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