在疾病發(fā)展過程中，某一個階段顯現的方證是否典型、何去何從，全由臨床現場的脈癥所決定。借用徐靈胎《醫(yī)學源流論·執(zhí)法治病論》中的觀點：“總之欲用古方，必先審病者所患之癥，悉與古方前所陳列之癥皆合，更檢方中所用之藥，無一不與所現之癥相合，然后施用，否則必須加減。無可加減，則另擇一方。”

筆者通過《傷寒論》中方證與方證之間的內在聯系去追溯在藥證方證的形成過程中，不斷衍生孽葉、繁衍生枝的事實，并以此歷史事實來說明處方用藥，皆須臨事制宜的必要性。

1.黃芩湯證隨證加減與衍生

以黃芩湯證中的藥證組合隨癥加減及其衍生為例，日本漢方家遠田裕正指出，黃芩湯和黃芩加半夏生姜湯臨床并不常用，然而在考察湯方的形成過程上卻有極其重要的地位。特別是黃芩加半夏生姜湯，因為此方方證既有治療下利又有治療嘔吐的作用，故其為衍生出瀉心湯類方和柴胡湯類方的根源。

《類聚方廣義》云：黃芩湯證——下利，腹拘急而痛，心下痞者。下利，大棗、黃芩；腹拘急痛，芍藥、甘草；心下痞，黃芩。黃芩加半夏生姜湯證——黃芩湯證而嘔逆者。黃芩湯證，黃芩、芍藥、甘草、大棗；嘔逆，半夏、生姜。

當臨床出現下利、腹拘急而痛、心下痞時，使用黃芩湯原方不做增減變化。如出現下利、腹拘急而痛、心下痞的同時，還有嘔逆一癥，便于黃芩湯加半夏、生姜。此即《傷寒論》對藥物加減化載的描述。

鄒潤安于《本經疏證》指出，仲景用黃芩有三耦焉：與柴胡為耦，與芍藥為耦，與黃連為耦。此與遠田裕正《傷寒論再發(fā)掘》中說的黃芩湯的衍生現象同出一轍。遠田裕正認為黃芩湯方群可通過藥味的變化加減衍生出三個不同的方群：如黃芩芍藥甘草基類，包括黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯；柴胡黃芩基類，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯；黃連黃芩基類，包括生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯。

臨床當黃芩加半夏生姜湯證無腹拘急而痛，而增加胸脅苦滿、往來寒熱、食欲不良之癥時，黃芩湯便衍化為小柴胡湯類方；當黃芩加半夏生姜湯證增加心下痞硬、腹部腸鳴之癥時，黃芩湯便衍化為半夏瀉心湯類方。

小柴胡湯證有胸脅苦滿，因此加柴胡；有食欲不振，因此加人參；又因無腹肌攣急，所以去芍藥。兩個方證均有嘔吐下利癥狀，但是加減變化后的小柴胡湯證中下利處于兼癥。

2.大柴胡湯與小柴胡湯的方證藥證比較

大柴胡湯因比小柴胡湯證嘔吐更強烈，故生姜從三兩增至五兩；腹部脹滿疼痛顯著而食欲尚可，因此用枳實代替甘草，用芍藥代替人參。大柴胡湯證在小柴胡湯證的基礎上增強了行氣去滿、解痙止痛的作用。

柴胡桂枝干姜湯和小柴胡湯證在臨床運用時，不嘔，去半夏、生姜；無默默不得飲食，故去人參、大棗；口渴、小便不利，加牡蠣、天花粉；頭汗出、臍部悸動，加桂枝合成桂枝甘草湯證；肢冷、咽干，加干姜合甘草干姜湯證。

3.加減化裁的合理性和必要性

筆者通過《傷寒論》方證的形成去追溯藥證方證的衍生規(guī)律，以便說明臨床處方用藥時加減化裁的合理性和必要性。古代醫(yī)家通過原有方劑的不斷加減變化去適應臨床變化的病癥。正如楊大華刊載在李小榮主編的《經方》第一輯上《我眼中的經方家》一文中說的那樣：“初級的是重復經文，按照經典規(guī)定來使用；高一級的是經方的加減，以及對內部藥物相對比例的調整；最高級別的是化用。”想必宋代許叔微已達到最高級別經方家的境界：“予讀仲景書，用仲景法，然未嘗守仲景之方，乃為得仲景之心。”其中“然未嘗守仲景之方，乃為得仲景之心”，可堪為楊大華所謂的“最高級別的是化用”了。

中國醫(yī)學史上，能達到如此化境者并非很多，葉天士應為其中一個。其在《徐評臨癥指南醫(yī)案》中對桂枝湯的加減化裁簡直到出神入化的境界。張文選《葉天士用經方》一書中將葉天士使用桂枝湯時的加減方劑整理為：“桂枝去芍加茯苓湯，桂枝去芍加杏仁苡仁湯，當歸桂枝湯，桂枝加當歸茯苓湯，桂枝去芍加當歸茯苓湯，桂枝去芍加參苓歸茸湯，參歸桂枝湯，桂枝加當歸黃芪湯”等，令人目不暇接。值得一提的是，徐靈胎在《徐評臨癥指南醫(yī)案》里對葉天士的所作所為并非一味肯定，桂枝湯如此大幅度地加減是否可取得相應的療效亦為無法甄別之事，故如此加減是否得當還需深入研究。

岳美中先生曾言：“執(zhí)死方以治活人，即使是綜合古今，參酌中外，也難免有削足適履的情況。但若脫離成方，又會無規(guī)矩可循，走到相對主義。”如此說來，面面俱到，當然沒有紕漏。然而其在《談善于使用古書成方》一文所舉病例，卻給讀者留下許多思考。

4.岳美中案例

“運用古代成方于臨證時，如證與方合，最好不要隨意加減。1941年在唐山，診治一李姓婦女，年50余，半年來經常尿膿血，頻而且急，尿道作痛，經多方醫(yī)治未效。其脈數、小腹痛拒按。此雖下焦蘊有濕熱，但久溺膿血必致陰傷，處以豬苓湯：豬苓9g，澤瀉12g，白術9g，阿膠6g，滑石9g。藥盡3劑，諸癥均逝。數日之后又復發(fā)，但稍輕，因思其久病必虛，則于方中加山藥9g。服藥3劑，諸癥反而加重，慮其加山藥恐有失當之處，去之，復進原方3劑，諸癥又減，只余排尿時尿道稍感疼痛。又慮及尿道久痛恐有砂石瘀滯，加入海金沙9g以導其濁。藥后2劑，諸癥又大作。鑒于兩次復發(fā)失敗的教訓，再不敢任意加減，乃守豬苓湯原方，服10劑而獲痊愈。我在指導學生臨證時，常舉此例相告，謂古方不可任意加減，若欲加減，宜諳習古人之加減法而消息之?！?/span>

像岳美中這樣的中醫(yī)大師，對豬苓湯區(qū)區(qū)一味藥的非常符合藥典的加添也會出現如此的結果，更何況是基層的中醫(yī)師豈可輕言經方的加減以及對內部藥物相對比例的調整。

還有一個問題值得我們去思考，日本漢方家大冢敬節(jié)、矢數道明等人基本上使用經方不加減，他們?yōu)楹螘×夹В?/span>“方”含有“規(guī)矩”“原則”“不變”的意蘊，其與“圓”字的靈活性、變通性的含義相反相成，構成“方圓”一詞。同時“經方”，即經典的固定方劑，細細體味，其中也有強調其不易性、規(guī)矩性與原則性的寓意。

總之，經方臨床應用時的加減化裁是必要和合理的，然臨床如何加減化裁卻非常困難，必須謹之又謹，慎之又慎，反復斟酌，深入研究。