近年來，托伐普坦在心衰患者中使用越來越受到青睞，與其他利尿劑相比，新型排水利尿劑托伐普坦片有哪些特點(diǎn)呢，接下來我們一起探討。

一、作用機(jī)制^[1]

托伐普坦競(jìng)爭(zhēng)性地與位于集合管上的血管加壓素liV2受體結(jié)合，致水通道蛋2從集合管頂端膜脫落，從而阻斷血管加壓素介導(dǎo)的水重吸收，進(jìn)而發(fā)揮排水利尿作用（如圖1）。

表1.與傳統(tǒng)利尿劑相比^[1-3]

表2.各類利尿劑的用法用量及利尿強(qiáng)度

7.5mg托伐普坦片利尿強(qiáng)度與40mg呋塞米相似

兒童心力衰竭利尿劑用法用量^[4]

二、心衰領(lǐng)域指南推薦

中國(guó)慢性心力衰竭治療指南（2018版）^[3]：托伐普坦對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）；低鈉血癥合并容量過多時(shí)應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。難治性終末期心衰的治療糾正低鈉、低鉀血癥，選擇利尿劑或聯(lián)合使用托伐普坦治療。

心力衰竭血容量管理中國(guó)專家建議（2018年）^[5]：托伐普坦在各類病因?qū)е碌氖Т鷥斝孕乃セ蚍€(wěn)定性心衰、射血分?jǐn)?shù)降低或保留性心衰中有一定的臨床證據(jù)。對(duì)于老年人、低血壓、低鈉血癥、腎功能損傷等高危人群托伐普坦依然有效。

中國(guó)心力衰竭離子管理專家共識(shí)（2020版）^[6]：托伐普坦通過抑制AVP與腎臟集合管V2受體的結(jié)合，從而抑制集合管對(duì)水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水的排出而發(fā)揮利尿保鈉作用，用于不同原因引起的正?；蚋呷萘啃缘外c血癥的治療，能夠升高血鈉、減輕體重、緩解呼吸困難且安全性良好。EVEREST研究發(fā)現(xiàn)心衰合并低鈉血癥患者（血鈉＜130mmol/L）長(zhǎng)期應(yīng)用托伐普坦能減少死亡率。

老年人慢性心力衰竭診治中國(guó)專家共識(shí)（2021）^[7]：有臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示在袢利尿劑的基礎(chǔ)上加用托伐普坦可增加尿量,改善癥狀,不激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)和增加電解質(zhì)紊亂及腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)伴有低鈉血癥的老年患者是一種很好的選擇。

三、心衰治療數(shù)據(jù)怎么說？

陳淑賢^[8]等評(píng)價(jià)托伐普坦治療心力衰竭的有效性和安全性，共納入9篇文獻(xiàn)，包括6016例患者，其中托伐普坦組3000名，安慰劑組3016名。

結(jié)論：托伐普坦能改善患者的許多心衰的癥狀、體征，迅速且持久的提高血清鈉水平并糾正低鈉血癥，有效減少液體潴留，能有效緩解充血癥狀而且臨床副作用小，不易導(dǎo)致心衰的復(fù)發(fā)或加劇，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率低，可以安全應(yīng)用于心衰患者，尤其適用于治療合并有低血鈉的心衰患者。

費(fèi)宇行^[9]等系統(tǒng)評(píng)價(jià)托伐普坦對(duì)充血性心力衰竭的治療效果及安全性。納入10項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。共計(jì)5086例病例，4958例完成研究設(shè)計(jì)隨訪。

結(jié)論：充血性心力衰竭患者選擇性使用托伐普坦（30mg/d）可以減輕體液潴留、糾正低鈉血癥，長(zhǎng)期用藥可能出現(xiàn)口渴、口干和尿頻。

張亞同^[10]等系統(tǒng)評(píng)價(jià)心力衰竭（HF）合并利尿劑抵抗的患者應(yīng)用托伐普坦與利尿劑的療效。納入10項(xiàng)RCT共724例患者。

結(jié)論：HF合并利尿劑抵抗的患者使用托伐普坦（15mg/d）可有效減輕液體潴留、改善腎功能及心功能、糾正低鈉血癥，對(duì)于臨床患者獲益明顯。

黃夢(mèng)潔^[11]等系統(tǒng)評(píng)價(jià)托伐普坦單用或聯(lián)合袢利尿劑改善心力衰竭（心衰）合并低鈉血癥的療效并與袢利尿劑比較，共納入16個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，包括1169例患者，其中觀察組681例，對(duì)照組488例。

結(jié)論：托伐普坦單用或聯(lián)合袢利尿劑較單用袢利尿劑能更好的改善心衰癥狀，改善心功能（降低BNP/NT-proBNP、提高左心室射血分?jǐn)?shù)），降低體重、升高血鈉。

四、使用托伐普坦片的注意事項(xiàng)

表4