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利尿劑是心力衰竭（心衰）治療的基礎(chǔ)，恰當(dāng)使用利尿劑是其他藥物取得成功的關(guān)鍵。3月16日，2018中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)（CIHFC）暨中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)年會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院吳學(xué)思教授就心衰治療中利尿劑使用的常見誤區(qū)這一話題進(jìn)行了詳細(xì)解答。 誤區(qū)一：利尿劑治療心衰沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？ 吳教授指出，至今尚無利尿劑治療心衰的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的患者均需同時(shí)服用利尿劑。曾有研究試圖使用ACEI替代利尿劑，但后來均導(dǎo)致患者肺和外周淤血。 利尿劑的適應(yīng)證如下：所有心衰患者，有液體潴留證據(jù)或既往出現(xiàn)過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。心衰階段B的患者無鈉水潴留，不需要應(yīng)用利尿劑。 誤區(qū)二：利尿劑是盡量少用嗎？不能大劑量使用嗎？ 吳教授解答指出，利尿劑應(yīng)盡早使用。因?yàn)槔騽┛裳杆倬徑獍Y狀，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，相比之下，ACEI、β受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月才可發(fā)揮作用。 若利尿劑使用量不足，會(huì)導(dǎo)致液體潴留，降低ACEI反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的危險(xiǎn)。若用量過大，會(huì)導(dǎo)致血容量不足、低血壓、腎功能不全等。因此，合理使用利尿劑十分關(guān)鍵。對(duì)于輕度液體潴留而腎功能正常、伴有高血壓者，通常選擇噻嗪類（100 mg達(dá)最大效益）；對(duì)于存在明顯液體潴留伴腎功能受損者，應(yīng)選擇袢利尿劑（心衰首選），劑量與效益呈線性關(guān)系。 臨床實(shí)踐中，利尿劑的起始和維持通常從小劑量開始，逐漸加量。 誤區(qū)三：水腫消失，利尿劑是否應(yīng)停用？ 水腫消失后不應(yīng)立即停用利尿劑，應(yīng)長(zhǎng)期維持并監(jiān)測(cè)體重變化。一旦病情得到控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的最可靠指標(biāo)。 利尿劑的不良反應(yīng)包括電解質(zhì)丟失、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓和氮質(zhì)血癥。長(zhǎng)期使用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，尤其是服用大劑量和聯(lián)合用藥時(shí)。 誤區(qū)四：保鉀利尿劑需用大劑量嗎？ 利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)高度激活時(shí)尤易發(fā)生。并用ACEI或給予保鉀利尿劑，尤其是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯，?？深A(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失。 吳教授指出，臨床實(shí)踐中常有患者因小劑量無效而并用大劑量利尿劑和螺內(nèi)酯，這種做法是錯(cuò)誤的。因?yàn)樾乃セ颊呤褂寐輧?nèi)酯的主要目的是'生物學(xué)治療'，而非利尿。患者在無尿的情況下利尿劑持續(xù)加量易造成高鉀。此時(shí)應(yīng)加量使用袢利尿劑，而不是螺內(nèi)酯。 醛固酮受體拮抗劑的使用必須權(quán)衡利弊，對(duì)于不能檢測(cè)血鉀和腎功能的情況下，使用醛固酮受體拮抗劑的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。臨床應(yīng)用的劑量不宜過大，如螺內(nèi)酯起始劑量為10 mg/d，最大劑量20 mg/d，也可隔天給予。 誤區(qū)五：低鈉時(shí)就補(bǔ)鹽，血壓低就停用利尿劑？ 低鈉血癥分為缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，前者發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿量少而比重高，這類患者的治療應(yīng)予以補(bǔ)充鈉鹽；后者又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，尿量少而比重低，治療應(yīng)限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。 出現(xiàn)低血壓時(shí)，若無液體潴留，且有氮質(zhì)血癥（利尿劑過量、血容量減少），應(yīng)減少利尿劑劑量；若存在持續(xù)液體潴留，應(yīng)繼續(xù)利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物，如多巴胺。 誤區(qū)六：只利尿不限鹽、不限靜脈輸液？ 限鈉：心衰患者潴鈉能力增強(qiáng)，限制鈉攝入很重要。輕度心衰者鈉鹽攝入2~3 g/d，中、重度心衰者＜2 g/d。慎用鹽代用品（尤其腎功能不全者），因常富含鉀鹽，與ACEI聯(lián)用，可致高血鉀。 不過度限水：吳教授指出，一般不要過度限水，避免患者出現(xiàn)口渴感和低血容量，血肌酐升高。對(duì)于嚴(yán)重低鈉血癥者，液體攝入量應(yīng)＜2 L/d。 誤區(qū)七：低鈉時(shí)怎么排水？ 患者出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，首先應(yīng)區(qū)分是何種類型的低鈉血癥（參考下圖），然后根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性的治療。 2012年ESC指南首次推薦托伐普坦用于治療難治性低鈉血癥，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)，如口渴、低血容量等。 |
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