前言

醫(yī)院成本項(xiàng)目包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他運(yùn)行費(fèi)用等。總體來看，DRGs模式對(duì)公立醫(yī)院成本管理。DRGs模式的推行，對(duì)公立醫(yī)院成本管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)，也為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展帶來了機(jī)遇。在DRGs模式下，公立醫(yī)院需要加強(qiáng)病種成本核算，落實(shí)全面預(yù)算管理，規(guī)范耗材采購和使用，加強(qiáng)成本績(jī)效考核，將成本管理與績(jī)效考核掛鉤，同時(shí)推動(dòng)信息化建設(shè)。另外，公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變成本管理理念，維持醫(yī)療質(zhì)量與成本管理的平衡，強(qiáng)化成本管理，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，從多個(gè)角度合理分配資源，盡可能降低運(yùn)營成本，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、DRGs模式對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響

1.優(yōu)化公立醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)

長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)院主要采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式進(jìn)行醫(yī)療收費(fèi)。在這種模式下，公立醫(yī)院為增加醫(yī)療收入，可能增加不必要的處方和檢查，往往導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象。在DRGs模式下，醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格按照相關(guān)要求，根據(jù)病人年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方法、疾病嚴(yán)重程度等，進(jìn)行疾病診斷分組；同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要制定每個(gè)診斷分組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在這種模式下，公立醫(yī)院在每個(gè)病人治療之前，可以根據(jù)臨床路徑和方法，預(yù)估可能消耗的醫(yī)療資源，以及收到的醫(yī)保資金。如果醫(yī)療成本超過醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)保資金撥付標(biāo)準(zhǔn)，那么公立醫(yī)院可能產(chǎn)生醫(yī)療虧損。因此，在DRGs模式下，公立醫(yī)院具有更強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整動(dòng)力。為了獲取更多利益，公立醫(yī)院會(huì)主動(dòng)調(diào)節(jié)醫(yī)療資源耗費(fèi)，在保證醫(yī)療安全的前提下，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出，避免醫(yī)療資源過度消耗，重視成本精細(xì)化管理和費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化。

2.增加公立醫(yī)院的成本管理難度

DRGs模式對(duì)公立醫(yī)院成本管理提出了更高的要求。在DRGs模式下，公立醫(yī)院要想合理地控制費(fèi)用，獲取適當(dāng)?shù)氖找?，需要?yīng)用多種成本核算方法，精準(zhǔn)核算公立醫(yī)院的科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、DRGs成本、診次成本等。特別是在病種成本核算過程中，成本對(duì)象的界定、成本性態(tài)的劃分、成本的歸集和分?jǐn)偡绞?、相關(guān)分?jǐn)倕?shù)的設(shè)置等，都對(duì)公立醫(yī)院成本管理帶來了較大挑戰(zhàn)。從當(dāng)前公立醫(yī)院DRGs模式推行情況和病種成本核算現(xiàn)狀來看，大部分醫(yī)院仍以全成本核算為主。成本核算重點(diǎn)為科室成本，沒有廣泛開展病種成本核算工作；開展病種成本核算工作的公立醫(yī)院，也存在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不夠完善、核算方法不統(tǒng)一、相關(guān)核算軟件功能不完善等問題，導(dǎo)致病種成本核算結(jié)果不夠精確，難以進(jìn)行橫向和縱向比較，最終影響公立醫(yī)院利用病種成本確定DRGs成本標(biāo)準(zhǔn)。另外，部分公立醫(yī)院的信息化水平有限，DRGs模式推行需要的成本數(shù)據(jù)龐雜、項(xiàng)目種類較多，成本核算壓力較大，一定程度上增加了公立醫(yī)院的成本管理難度。

3.提升公立醫(yī)院的成本管控風(fēng)險(xiǎn)

按照DRGs模式的相關(guān)要求，公立醫(yī)院需要針對(duì)不同病組制定分類支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。如果一項(xiàng)病例的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分歸醫(yī)院所有；但是如果實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。在實(shí)際醫(yī)療過程中，可能會(huì)出現(xiàn)改變患者診斷編碼、增加合并癥與并發(fā)癥個(gè)數(shù)、降低藥品和耗材使用質(zhì)量、將部分住院檢查轉(zhuǎn)移到門診檢查、分解多次住院等情況，增加了公立醫(yī)院的經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)和成本管控風(fēng)險(xiǎn)。另外，在DRGs模式下，同一病組內(nèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)相同，但是由于不同患者的情況不同，在治療過程中所耗費(fèi)的醫(yī)療資源可能存在一定差異，也提高了公立醫(yī)院的成本管控風(fēng)險(xiǎn)。

二、DRGs模式下公立醫(yī)院成本管理的優(yōu)化措施

1.健全成本核算體系，加強(qiáng)病種成本核算

在DRGs模式下，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)成本核算，將成本控制在DRGs標(biāo)準(zhǔn)金額內(nèi)，才能避免虧損。因此，公立醫(yī)院需要在傳統(tǒng)成本核算方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合DRGs模式特點(diǎn)和醫(yī)院實(shí)際情況，健全成本核算體系，特別是病種成本核算體系。目前，主要的病種成本核算方法包括自上而下法、自下而上法和成本收入比法。三種核算方法各有利弊，公立醫(yī)院需要結(jié)合實(shí)際情況，選取適合的成本核算方法；充分利用病案首頁相關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)，開展病種成本核算與分析，根據(jù)DRGs標(biāo)準(zhǔn)金額進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；針對(duì)不同病種分組，進(jìn)行加權(quán)平均后得到成本基數(shù)，再考慮與臨床路徑結(jié)合，進(jìn)行成本費(fèi)用修正。明確標(biāo)準(zhǔn)病種成本，加強(qiáng)臨床路徑管理，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)病種成本和實(shí)際醫(yī)療成本的差額進(jìn)行數(shù)據(jù)修正，形成規(guī)范化的費(fèi)用體系。

2.落實(shí)全面預(yù)算管理，構(gòu)建與DRGs模式相匹配的預(yù)算管理制度

全面預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)成本全過程管控的重要基礎(chǔ)，也是確定成本核算指標(biāo)的依據(jù)。在DRGs模式下，只有加強(qiáng)成本管控，才能使醫(yī)院獲取合理收益。公立醫(yī)院需要完善全面預(yù)算管理體系，將預(yù)算管理工作貫穿醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程，充分利用醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、患者次均費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)成本等項(xiàng)目，科學(xué)合理地進(jìn)行預(yù)算編制，確保公立醫(yī)院收支管理更加規(guī)范。公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行過程中，需要結(jié)合臨床科室的具體情況，對(duì)患者門診和住院費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)，確?？剖沂杖腩A(yù)算編制的準(zhǔn)確性。加強(qiáng)對(duì)科室藥品和耗材需求量、實(shí)際消耗量的統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測(cè)，降低不必要的醫(yī)療成本消耗。根據(jù)科室日常收支預(yù)算，對(duì)不同科室的費(fèi)用增長(zhǎng)情況進(jìn)行分析，從而采取有針對(duì)性的控制措施。

3.強(qiáng)化醫(yī)用耗材管理，規(guī)范耗材采購和使用

公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過程中，耗材使用是重要的成本發(fā)生環(huán)節(jié)，直接影響醫(yī)療服務(wù)成本。公立醫(yī)院需要從耗材采購和使用兩個(gè)環(huán)節(jié)，不斷加強(qiáng)耗材管理，降低耗材成本。

首先，在耗材采購時(shí)，優(yōu)選耗材和供應(yīng)企業(yè)，確保質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。要按照政策要求，采取集中招標(biāo)采購方式，從耗材種類、價(jià)格、歷年使用情況等多個(gè)角度，篩選出符合醫(yī)院耗材使用需求的、性價(jià)比較高的耗材；對(duì)部分關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的耗材、試劑、設(shè)備，可以進(jìn)行一體式采購，降低采購成本；根據(jù)醫(yī)院的手術(shù)量，合理規(guī)劃采購數(shù)量和時(shí)間，減少醫(yī)院資金占用。其次，關(guān)注關(guān)鍵科室和關(guān)鍵醫(yī)生，對(duì)于醫(yī)用耗材使用金額和數(shù)量排名靠前的科室和醫(yī)生，加強(qiáng)監(jiān)管和審核。對(duì)于DRGs平均費(fèi)用長(zhǎng)期超出本院或本地區(qū)平均水平的科室和醫(yī)生，要開展醫(yī)用耗材使用合理性評(píng)估工作，對(duì)費(fèi)用明顯過高的病例進(jìn)行追溯和評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生。最后，加強(qiáng)對(duì)耗材領(lǐng)用情況的審查，完善領(lǐng)用審批程序。針對(duì)不同病組，設(shè)定耗材消耗限額，對(duì)于超出限額的異常領(lǐng)用申請(qǐng)，需要經(jīng)過醫(yī)保、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)等多部門審批，確保耗材使用合理規(guī)范。同時(shí)，按照不同病種計(jì)算耗材使用成本，量化關(guān)鍵指標(biāo)，如百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗和科室材料占比，為臨床科室和業(yè)務(wù)人員選擇耗材提供參考依據(jù)。

4.加強(qiáng)績(jī)效考核，將成本管理與績(jī)效考核掛鉤

公立醫(yī)院需要在現(xiàn)有績(jī)效考核體系的基礎(chǔ)上，將DRGs成本管理實(shí)施情況與績(jī)效考核掛鉤，分析病種實(shí)際治療費(fèi)用與DRGs標(biāo)準(zhǔn)金額之間的差異，重點(diǎn)關(guān)注DRGs組數(shù)、CMI值、醫(yī)療資源消耗等指標(biāo)。以藥品和耗材消耗量為抓手，對(duì)于超出DRGs標(biāo)準(zhǔn)金額的科室，要進(jìn)行調(diào)研分析，增強(qiáng)相關(guān)科室的成本控制意識(shí)。對(duì)于成本費(fèi)用控制較好的科室，要進(jìn)行相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。通過加強(qiáng)績(jī)效考核，增強(qiáng)公立醫(yī)院全體員工的成本管理意識(shí)。另外，將醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院DRGs付費(fèi)的監(jiān)管指標(biāo)納入績(jī)效考核體系，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、病案首頁完整性和準(zhǔn)確性等。通過績(jī)效管理手段，減少DRGs模式下可能出現(xiàn)的分解多次住院、醫(yī)療服務(wù)不足等問題，降低成本管理風(fēng)險(xiǎn)。

5.推動(dòng)信息化建設(shè)，提高數(shù)據(jù)運(yùn)行效率

在DRGs模式下，公立醫(yī)院需要健全病種成本核算體系，而病種核算的準(zhǔn)確性和完整性，取決于公立醫(yī)院的信息化水平。公立醫(yī)院需要搭建信息系統(tǒng)，對(duì)臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)和整體運(yùn)營管理數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、運(yùn)算、分析，及時(shí)反饋分析結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)院成本管理工作。在現(xiàn)有HIS系統(tǒng)模塊的基礎(chǔ)上，開發(fā)完整的病種成本核算模塊，并與HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、病案首頁系統(tǒng)等模塊有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)不同科室、不同環(huán)節(jié)的資源和信息的有效共享。利用病種成本核算系統(tǒng)，積極開展病種成本核算，確定DRGs不同病組成本標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)與病組成本標(biāo)準(zhǔn)加入HIS系統(tǒng)，便于對(duì)比分析。

結(jié)語

充分利用信息系統(tǒng)，分析成本管控薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，從而持續(xù)優(yōu)化不同病組成本標(biāo)準(zhǔn)，為DRGs模式高效推行提供信息保障。