摘要:隨著醫(yī)保改革的深入和DRG醫(yī)保付費(fèi)模式在各省市的實(shí)施,醫(yī)療成本將無法完全從醫(yī)保中獲得補(bǔ)償,同時(shí)當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理存在較多弊端,亟須改革?？偨Y(jié)歸納DRG對(duì)醫(yī)院成本管理的影響,從以下方面提出公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的路徑,即優(yōu)化臨床診療途徑,控制藥品、耗材等資產(chǎn)的采購(gòu)成本,注重成本分析,構(gòu)建成本-預(yù)算-績(jī)效薪酬-體化考評(píng)體系,優(yōu)化資本結(jié)構(gòu),降低資產(chǎn)使用成本,引入醫(yī)保監(jiān)管,加強(qiáng)信息化管理。

一、背景與意義

成本核算與控制是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ),在日益劇增的外部競(jìng)爭(zhēng)壓力下,醫(yī)院成本管理水平將成為醫(yī)院成功發(fā)展的關(guān)鍵。在我國(guó),大部分公立醫(yī)院采取財(cái)政差額撥款的營(yíng)運(yùn)方式,在傳統(tǒng)事業(yè)單位固化思維影響下,成本管理存在不少問題：

首先,成本管理意識(shí)弱,成本管理理論與實(shí)踐脫節(jié),成本控制執(zhí)行程度低、流于形式,僅僅為了滿足報(bào)告需求。

其次,醫(yī)院對(duì)成本管理的資源投入有限,不少醫(yī)院沒有安排專門的成本核算人員,在出報(bào)表的前期由其他崗位人員趕工,“制造”出合理的成本報(bào)表,成本精細(xì)化管理水平低。

再次,成本核算人員業(yè)務(wù)基礎(chǔ)薄弱,對(duì)非財(cái)務(wù)指標(biāo)關(guān)注度較低,無法有效融合臨床業(yè)務(wù)為醫(yī)院發(fā)展提供更可靠的意見。

最后,各類財(cái)務(wù)軟件和業(yè)務(wù)軟件分散,信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重,缺乏一體化管理。在我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改的大背景下,醫(yī)院的成本管理漏洞百出,若不及時(shí)糾正將會(huì)阻礙醫(yī)院自身的可持續(xù)發(fā)展。因此,改革迫在眉睫。

二、DRG醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院成本管理可能的影響

DRG醫(yī)保付費(fèi)方式是指根據(jù)醫(yī)院的產(chǎn)出(治療的病例),而不是醫(yī)院的投入(醫(yī)療和時(shí)間),而對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗給予較合理的補(bǔ)償,以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用日益膨脹趨勢(shì)的付費(fèi)方式。在該付費(fèi)機(jī)制的影響下,醫(yī)療費(fèi)用無法通過醫(yī)保獲得全額的補(bǔ)償,差額將由醫(yī)院自主承擔(dān),這一根本性的轉(zhuǎn)換將徹底打破醫(yī)院未來的資金流入形式。隨著我國(guó)醫(yī)療改革不斷深化,DRG醫(yī)保付費(fèi)方式在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推開,醫(yī)院成本管理將迎來空前的挑戰(zhàn)。

DRG根據(jù)相似的臨床治療方式以及資源消耗對(duì)住院病例進(jìn)行分組,將為各醫(yī)院之間進(jìn)行橫向比較提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ),促進(jìn)醫(yī)院成本精細(xì)化管理水平的提高。醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi),能夠有效減少醫(yī)療成本、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)。

DRG成本核算通過多部門的合作和精細(xì)化的分析,可以指導(dǎo)臨床路徑優(yōu)化,提高醫(yī)院整體效益。DRG促進(jìn)公立醫(yī)院開展成本改革的同時(shí),也不可避免地帶來了風(fēng)險(xiǎn)。疾病分組診療點(diǎn)數(shù)、費(fèi)用的計(jì)算增加了人員的工作負(fù)擔(dān),提高了人員開支成本。在監(jiān)管體系不完善的情況下,還可能誘導(dǎo)醫(yī)院將住院患者的診斷向更高支付標(biāo)準(zhǔn)的疾病分組轉(zhuǎn)移,把成本壓力轉(zhuǎn)嫁到患者身上。

三、DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理路徑

(一)優(yōu)化臨床診療路徑

建立高效的信息系統(tǒng),在診療過程中控制醫(yī)療程序的合法合理性。

第一,就治療過程而言,監(jiān)測(cè)藥物消費(fèi)的必要性。低價(jià)藥品可以達(dá)到同等治療效果的,不得使用高價(jià)藥品;國(guó)產(chǎn)藥品可以達(dá)到同等治療效果的,盡量使用國(guó)產(chǎn)藥品而非進(jìn)口藥品。若患者要求使用超出醫(yī)保支付范疇的高價(jià)藥品,超出部分由患者自付。每月對(duì)藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,提供臨床用藥指南,監(jiān)督臨床醫(yī)師的處方,幫助醫(yī)師合理用藥。在貴重藥品的使用上,應(yīng)咨詢藥師意見,合理用藥。

第二,在疾病診斷方面,醫(yī)院應(yīng)監(jiān)督對(duì)病人診斷的合理性,避免將輕癥診斷為重癥,減少誤診和重復(fù)診斷,杜絕將一次住院分割為多次住院的醫(yī)療行為,避免不必要的醫(yī)療開支、提高醫(yī)療費(fèi)用。

另一方面,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)勢(shì)在必行。通過DRGs付費(fèi)模式分析病種,可以篩選出醫(yī)療服務(wù)收入較高的病種,在這些優(yōu)勢(shì)病種上增加服務(wù)量,以獲得較高的醫(yī)保支付費(fèi)用。同時(shí),醫(yī)院可以提高醫(yī)療質(zhì)量,使患者早日脫離病痛,減少住院天數(shù),從根本上提升醫(yī)療收入占比和DRG支付點(diǎn)數(shù)。

(二)控制藥品、耗材等資產(chǎn)的采購(gòu)成本

控制醫(yī)院的總體費(fèi)用,首先需要控制藥品和其他衛(wèi)生材料的費(fèi)用,盡量使用成本較低的替代品,由專家進(jìn)行考察、論證,確定采購(gòu)目錄,并與供應(yīng)商通過談判、協(xié)商獲得較低的價(jià)格。選擇價(jià)格低、質(zhì)量?jī)?yōu)的藥品和耗材,降低藥占比。其次,減少固定資產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備維修費(fèi)用等方面的下行壓力。

由于歷史原因,部分公立醫(yī)院未能適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)營(yíng)和成本意識(shí),在購(gòu)買設(shè)備時(shí)不計(jì)成本,一味追求高精尖,產(chǎn)出不計(jì)效益,導(dǎo)致醫(yī)院維持成本居高不下。大型先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備投資金額大、資金周轉(zhuǎn)期長(zhǎng)、具有較大的投資回報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)性,購(gòu)置設(shè)備前,需根據(jù)醫(yī)院的定位和發(fā)展規(guī)劃來確定采購(gòu)這些固定資產(chǎn)是否合理、符合醫(yī)院實(shí)際需求,否則容易造成閑置和浪費(fèi)叫大型儀器設(shè)備應(yīng)有專人管理,杜絕不當(dāng)使用,避免不必要的維護(hù)成本,折舊與報(bào)廢也應(yīng)嚴(yán)格遵從國(guó)家規(guī)定,防止錯(cuò)誤的折舊方式和報(bào)廢決策造成損失。

對(duì)固定資產(chǎn)和醫(yī)療設(shè)備的使用頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),每年對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析,提高固定資產(chǎn)使用率。而對(duì)于使用率不高的固定資產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備,應(yīng)嚴(yán)格限制其重復(fù)購(gòu)買,避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和運(yùn)行維護(hù)成本增加。

(三)注重成本分析,構(gòu)建成本、預(yù)算和績(jī)效薪酬一體化考評(píng)體系

除了控制支出,成本核算還應(yīng)與預(yù)算、績(jī)效考評(píng)相融合,實(shí)行精細(xì)化管理,實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)一體化。Jensen等學(xué)者(2016)對(duì)美國(guó)一家醫(yī)院進(jìn)行了四年的長(zhǎng)期跟蹤調(diào)研,發(fā)現(xiàn)通過開展預(yù)算管理,四年期間該醫(yī)院的成本費(fèi)用每年下降9.3%~12.9%不等。

Jakobsen&Pallesen(2016)調(diào)查了丹麥的公立醫(yī)院,以了解績(jī)效預(yù)算如何在績(jī)效信息基本問題可以忽略的地區(qū)和有法定義務(wù)通過績(jī)效預(yù)算提高公共部門效率的地區(qū)發(fā)揮作用。分析表明,丹麥各地區(qū)普遍設(shè)計(jì)了績(jī)效預(yù)算體系以提高效率,同時(shí)緩解了績(jī)效預(yù)算在增加作業(yè)與控制成本之間的兩難困境。Scott&Orav(2017)通過研究提出,應(yīng)調(diào)整行政管理人員和一線醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量比例,而且還要重新考量他們的績(jī)效水平,從而提高資金使用效率,達(dá)到節(jié)約成本的目的。

預(yù)算管理與績(jī)效激勵(lì)相輔相成,二者貫穿醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的始終。從院領(lǐng)導(dǎo)層面、至各科室單位乃至職工個(gè)人,由上至下,秉持著“無預(yù)算不執(zhí)行”等的控制意識(shí),便能開源節(jié)流,對(duì)控制醫(yī)院運(yùn)行成本和提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益的作用重大。傳統(tǒng)觀念中,醫(yī)院成本管理僅僅是使用中降低成本、事后計(jì)算成本,實(shí)則不然,現(xiàn)代管理會(huì)計(jì)理念提倡成本管理從事前開始,貫穿事中,事后反饋,形成一個(gè)PDCA循環(huán)。

在財(cái)務(wù)一體化體系下,各科室于每期初制定預(yù)算,以收入為起點(diǎn),由成本管理向預(yù)算管理轉(zhuǎn)變。期末各科室的績(jī)效考評(píng),除了將以往的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)考慮在內(nèi),還應(yīng)將預(yù)算執(zhí)行情況、次均費(fèi)用、住院床日數(shù)等納入考核指標(biāo)。對(duì)未達(dá)到指標(biāo)要求的科室,降低其績(jī)效薪酬以作懲戒;對(duì)完成度較高的科室,提高其績(jī)效薪酬予以激勵(lì)。

在成本管理工作過程中,還應(yīng)注重成本核算后的分析環(huán)節(jié)。通過將作業(yè)成本與標(biāo)準(zhǔn)成本計(jì)算相結(jié)合,對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤,醫(yī)院管理人員可以更好地計(jì)劃和控制所提供的衛(wèi)生服務(wù)成本,消除和精簡(jiǎn)不能創(chuàng)造價(jià)值的醫(yī)療活動(dòng),同時(shí)確保醫(yī)院的盈虧平衡點(diǎn)是合理的凹。分離可變成本和固定成本,確定驅(qū)動(dòng)成本的因素,并將各個(gè)科室重新定義為利潤(rùn)或成本責(zé)任中心,合理配置資源。在分析成本與收入的效用關(guān)系后,對(duì)于偏離預(yù)算的不合理支出,應(yīng)在下一會(huì)計(jì)期間進(jìn)行規(guī)避。

(四)優(yōu)化資本結(jié)構(gòu),降低資金使用成本

在新冠疫情常態(tài)化背景下,DRG付費(fèi)模式下的成本得不到完全的補(bǔ)償,醫(yī)院醫(yī)療收入的增加又遇到了瓶頸。

第一,醫(yī)院可以吸引各類慈善基金會(huì)投入。當(dāng)一些沒有醫(yī)療保障的重大疾病患者無力支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí),基金會(huì)為其支付部分費(fèi)用。

第二,利用社會(huì)資源吸引企業(yè)和研究機(jī)構(gòu)合作。當(dāng)前,僅依靠財(cái)政撥款、政府課題無法滿足科研實(shí)驗(yàn)人員的科研需求,科研經(jīng)費(fèi)有大量缺口需要醫(yī)院自身填補(bǔ)。醫(yī)院與企業(yè)和研究機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行項(xiàng)目合作,增加資金來源,不僅可以為科研經(jīng)費(fèi)提供保障,也可以為醫(yī)院創(chuàng)造更多科研產(chǎn)出。

第三,醫(yī)療資源共享。2020年7月,國(guó)家衛(wèi)生健康委提出加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè),構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式,促進(jìn)分工協(xié)作,合理利用資源,減少醫(yī)療資源不足和醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)狀。

第四,開辟增加醫(yī)院收入新途徑。隨著人們收入水平的提高,越來越多的人追求非必需的、高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)院可為患者提供體檢、康復(fù)、醫(yī)療整形等自費(fèi)項(xiàng)目,將盈利與公益性結(jié)合起來,既可以降低資金的使用成本,又能為醫(yī)院減輕收入壓力。

(五)引入醫(yī)保監(jiān)管加強(qiáng)信息化管理

醫(yī)保監(jiān)管對(duì)DRGs的順利實(shí)施有著至關(guān)重要的作用,醫(yī)院可以通過信息大數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)診療服務(wù)全鏈條進(jìn)行記錄,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院支出成本的監(jiān)督和控制。針對(duì)藥品、耗材及大型醫(yī)療設(shè)備的使用,醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生的每一筆費(fèi)用的合理性進(jìn)行記錄和大數(shù)據(jù)分析,當(dāng)產(chǎn)生不合理的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)系統(tǒng)可以快速發(fā)現(xiàn)并及時(shí)反饋到本人,便于醫(yī)院對(duì)醫(yī)保監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)做出回應(yīng)。醫(yī)保監(jiān)管的信息化建設(shè)并非一蹴而就,需要不斷完善制度建設(shè)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的收集,為落實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)設(shè)置和醫(yī)院成本控制做支撐。

四、結(jié)語(yǔ)

實(shí)現(xiàn)DRGs醫(yī)保支付和成本管理全面、有機(jī)、系統(tǒng)地結(jié)合,改革創(chuàng)新醫(yī)院成本管理機(jī)制應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行：

一是優(yōu)化臨床路徑,關(guān)注疾病診斷及藥品使用的合理性,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu),提高醫(yī)療服務(wù)收入比重,降低藥占比;

二是降低藥品耗材、設(shè)備等資產(chǎn)的采購(gòu)成本,控制費(fèi)用;

三是注重成本分析,成本與預(yù)算、績(jī)效考核相結(jié)合,減少低效益的醫(yī)療活動(dòng),實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)一體化的精細(xì)管理;

四是優(yōu)化資本結(jié)構(gòu),提高收入,降低資本成本。

總之,新的政策實(shí)施離不開有力的監(jiān)管,醫(yī)保DRG支付的改革需要醫(yī)院的高度配合、強(qiáng)有力的政策指南、快速的信息系統(tǒng)和補(bǔ)充的監(jiān)管機(jī)制。引入醫(yī)保智能監(jiān)管體系,能夠確保提供高質(zhì)量的病人護(hù)理,并同時(shí)平衡醫(yī)院預(yù)算。