目前，無論是政策大環(huán)境，還是醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行環(huán)境都發(fā)生了重大變化。

第一，醫(yī)院醫(yī)改的宏觀形式變化。對于公立醫(yī)院，醫(yī)改的目標(biāo)從提供基本醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┤轿?、全周期的健康服?wù)；醫(yī)生的任務(wù)從臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)變到了人才培養(yǎng)、分級診療、精準(zhǔn)扶貧，以及科學(xué)研究等。

第二，醫(yī)院管理的變化。現(xiàn)今，醫(yī)院的臨床技術(shù)、臨床服務(wù)水平都要領(lǐng)先醫(yī)院的管理水平。醫(yī)院的管理端正成為公立醫(yī)院發(fā)展的掣肘。雖然醫(yī)院的管理者都在為推動醫(yī)院管理水平而努力，但醫(yī)院、醫(yī)保以及行業(yè)管理的工具手段卻是滯后的。在醫(yī)院收入增速趨緩，成本持續(xù)剛性增長的情況下，醫(yī)院管理者需要思考的是，如何建立現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營管理體系，支撐促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

第三，政策的變化。重點是DRG付費(fèi)。三年的時間，DRG從制定政策到試點落地?？梢韵胍?，DRG付費(fèi)將很快在全國范圍內(nèi)展開。在此背景下，醫(yī)院從按項目收費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N收費(fèi)，從診后監(jiān)管變成了診中監(jiān)管，這無疑對醫(yī)院運(yùn)營水平提出了一個較大考驗。

各個方面都發(fā)生變化的同時，公立醫(yī)院也出現(xiàn)了財務(wù)經(jīng)濟(jì)的壓力、資源的配制效率、公立醫(yī)院協(xié)同發(fā)展等問題。為了順應(yīng)時代的發(fā)展，每個醫(yī)院都在尋求著改變。

近日，東軟望海與國藥勵展共同主辦的全球醫(yī)院精益運(yùn)營論壇暨第二屆HIA大數(shù)據(jù)國際峰會在山東青島召開。河南省人民醫(yī)院總會計師李建軍先生在 “DRG引領(lǐng)精益變革”的平行論壇上，就其自身實踐，以河南省人民醫(yī)院為例，進(jìn)行了《DRG助力醫(yī)院精益運(yùn)營管理》的分享，動脈網(wǎng)對其精彩內(nèi)容進(jìn)行了整編。

河南省人民醫(yī)院總會計師李建軍

2016年，河南省人民醫(yī)院引進(jìn)DRG管理工具，并將其率先應(yīng)用在了學(xué)科建設(shè)、績效考核、費(fèi)用控制等方面。

李建軍分享到，該醫(yī)院成立DRG工作推動小組，成立了相關(guān)的醫(yī)療信息、病案、財務(wù)、運(yùn)營等多個部門聯(lián)動的機(jī)制。目前，該院的DRG病組成本管控已基本到位，可以滿足目前醫(yī)院管理的需要。

李建軍認(rèn)為，價值醫(yī)療就是學(xué)科要發(fā)展，而學(xué)科發(fā)展必定需要提升學(xué)科能力，從而在區(qū)域內(nèi)形成競爭優(yōu)勢，以此才能吸引患者。談及醫(yī)院資源運(yùn)營，無外乎是預(yù)算管理、成本管控、績效管理。   

很多人認(rèn)為，DRG都與臨床管理、臨床路徑有關(guān)，與醫(yī)院財務(wù)沒有聯(lián)系。其實不然，李建軍認(rèn)為，醫(yī)院管控的最終要點是DRG可以使醫(yī)院運(yùn)營和臨床實現(xiàn)無縫對接。要想實現(xiàn)這個目標(biāo)，首先需要定標(biāo)，其次是評估。醫(yī)院需要控制臨床路徑、DRG預(yù)分組，使得DRG病種成本接近標(biāo)準(zhǔn)成本，然后進(jìn)行評估，從而建立一個閉環(huán)的管理體系。

從2018年下半年始，河南省人民醫(yī)院用了近半年的時間，探討在醫(yī)院財務(wù)管理體系中的成本核算、會計核算、科室核算、基于DRG病組的核算過程中，DRG發(fā)揮的作用。

績效是財務(wù)管理中的重要部分?？冃鞘轮小⑹潞髮︻A(yù)算的執(zhí)行，成本管理也要與學(xué)科和職工的績效掛鉤。目前，河南省人民醫(yī)院建立了基于RBRVS+DRG的知識價值績效考評與激勵體系。

在李建軍看來，公立醫(yī)院的績效考核難點在于核算。

RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率)工具更偏向于醫(yī)生個人激勵的考核，在一定程度上會誘發(fā)過渡治療。DRG工具則偏向于整體、學(xué)科。其弊端在于無法核算住院時間過久康復(fù)、精神病科、急診科等。因此，該醫(yī)院將RBRVS、DRG工具聯(lián)合使用，建立了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的科學(xué)績效考核體系，從而精準(zhǔn)計量醫(yī)務(wù)人員的工作量，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識價值。

談及成本管控，目前，公立醫(yī)院成本管理存在的主要問題包括沒有系統(tǒng)成本核算體系、沒有科學(xué)成本管控架構(gòu)、缺乏成本管理的戰(zhàn)略思想、缺乏成本管理的信息化支撐、缺乏高素質(zhì)管理會計人才隊伍等。

要想解決以上問題，就必須建立以DRG為核心的成本核算體系。該體系由科室、項目、DRG成本核算三部分組成。

科室成本核算。科室成本核算是整個成本核算的基礎(chǔ)。它可以支撐科室層面的成本控制。

項目成本核算。項目成本核算主要用于支撐DRGs成本、單病種核算，同時也是醫(yī)療服務(wù)項目定價的依據(jù)。

DRG成本核算。根據(jù)項目成本、科室成本的核算結(jié)果，計算病例成本，再歸納為DRGs病組成本。

面對變化如此之快的醫(yī)院，李建軍從新時代財務(wù)管理工作的角度分享了三點經(jīng)驗。首先是系統(tǒng)思考，做好財務(wù)管理體系、運(yùn)營管理體系、智慧財務(wù)體系、內(nèi)部控制體系等財務(wù)運(yùn)營工作的規(guī)劃設(shè)計；其次要擁有跨學(xué)科思維；最后是擁抱新科技，學(xué)習(xí)新技術(shù)，讓科技助力醫(yī)院財務(wù)運(yùn)營管理轉(zhuǎn)型升級。

文 | 李成平

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