國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱意見(jiàn)），6月28日發(fā)布。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)推行病種付費(fèi)。

一、重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)

　　《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)：重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。

原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門(mén)診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。建立健全談判協(xié)商機(jī)制，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同分擔(dān)。加快制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。

　　在《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)）中《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》的基礎(chǔ)上，國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào)制定了《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知》（以下簡(jiǎn)稱規(guī)范）。提供了更加詳細(xì)的病種信息，包括疾病診斷、平均占床日、護(hù)理級(jí)別、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)療項(xiàng)目及收費(fèi)類別等詳實(shí)的相關(guān)資料，有利于按照病種及DRGs病種分組、病種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，有利于臨床路徑的實(shí)施開(kāi)展，制定標(biāo)準(zhǔn)病種成本，同時(shí)按照實(shí)際計(jì)算實(shí)際病種成本。

　　鑒于目前醫(yī)院的疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范還不能滿足，DRGs付費(fèi)制度的要求，為了控費(fèi)的需要，率先從病種付費(fèi)開(kāi)始。

　　發(fā)改價(jià)格[2017]68號(hào)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》要求：各地二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。各地要抓緊制定推進(jìn)按病種收費(fèi)的實(shí)施細(xì)則，于2017年6月底前向社會(huì)公布并組織實(shí)施。

　　同時(shí)還公布了320個(gè)病種范圍，也可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際自行確定具體病種。相關(guān)病種技術(shù)規(guī)范，將委托有關(guān)行業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)，統(tǒng)一對(duì)外發(fā)布，作為各地推進(jìn)按病種收費(fèi)改革、制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參考。病種付費(fèi)對(duì)于推動(dòng)臨床路徑的推行具有重大的作用，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了1010個(gè)病種臨床路徑，同時(shí)補(bǔ)充了220個(gè)臨床路徑。

二、病種付費(fèi)伴隨病種成本核算誕生

　　目前大多數(shù)醫(yī)院都做到了科室成本核算，做到病種成本核算的不多，病種成本核算是適應(yīng)DRGs支付制度改革的前奏。

　　譽(yù)方醫(yī)管較早的進(jìn)行研究病種成本核算，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹一下病種成本核算步驟和方法。

　　1、科室定編定崗價(jià)值評(píng)價(jià)

　　2、統(tǒng)計(jì)病種相關(guān)信息

　　3、疾病病種分組

　　4、病種難度系數(shù)評(píng)價(jià)

　　5、病種成本核算

三、病種成本核算的意義

　　病種成本核算，為醫(yī)保支付結(jié)算改革提供了科學(xué)參考依據(jù)，同時(shí)按照行業(yè)平均成本實(shí)行同病同價(jià)，有利于引領(lǐng)和推動(dòng)醫(yī)改，促使醫(yī)院績(jī)效變革。

　　1、病種成本核算為醫(yī)保支付結(jié)算改革提供了科學(xué)參考

　　病種成本核算，可以進(jìn)行基于臨床路徑模式下的模擬標(biāo)準(zhǔn)成本核算，同時(shí)通過(guò)對(duì)實(shí)際病種成本核算的對(duì)照，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)病種變動(dòng)成本，例如藥占比和耗材比的的管控與考核，為醫(yī)保支付結(jié)算提供科學(xué)的參考依據(jù)。

　　2、病種成本核算按照行業(yè)平均成本實(shí)行同病同價(jià)推動(dòng)醫(yī)改

　　病種成本核算，是基于區(qū)域性醫(yī)院大樣本量的病種成本核算，按照行業(yè)平均成本測(cè)算，醫(yī)保農(nóng)保支付結(jié)算應(yīng)該是基于行業(yè)平均成本定價(jià)，不應(yīng)該差異定價(jià)，大醫(yī)院價(jià)格高，中小醫(yī)院價(jià)格低，應(yīng)該是同病同價(jià)，同病同價(jià)，按照同病同價(jià)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有利于大醫(yī)院診療小病種可能虧損的情況，促使按照功能定位接診疑難大病，也提高了中小醫(yī)院接診本來(lái)可以診治的疾病，減少逆向選擇推諉患者的行為，通過(guò)經(jīng)濟(jì)行為引導(dǎo)推動(dòng)分級(jí)診療，關(guān)鍵可以有效緩解看病貴。

　　3、病種成本核算推動(dòng)醫(yī)院績(jī)效變革

　　醫(yī)院目前績(jī)效工資制度，大部分與收入掛鉤，不符合醫(yī)改新政，也不利于醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理，病種成本核算與醫(yī)保農(nóng)保支付結(jié)算制度改革，病種總額預(yù)算管理，這個(gè)付費(fèi)管理對(duì)于政府來(lái)講是做為醫(yī)保、新農(nóng)合付費(fèi)的方式，超支不補(bǔ)節(jié)約歸己，倒逼醫(yī)院適應(yīng)支付結(jié)算制度進(jìn)行績(jī)效變革，醫(yī)院重新設(shè)計(jì)病種績(jī)效考核辦法。

　　病種成本核算與病種績(jī)效管理緊密聯(lián)系，納入譽(yù)方醫(yī)管《工作量效能積分績(jī)效管理模式》體系中，工作量效能積分包括了單病種績(jī)效、臨床路徑績(jī)效、病種績(jī)效的管理，通過(guò)相對(duì)權(quán)重的賦予，獲得績(jī)效分配份額，有效地推動(dòng)了醫(yī)院績(jī)效管理模式向更精準(zhǔn)化管理延伸。