國內(nèi)許多研究類文章有意無意地模糊了二者的不同，甚至將單病種付費(fèi)說成是中國化的DRGs，這在理論上是錯誤的，用以指導(dǎo)實踐是有害的。

DRGs與單病種收費(fèi)控制的不同之處在于：

（1）、DRGs分組分類的出發(fā)點是疾病及在一些其它約束條件的費(fèi)用特征，因此組內(nèi)法人同質(zhì)性和組間的差異性明顯。單病種的出發(fā)點是疾病本身，因此同一病種費(fèi)用的統(tǒng)計學(xué)特征表現(xiàn)并不突出；

（2）、DRGs一共才600個分組，而單病種可能有上萬個，如果還要考慮病人、治療、并發(fā)癥和合并癥，可能有幾萬，十幾萬的不同情況，這可能導(dǎo)致過高的管理費(fèi)用，變得不可行；

（3）、DRGs已有在多個國家多年全面實施的成功經(jīng)驗，而單病種收費(fèi)往往都是試行于服務(wù)項目收費(fèi)改革的初級階段，最終的全面解決方案仍然要回到DRGs方法，到目前為止，世界上尚沒有一個國家實施了基于單病種的全面醫(yī)保付款方案；DRGs方法是面向整個醫(yī)療保險補(bǔ)償制度的，是覆蓋整個疾病譜的，而單病種收費(fèi)方法僅僅覆蓋有限的疾病分類，執(zhí)行當(dāng)中醫(yī)院很容易以各種借口將醫(yī)療資料耗費(fèi)多的病例從單病種補(bǔ)償體系中剔除。

  隨著DRGs在世界范圍內(nèi)的推廣應(yīng)用，人們關(guān)心的問題除了衛(wèi)生資源的使用、支出、價格外還包括以下問題：從總體資源和結(jié)果測量的角度進(jìn)行質(zhì)量評估；評價住院病人死亡率的差異；實施和支持多方位評定的臨床路徑。1990年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院（NEMC）選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計劃治療病人，該模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以廣發(fā)應(yīng)用，此后，人們將此單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為——臨床路徑（Clinical pathway）。

  （1）、臨床路徑的定義

  是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員,共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時間要求的照顧計劃,以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi),使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。臨床路徑針對某種疾病或手術(shù),以時間為橫軸,以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計劃等理想護(hù)理手段為縱軸,制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程（臨床路徑表）,其功能是運(yùn)用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。是一種設(shè)計好的多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)計劃。在具體運(yùn)作中，是運(yùn)用圖表的形式來表述所提供的服務(wù)項目、服務(wù)步驟和服務(wù)時間的要求，以及要達(dá)到的預(yù)期服務(wù)結(jié)果。是一個多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費(fèi)的工作方法，是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一。而DRGs是一種與診斷相關(guān)的付費(fèi)方式。

臨床路徑希望找出最有成本效益的治療模式，而達(dá)到過去一樣的治療效果，甚至比過去更好的醫(yī)療質(zhì)量。最有陳本效益的治療模式就是最短的住院天數(shù)，在一定時間內(nèi)不會因同一種疾病再次住院，而且是大部分的醫(yī)師都可以接受的治療方法?！?/span>

  （2）、臨床路徑的意義

1、界定標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù) 縮短平均住院天數(shù)

2、減少治療上不必要的差異

3、降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費(fèi)用

4、根據(jù)病情需要合理安排時間和費(fèi)用

5、規(guī)范診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療護(hù)理照顧

6、培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作

7、提供工作效率，減少不必要的工作量

8、通過變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

9、患者及家屬預(yù)知所要接受的照顧，主動參與治療護(hù)理

10、促使患者滿意度上升，保險機(jī)構(gòu)的支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益

    疾病分類是DRGs診斷相關(guān)分組的依據(jù)，因為DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，因此DRGs研究首要可以就是病例摘錄，疾病診斷相關(guān)分組的合理性取決于病例摘錄及疾病編碼的質(zhì)量。例：澳大利亞利用DRGs分類對一例復(fù)合型上肢骨折骨髓損傷，開放性、骨折內(nèi)固定的病例。醫(yī)師診斷如籠統(tǒng)的寫為復(fù)合性上肢骨折、復(fù)位術(shù)，按照ICD—9分類只能編碼到818.0，手術(shù)編碼79.02復(fù)位術(shù)（骨折沒有內(nèi)固定），據(jù)此DRGs分類子476碼，平均每天醫(yī)療費(fèi)用464元，規(guī)定住院天數(shù)為2.66天，醫(yī)院可得1234元。如果編碼人員仔細(xì)閱讀病歷，明確診斷是尺骨和橈骨及上端開放性骨折、骨髓分離，編碼813.3，手術(shù)是開放性骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，編碼79.52，DRGs分類430碼，規(guī)定住院天數(shù)3.03天，每天費(fèi)用748元，醫(yī)院可得2267元，兩者相差1033元。據(jù)美國1996年的財政年度醫(yī)療保險估計，錯誤的賠付率（主要是基于疾病編碼的錯誤）是14%，合計232億美元。1999年錯賠付率是8%，合計135億，2000年的錯誤賠付率是6.8%，合計119億元，這些錯誤根據(jù)美國監(jiān)督總局報告，全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結(jié)果，由此我們了解到疾病分類與疾病診斷相關(guān)分組的關(guān)系，非常明確地顯示了ICD編碼是分組病人的基礎(chǔ)和依據(jù)。

病種病案摘錄的主要問題

            主要診斷選擇錯誤住院病人往往患有多種疾病同時治療，出院時具有多個診斷，正確選擇主要診斷是相關(guān)疾病診斷分組的關(guān)鍵，ICD—10主要診斷選擇的原則是病人本次住院治療的疾病中危害身體健康最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多的，住院時間最長的疾病。據(jù)調(diào)查了解，忽略主要診斷選擇原則的問題比較普遍。

編碼人員僅根據(jù)醫(yī)師填寫在病案首頁中的診斷順序摘錄，如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病，都將冠心病作為主要診斷，而將此次住院治療的主要情況如：特異性更強(qiáng)的心絞痛、急性心肌梗死作為次要診斷。

只看病案首頁填寫的診斷不堪病案內(nèi)容進(jìn)行摘錄。如某病人從眼科出院診斷為雙眼老年性白內(nèi)障，做了手術(shù)治愈，但病人本次住院曾因高血壓在心內(nèi)科治療，后又因慢性腎功能不全—尿毒癥期間住腎內(nèi)科血液透析，雖然最后出院時眼科，但根據(jù)病情主要診斷不應(yīng)選擇老年性白內(nèi)障而應(yīng)選擇對其生命危害更大的慢性腎功能不全—尿毒癥期。摘錄人員囫圇吞棗不結(jié)合病情進(jìn)行摘錄，造成主要診斷選擇的錯誤。同理對于破宮產(chǎn)手術(shù)指征的病案摘錄也應(yīng)參看病案內(nèi)容從中選擇主要診斷，而不能只看病案首頁順序填寫編碼。

        漏摘錄其他診斷（伴隨疾病和并發(fā)癥），DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡，手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。因此，有無并發(fā)癥及合并癥等均影響著疾病相關(guān)診斷的分組。在檢查各醫(yī)院16個病種摘錄中都有漏摘錄其他診斷的現(xiàn)象，如：醫(yī)院感染（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染）；?？萍巴饪瞥鲈翰∪寺┱洶殡S的內(nèi)科疾病。其根本原因在于醫(yī)師不注重其他診斷的填寫而遺漏未填，編碼人員只依賴病案首頁摘錄，不審讀病案內(nèi)容漏摘錄其他診斷，影響著相關(guān)疾病診斷的正確分組。

             摘錄中的ICD—10編碼及手術(shù)編碼錯誤。疾病診斷相關(guān)分組的合理性取決于病案摘錄及疾病編碼的質(zhì)量。也就是說主要診斷選擇及疾病編碼準(zhǔn)確與否對相關(guān)疾病診斷分組至關(guān)重要。編碼的準(zhǔn)確性存在諸多問題。如：應(yīng)該合并編碼的診斷分開編碼，例：急性膽囊炎伴隨膽囊結(jié)石；不注意糖尿病及損傷編碼的ICD—10與ICD—9原則的改：手術(shù)部位不同、方式不同，其手術(shù)操作編碼不同，如：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，就有直疝、斜疝、單側(cè)、雙側(cè)、補(bǔ)片、高位結(jié)扎等不同的編碼，編碼不同影響著相關(guān)疾病診斷的分組，目前不少使用計算機(jī)的單位編碼員過渡依賴計算機(jī)查找編碼，生疏于分類編碼的操作方法，忽略對編碼的核對步驟，從而影響了編碼的準(zhǔn)確率。

        疾病分類人員必須進(jìn)行再教育：在北京，按照10%的比例對病例質(zhì)量進(jìn)行抽查，共抽查9730份，其中主要診斷錯誤率為2.01%，總錯誤率為22.74%在正式病案摘錄前每個醫(yī)院試點用手工摘錄的100份病案，其錯誤率在80%，然后進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)，使總錯誤率將為22%左右，這說明對編碼人員進(jìn)行疾病分類培訓(xùn)是非常有必要的。國際疾病分類已有百年發(fā)展史，經(jīng)歷了十次修訂，對其專用的規(guī)則、術(shù)語、符號和縮略語等，必須全面了解才能夠準(zhǔn)確分類每一個疾病診斷。如NEC不可歸類在它處者，其含義是如果能夠分類到其他編碼，則不要采用此編碼，但很多編碼人員在編碼中遇到NEC很少考慮到對其所查編碼的影響。如：慢性遷延性肝炎NEC編碼K73.0，這是沒有指明任何情況的慢性肝炎編碼，這里的NEC提示酒精性慢性肝炎、病毒性慢性遷延性肝炎不用不此編碼，但在檢查中仍有需要摘錄將病毒性慢性遷延性肝炎B18.8錯誤編成K73.0。北京市各醫(yī)院的疾病分類編碼人員很多是畢業(yè)于病案管理專業(yè)，對國際疾病分類進(jìn)行過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，但理論和實踐是有距離的，計算機(jī)的使用也使很多病案管理專業(yè)畢業(yè)的編碼人員完全依賴計算機(jī)內(nèi)的分類編碼，忘記了疾病分類的編碼原則和查找方法，因此對編碼人員不斷進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)是提高編碼準(zhǔn)確率的重要途徑。

只有對編碼人員不斷進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，準(zhǔn)確分類每一個疾病診斷，才能更好的發(fā)揮疾病分類在醫(yī)院管理、醫(yī)療付費(fèi)中的作用。