概說(shuō)

本篇是論述血痹和虛勞兩病的辨證論治。本篇共有條文十八條，載方十一首，其中附方二首。篇中第一、二條是論血痹病的發(fā)病機(jī)理、脈證、治法和方藥。從第三條至第七條，以及第十條至第十二條是論虛勞病的脈證、發(fā)病原因和機(jī)理，可作為本篇虛勞病的總論，以下的條文則闡述虛勞病的證治和方藥。由于血痹和虛勞兩種疾病都是虛證，故合為一篇論述。

血痹是以肌肉麻痹為主證，多因氣血不足，感受外邪所引起。血痹證除肢體局部麻木外，往往亦有酸脹和微疼的感覺(jué)。它和痹證的筋骨肢體疼痛而迥然有別。

虛勞是慢性的衰弱疾患，包括氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛和陰陽(yáng)兩虛等一切證候而言。本篇是以臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽(yáng)虛損的發(fā)病機(jī)制為立論根據(jù)，并提出了治腎虛調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，治脾虛調(diào)節(jié)氣血的重要治略思想。

1.問(wèn)曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)遂得之。但以脈自微澀在寸口，關(guān)上小緊，宜針引陽(yáng)氣，令脈和、緊去則愈。

【詞解】

尊榮人：指富貴人。

【詮解】

本條是論述血痹病的病因、病機(jī)與治療方法。凡尊榮人，則養(yǎng)尊處優(yōu)，好逸惡勞，多食肥甘，而肌肉豐盛，不事勞動(dòng)則筋骨脆弱，以致肝腎虛弱。陽(yáng)虛則寸口脈微，血虛則寸口脈澀。陽(yáng)氣虛，血行不暢，重因疲勞則汗出，汗出后，體氣愈疲，因而嗜臥，臥中不時(shí)動(dòng)搖，此時(shí)加被微風(fēng)遂得而干之，則風(fēng)寒外束，風(fēng)與血相搏，則陽(yáng)氣痹阻，血行不暢，故關(guān)脈小緊，緊為邪客，微澀為氣血不利，治用針刺法，引動(dòng)陽(yáng)氣。陽(yáng)氣行則邪去，邪去脈和而不緊，則血痹自愈。

【選注】

《金匱要略心典》：“陽(yáng)氣者，衛(wèi)外而為固也。乃因疲勞汗出而陽(yáng)氣一傷，臥不時(shí)動(dòng)搖而陽(yáng)氣再傷。于是風(fēng)氣雖微，得以直入血中而為痹。經(jīng)云：'邪入于陰則痹也?！}微為陽(yáng)微，澀為血滯，緊則邪之征也。血中之邪，始以陽(yáng)氣傷而得入，終必得陽(yáng)氣通而后出；而痹之為病，血既以風(fēng)入而痹于外，陽(yáng)亦以血痹而止于中，故必針以引陽(yáng)使出，陽(yáng)出而邪去，邪去而脈緊乃和，血痹乃通。以是知血分受痹，不當(dāng)獨(dú)治其血矣?！?/p>

2.血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。

黃芪桂枝五物湯方

黃芪三兩　芍藥三兩　桂枝三兩　生姜六兩　大棗十二枚

上五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。一方有人參。

【詮解】

本條是論述血痹病的辨證論治。由于營(yíng)衛(wèi)氣血俱虛，陽(yáng)氣不足，陰血澀滯，又感風(fēng)寒，故見(jiàn)肢體麻木不仁，即謂之血痹。陽(yáng)氣不足，寸關(guān)脈微。外感風(fēng)寒，故尺中脈小緊，血痹之證以肌肉麻痹為主，如邪重者，亦可發(fā)生疼痛；故曰如“風(fēng)痹”狀，而實(shí)非風(fēng)痹之關(guān)節(jié)流竄疼痛之證。

血痹治療，可用黃芪桂枝五物湯。方中黃芪益衛(wèi)氣之行；桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，協(xié)黃芪達(dá)表，溫通血脈；芍藥通血脈，而養(yǎng)陰血；生姜、大棗散風(fēng)寒，補(bǔ)營(yíng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。此節(jié)與上節(jié)合看其義始備，其方即桂枝湯，妙在以黃芪易甘草，倍用生姜載黃芪走表之法。

【選注】

《醫(yī)宗金鑒》：“此條言陰陽(yáng)寸口關(guān)上俱微，尺中亦小緊，合而觀之，可知血痹之脈浮沉，寸口、關(guān)上、尺中俱微、俱澀、俱小緊也。微者虛也，澀者滯也，小緊者邪也，故血痹應(yīng)有如是之診也。血痹外證，亦身體頑麻，不知痛癢，故曰：如風(fēng)痹狀，但不似風(fēng)痹歷關(guān)節(jié)流走疼痛也。主黃芪桂枝五物湯者，調(diào)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)為本，祛風(fēng)散邪為末也?！?/p>

【病案舉例】

金某，女，22歲，工人。1976年2月5日初診。患者一個(gè)月前，因用涼水洗衣服，突然發(fā)現(xiàn)雙手蒼白漸即轉(zhuǎn)為青紫，發(fā)冷伴有麻木刺疼感，間歇性發(fā)作，每次可達(dá)數(shù)小時(shí)，每需雙手放入溫水中方能緩解。經(jīng)我院西醫(yī)外科診斷為“雷諾氏癥”。曾使用妥拉蘇林、煙酸、消炎痛等效果不佳，乃改用中藥治療。癥如上述，舌質(zhì)淡紅，苔白偏厚，脈弦緊。以黃芪桂枝五物湯加減。

處方： 黃芪60克，桂枝9克，白芍9克，生姜2片，紅花9克，桃仁9克，地龍15克。每日一劑，水煎服。

上方連服二十劑，上述癥狀已全部消失。原方又服二十劑，病狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

（摘自《中醫(yī)雜志》1982,1:72）

3.夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。

【詞解】

為勞：言其勢(shì)之將成。

【詮解】

本條是論述虛勞病的變化，有陰陽(yáng)兩種病情。虛勞病人陽(yáng)氣不足，陰血虧損，則有陰虛而陽(yáng)氣外浮之機(jī)，故見(jiàn)脈浮大按之無(wú)力。又有陰陽(yáng)氣血不足，陽(yáng)氣衰憊之象，故輕取則脈象軟，重取則脈無(wú)力。脈大與脈極虛都是虛勞病的脈象特點(diǎn)，說(shuō)明腎精損則陰不配陽(yáng)，故脈大；脾氣損則中氣不足，故脈虛。先后天陰陽(yáng)氣血虧損是虛勞病辨證論治的綱領(lǐng)。

【選注】

《醫(yī)宗金鑒》：“男子平人，應(yīng)得四時(shí)五藏平脈，今六脈大而極虛，非平人之脈也。然大而無(wú)力，勞役傷脾氣也；極虛者，內(nèi)損腎陰精也。此皆欲作虛勞之候，故有如是之診也?！?/p>

4.男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者里虛也。

【詞解】

面色薄；面色淺薄不紅。

卒喘悸：突然發(fā)生氣喘心悸。

【詮解】

本條是論述虛勞病的辨證。由于心腎陰血不足，血?dú)馍俣粯s于面，則面色無(wú)華，望之淺白，謂之“面色薄”。上條重則論脈，此條重則論色，合而觀之，以見(jiàn)虛勞為病色脈之診。血?dú)獠蛔悖厝唤蛞簠T乏，故見(jiàn)口渴，以及亡失血液，所以面色薄也。如其人卒然發(fā)生氣喘心悸，診其脈而浮于外，便知其里之虛。夫氣虛則喘，血少則悸，而脈又按之無(wú)力，如是色、脈、證結(jié)合分析，故知其證為虛勞。

【選注】

《金匱要略心典》：“渴者熱傷陰氣，亡血者不華于色，故面色薄者，知其渴及亡血也。李氏曰：'勞者氣血俱耗，氣虛則喘，血虛則悸’。卒者，猝然見(jiàn)此病也。脈浮為里虛，以勞則真陰失守，孤陽(yáng)無(wú)根，氣散于外，而精奪于內(nèi)也?！?/p>

5.男子脈虛沉弦，無(wú)寒熱，短氣，里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。

【詞解】

目瞑：閉上眼睛。此處“目瞑”有眩暈的意思。

【詮解】

本條是論述陰陽(yáng)兩虛的虛勞病。由于腎中真陽(yáng)不足，精血內(nèi)虛，故脈虛沉弦；腎虛不能納氣，則呼吸短氣；陽(yáng)虛不能溫煦，則腹中拘急；腎陽(yáng)虛不能氣化津液，則小便不利，少腹脹滿(mǎn)；肝血虛，則面色白而無(wú)華，陰虛不潛，陽(yáng)熱上擾，則目瞑兼衄。

【選注】

《醫(yī)宗金鑒》：“脈虛沉弦，陰陽(yáng)俱不足也；無(wú)寒熱，是陰陽(yáng)雖不足而不相乘也，短氣面白，時(shí)瞑兼衄，乃上焦虛而血不榮也；里急，小便不利，少腹?jié)M，乃下焦虛而氣不行也。凡此脈證，皆因勞而病也，故曰：此為勞使之然?！?/p>

6.勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。

【詞解】

酸削：指兩腿酸痛、消瘦。

【詮解】

本條是論述虛勞與四時(shí)氣候的關(guān)系。腎精虛損，虛陽(yáng)浮于外，所以見(jiàn)脈浮大。陰虛生內(nèi)熱，故手足煩熱。春夏木火炎盛，陽(yáng)氣外浮，陰氣內(nèi)傷，故病加劇。秋冬金水相生，陰氣得助，陽(yáng)氣內(nèi)藏，故證候得瘥。但是，秋冬陰寒盛陽(yáng)氣衰，陽(yáng)虛失于固澀，可能精液清冷而自出。精虛則腎虛，腎虛則骨弱，故兩腿酸痛如削，不能行走。

【選注】

《金匱懸解》：“脈浮大，手足煩者，陽(yáng)氣內(nèi)虛而外盛也。春夏陽(yáng)氣浮升，內(nèi)愈寒而外愈熱，故?。磺锒?yáng)氣沉降，故熱輕而內(nèi)寒減，故瘥。緣中氣虛敗，不能交濟(jì)水火，火炎上熱，水澌下寒。腎者，蟄閉封藏之官也。水冷不能蟄藏陽(yáng)氣，則陰寒精自出。水寒不能生發(fā)肝木，則酸削不能行也?！?/p>

7.男子脈浮弱而澀，為無(wú)子，精氣清冷 一作：泠。

【詮解】

本條是論述腎陽(yáng)不足的虛勞病。由脈浮弱而澀推論病情，可知澀為精血衰少，弱為腎陽(yáng)不足，浮為虛陽(yáng)不潛，精氣不斂。腎之陰陽(yáng)精氣不足，故精氣清冷，所以無(wú)子。本證陰陽(yáng)精氣交虧，有陰無(wú)陽(yáng)不能生，有陽(yáng)無(wú)陰不能長(zhǎng)，是為“精氣清冷”之意。

【選注】

《金匱要略編注》：“此以脈斷無(wú)子也。男精女血，盛而成胎。然精盛脈亦當(dāng)盛，若浮弱而澀者，浮乃陰虛，弱為真陽(yáng)不足，澀為精衰，陰陽(yáng)精氣皆不足，故為精氣清冷，則知不能成胎，謂無(wú)子也。蓋有生而不育者，亦是精氣清冷所致，乏嗣者可不知之而守養(yǎng)精氣者乎?！?/p>

8.夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩 一作目眶痛 發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精；脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。

桂枝加龍骨牡蠣湯方

《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯。

桂枝　芍藥　生姜各三兩　甘草二兩　大棗十二枚　龍骨　牡蠣各三兩

上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。

【詞解】

失精家：經(jīng)常亡失精液的患者。

陰頭寒：指男性龜頭發(fā)涼。

夢(mèng)交：指女子在夢(mèng)中與男人交接的證候。

【詮解】

本條是論述陰陽(yáng)兩虛的辨證論治。久患失精病的人，由于腎陰耗損太過(guò)，陰虛及陽(yáng)，腎陽(yáng)亦虛，陽(yáng)氣不能溫煦下焦，氣化不利，陰寒凝結(jié)，故少腹弦急，陰頭寒冷，下利清谷，亡血失精，脈象極虛芤遲。病久精衰血少，故目眩發(fā)落。以上脈證，多屬元陽(yáng)衰憊，但也有陽(yáng)氣微浮之象，如脈芤亡血。脈得芤動(dòng)微緊，芤動(dòng)說(shuō)明心火、相火浮而不守，微緊說(shuō)明陰寒凝結(jié)之象仍然存在，故見(jiàn)男子失精，女子夢(mèng)交，與少腹弦急等。

本證屬陰陽(yáng)兩虛，而見(jiàn)元陽(yáng)衰憊和陽(yáng)氣浮動(dòng)兩種病證。用助陽(yáng)之法，則有動(dòng)火之害，如用養(yǎng)陰之法，則又有增寒之弊，故仲景從調(diào)和陰陽(yáng)入手，而用桂枝加龍骨牡蠣湯，調(diào)諧陰陽(yáng)，交通心腎。方中桂枝溫通陽(yáng)氣；芍藥斂陰緩急；生姜健胃而散陰寒；甘草益中氣；大棗補(bǔ)陰血；又加龍骨潛陽(yáng)，牡蠣斂陰，安腎寧心，固攝精氣。務(wù)使陰陽(yáng)相互維系，陽(yáng)固陰守，則失精自效。

【選注】

《金匱要略心典》：“脈極虛芤遲者，精失而虛及其氣也，故少腹弦急，陰頭寒而目眩。脈得諸芤動(dòng)微緊者，陰陽(yáng)相乖而傷及其神與精也，故男子失精，女子夢(mèng)交。沈氏所謂'勞傷心氣，火浮不斂，則為心腎不交，陽(yáng)泛于上，精孤于下，火不攝水，不交自泄，故病失精；或精虛心相內(nèi)浮，擾精而出，則成夢(mèng)交者’是也。徐氏曰：'桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣；內(nèi)證得之，能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)；加龍骨、牡蠣者，以失精夢(mèng)交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也。’”

【病案舉例1】

馮某，男，32歲，干部，12月9日門(mén)診。

自謂婚前夢(mèng)遺失精，婚后房事過(guò)度，致患盜汗，迄已年余，屢醫(yī)不效，多則二三次，至少一次，汗出則醒，醒后潮熱，心悸難寐，一寐又汗，驚惕，每晚如此?，F(xiàn)頭昏目眩，少氣腰痛，精神委頓，面色枯黃，舌淡苔薄微干、尖紅，唇燥，小便時(shí)清時(shí)黃，大便時(shí)燥時(shí)好，六脈輕按浮濡，重按微弱而數(shù)，此即《內(nèi)經(jīng)）所謂“陰虛者，陽(yáng)必湊之，故少氣，時(shí)熱，而汗出”之候也。擬滋腎水，調(diào)陰陽(yáng)，兼以潛陽(yáng)固澀。

處方： 桂枝3克，白芍12克，炙甘草、炒棗仁、龜板膠各9克，生熟地各18克，龍骨、牡蠣各15克，生姜3克，大棗5克。水煎服。

二劑后盜汗止，精神好轉(zhuǎn)，五劑后，諸癥消失。

（摘自《中醫(yī)雜志》1979,6:11）

【病案舉例2】

患者王某，男，20歲?；际ЬY，幾乎每夜均有，人已疲憊不堪，屢經(jīng)醫(yī)治而不見(jiàn)效。余診其脈弦緩無(wú)力，視其舌苔淡嫩不澤。余問(wèn)有夢(mèng)否？答曰：始則有，而今已無(wú)。辨為脾胃不和，心腎陰陽(yáng)不交，而精關(guān)弛廢之證。

處方： 桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，大棗12枚，生姜10克，龍骨15克，牡蠣15克。

此方連服5劑，滑精止，人有精神，飲食較佳，從此病愈。

（劉渡舟治驗(yàn)）

天雄散方

天雄三兩，炮　白術(shù)八兩　桂枝六兩　龍骨三兩

上四味，杵為散，酒服半錢(qián)匕，日三服，不知，稍增之。

【詮解】

本方指出虛勞病的治法。天雄散方，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為主，收斂精氣為佐。方中天雄助陽(yáng)暖水臟，補(bǔ)腰膝，調(diào)血脈，利皮膚；桂枝溫通陽(yáng)氣；白術(shù)健脾化濕；龍骨收斂精氣。本方治療五勞七傷、陽(yáng)痿遺精等證，而以白術(shù)開(kāi)源，龍骨節(jié)流，天雄固本，三法合一，方意突出。

【選注】

《金匱要略方論本義》：“天雄散一方，純以溫補(bǔ)中陽(yáng)為主，以收澀腎精為佐，想為下陽(yáng)虛甚而上熱較輕者設(shè)也。”

9.男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也。

【詞解】

喜盜汗：喜當(dāng)“善”字解，或“多”字體會(huì)。

【詮解】

本條是論述陰陽(yáng)氣血俱虛的脈象和盜汗之證。脈象虛細(xì)而微弱，是為不足之脈，可知為陰陽(yáng)氣血不足之證。陽(yáng)氣虛而不能固表，陰血虛則不能內(nèi)守，故容易發(fā)生盜汗。盜汗，睡而汗出，陽(yáng)加于陰，而陰虛不守之證。

【選注】

《金匱要略方論本義》：“男子平人，為形無(wú)病者言也。其形雖不病，而其脈之虛而弱，則陽(yáng)已損也；細(xì)而微，則陰已消也。陽(yáng)損必馴至于失精，陰耗必馴至于亡血。驗(yàn)其外證，必喜盜汗。陽(yáng)損斯表不固，陰損而熱自發(fā)。皆盜汗之由，亦即虛勞之由也?！?/p>

10.人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之。

【詞解】

痹俠背行：指背后脊柱兩旁有麻痹感。

馬刀俠癭：結(jié)核物生于腋下，名馬刀。馬刀，長(zhǎng)形蚌名，生于頸旁名俠癭。癭，同纓，纓帽而有帶，結(jié)于項(xiàng)間，此處結(jié)核，叫“俠癭”。

【詮解】

本條是論述三種虛勞病的辨證。病人五六十歲而精氣衰少，虛陽(yáng)外浮，虛火上炎，故脈大而中軟。衛(wèi)陽(yáng)不足，督脈氣衰，則脊柱兩旁而有麻木痹阻之感。氣虛而陷，則腸鳴矢氣；或者陰虛陽(yáng)郁，痰核結(jié)于腋下，如“馬刀”形，稱(chēng)為馬刀。結(jié)于頸旁，稱(chēng)為俠癭。以上三種病，都是屬于虛勞病的范疇。

【選注】

《金匱要略心典》：“人年五六十，精氣衰矣，而病脈反大者，是其人當(dāng)有風(fēng)氣也。痹俠背行，痹之俠脊者，由陽(yáng)氣不足而邪氣從之也。若腸鳴、馬刀、俠癭者，陽(yáng)氣以勞而外張，火熱以勞而上逆。陽(yáng)外張則寒動(dòng)于中而為腸鳴，火上逆則與痰相搏而為馬刀、俠癭?！?/p>

11.脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。

【詞解】

脫氣：元?dú)饷撌А?/p>

喘喝：疾行時(shí)張口喝喝而喘。

【詮解】

本條是論述脾腎陽(yáng)氣虧損的虛勞證。脈來(lái)沉小而遲，是脾腎陽(yáng)氣虧損的征象，故名曰脫氣。腎陽(yáng)虛不能納氣，急行則喝喝而喘。腎陽(yáng)虛，不能溫暖四肢，則手足逆寒。腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)又衰，脾胃運(yùn)化功能不足，則飲食不能消化，故見(jiàn)腹?jié)M、溏泄等。腎陽(yáng)虛則生機(jī)衰弱，脾陽(yáng)虛則氣血來(lái)源不足，這是一種難于恢復(fù)的虛勞病，故名“脫氣”，以喻其甚。

【選注】

《醫(yī)宗金鑒》：“脈沉、小、遲，則陽(yáng)大虛，故名脫氣。脫氣者，謂胸中大氣虛少，不充氣息所用，故疾行喘喝也。陽(yáng)虛則寒，寒盛于外，四末不溫，故手足逆冷也。寒盛于中，故腹?jié)M溏泄，食不消化也?！?/p>

12.脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精。

【詮解】

本條是論述脈見(jiàn)芤革，主亡血失精。正如陳修園所注：脈輕按則弦而重按則大；弦則為陽(yáng)微而遲減；大則為中盛而中芤；減則陽(yáng)不自振為諸寒；芤則陰不守中為中虛；虛寒相搏，此名為革。革脈不易明，以弦減芤虛二脈形容之，則不易明者明矣。得此脈者，則正氣不足，氣血虛寒，婦人則主不能安胎而半產(chǎn)，不能調(diào)經(jīng)而漏下；男子不能統(tǒng)血?jiǎng)t亡血，不能藏精則失精。

【選注】

《金匱要略心典》：“脈弦者陽(yáng)不足，故為減為寒；脈大者陰不足，故為芤為虛。陰陽(yáng)并虛，外強(qiáng)中干，此名為革，又變革也。婦人半產(chǎn)、漏下，男子亡血、失精，是皆失其產(chǎn)乳生育之常矣，故名曰革?！?/p>

13.虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。

小建中湯方

桂枝三兩，去皮　甘草三兩，炙　大棗十二枚　芍藥六兩　生姜三兩　膠飴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)膠飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

《千金》療男女因積冷氣滯，或大病后不復(fù)常，若四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少氣，行動(dòng)喘乏，胸滿(mǎn)氣急，腰背強(qiáng)痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色，或飲食無(wú)味，脅肋腹脹，頭重不舉，多臥少起，甚者積年，輕者百日，漸致瘦弱，五藏氣竭，則難可復(fù)常，六脈俱不足，虛寒乏氣，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黃芪建中湯，又有人參二兩。

【詮解】

本條是論述脾胃陰陽(yáng)兩虛的辨證論治。脾胃衰弱，陰血陽(yáng)氣來(lái)源不足，可發(fā)生元陽(yáng)衰憊，虛陽(yáng)上浮和營(yíng)養(yǎng)不足三種病情，表現(xiàn)出陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜的證象。如偏于寒的，陽(yáng)氣不能溫煦，陰血不能濡養(yǎng)內(nèi)臟，則為里急腹中痛。如偏于熱的，陰虛內(nèi)熱，虛陽(yáng)浮動(dòng)，則為手足煩熱，咽干口燥，衄血，多夢(mèng)失精。如氣血虛少不能濡養(yǎng)肌肉，則為四肢酸疼；血不養(yǎng)心，則為心悸。

由上可知，在陰陽(yáng)失調(diào)的病情中，補(bǔ)陰則礙陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)必?fù)p陰，只有用甘溫之劑以恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能，脾胃運(yùn)化正常，則陰陽(yáng)氣血來(lái)源充足，則陰陽(yáng)平衡，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，而寒熱錯(cuò)雜諸癥狀自然消失。用小建中湯是本治勞以甘之旨，使其溫補(bǔ)脾胃，以滋生化之源，內(nèi)調(diào)氣血，外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，則陰陽(yáng)自在其中。方中桂枝辛溫通行陽(yáng)氣，溫中散寒；飴糖味甘而厚，緩急止疼，合芍藥酸甘以化陰，合桂枝辛甘以化陽(yáng)；芍藥味酸，收斂陰血，養(yǎng)榮平肝；甘草甘平，調(diào)中益氣；大棗補(bǔ)脾滋液；生姜健胃理氣。此方調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和陰陽(yáng)，為何名以建中？曰：中者脾胃也，營(yíng)衛(wèi)生成于水谷，而水谷轉(zhuǎn)輸于脾胃，故中氣立則營(yíng)衛(wèi)流行，而不失治療之意。

【選注】

《金匱要略心典》：“此和陰陽(yáng)、調(diào)營(yíng)衛(wèi)之法也。夫人生之道，曰陰曰陽(yáng)，陰陽(yáng)和平，百疾不生。若陽(yáng)病不能與陰和，則陰以其寒獨(dú)行，為里急，為腹中痛，而實(shí)非陰之盛也；陰病不能與陽(yáng)和，則陽(yáng)以其熱獨(dú)行，為手足煩熱，為咽干、口燥，而實(shí)非陽(yáng)之熾也。昧者以寒攻熱，以熱攻寒，寒熱內(nèi)賊，其病益甚，惟以甘酸辛藥，和合成劑，調(diào)之使和，則陽(yáng)就于陰，而寒以溫；陰就于陽(yáng)而熱以和。醫(yī)之所以貴識(shí)其大要也。豈徒云寒可治熱，熱可治寒而已哉?；騿?wèn)和陰陽(yáng)、調(diào)營(yíng)衛(wèi)是矣，而必以建中者何也？曰中者脾胃也，營(yíng)衛(wèi)生成于水谷，而水谷轉(zhuǎn)輸于脾胃，故中氣立則營(yíng)衛(wèi)流行而不失其和。又，中者四運(yùn)之軸而陰陽(yáng)之機(jī)也，故中氣立則陰陽(yáng)相循，如環(huán)無(wú)端，而不極于偏。是方甘與辛合而生陽(yáng)，酸得甘助而生陰，陰陽(yáng)相生，中氣自立。是故求陰陽(yáng)之和者必于中氣，求中氣之立者必以建中也?！?/p>

【病案舉例】

曹某，男，11歲。

一診（1972年7月11日）： 腹痛反復(fù)發(fā)作，已有年余。近日寒熱不已，其腹痛時(shí)作時(shí)止，大便或泄或干，有時(shí)便血，納谷不佳，面色萎黃，形體消瘦，脈虛軟，舌淡無(wú)苔。西醫(yī)外科診為節(jié)段性小腸炎。此為太陰虛寒，營(yíng)衛(wèi)失和，脾不攝血。治用小建中湯。

處方： 桂枝3克，白芍9克，煨姜3片，紅棗5枚，炙甘草3克，飴糖30克（沖）。四劑。

二診（7月15日）： 腹痛已和，便中帶血，低熱不退，納谷尚少，脈舌同前。原法不變，增以補(bǔ)氣。上方加黨參6克，黃芪9克。四劑。

三診（7月19日）： 痛除血止，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，但大便不實(shí)，胃納較差，脈沉，舌淡苔潤(rùn)。此中下虛寒，須溫里扶陽(yáng)，擬附子理中湯加味主之。

處方： 黨參6克，焦白術(shù)9克，姜炭3克，炙甘草3克，陳皮3克，淡附片4.5克，懷山藥12克，煨木香3克。五劑。

四診（7月24日）： 大便已調(diào)，胃納亦開(kāi)，但時(shí)有低熱起伏，脈細(xì)舌淡。仍須以甘溫退虛熱，再擬小建中湯加味。

處方： 桂枝3克，白芍9克，煨姜3片，紅棗5枚，炙甘草3克，飴糖30克（沖），黨參9克，焦白術(shù)9克，云苓9克，懷山藥12克。五劑。

藥后熱退而安。經(jīng)西醫(yī)檢查，認(rèn)為病情基本痊愈而出院。

（摘自《中醫(yī)雜志》1980,12:36）

14.虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。 于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半，余依上法。氣短胸滿(mǎn)者，加生姜，腹?jié)M者，去棗加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補(bǔ)氣加半夏三兩。

【詮解】

本條承上條論述陰陽(yáng)兩虛而衛(wèi)氣偏虛的辨證論治。上述之脾胃兩虛，營(yíng)衛(wèi)氣血來(lái)源不足，若氣虛為甚，形成里虛脈急腹痛，以及眩悸喘喝、失精亡血等，而又見(jiàn)倦怠少氣、自汗惡風(fēng)等，可用黃芪建中湯治療。

黃芪建中湯，即小建中湯加黃芪，以補(bǔ)脾肺之氣，而有益氣生津、補(bǔ)氣固表止汗之功。若因陽(yáng)氣不能溫煦，肺中寒凝氣滯，聚濕生痰，引起氣短胸滿(mǎn)等，則加生姜散飲化痰以理氣；若痰濕停于肺中，肺氣不降，而生咳逆，則加半夏降逆滌痰；若寒濕凝于脾胃，運(yùn)化失常，引起腹?jié)M，而小便不利，則加茯苓滲濕，以利小便。去大棗之甘，以防其滯膩。本方亦治胃與十二指腸潰瘍，如辨證得法，效果頗著。

【選注】

《金匱要略論注》：“小建中湯，本取化脾中之氣，而肌肉乃脾之所生也，黃芪能走肌肉而實(shí)胃氣，故加之以補(bǔ)不足，則桂、芍所以補(bǔ)一身之陰陽(yáng)，而黃芪、飴糖又所以補(bǔ)脾中之陰陽(yáng)也。若氣短胸滿(mǎn)加生姜，謂飲氣滯陽(yáng)，故生姜以宣之。腹?jié)M去棗加茯苓，蠲飲而正脾氣也。氣不順加半夏，去逆即所以補(bǔ)正也。”

【病案舉例】

易某，男，33歲，醫(yī)生。

1971年4月。患肺結(jié)核十余年，反復(fù)咯血，經(jīng)西醫(yī)抗結(jié)核治療，中醫(yī)滋陰保肺或金水雙培等法治療，效果均不明顯。X線(xiàn)胸片見(jiàn)右上肺大片陰影，密度甚高，左肺及右下肺透亮度增高，診為：肺硬變，肺氣腫。

癥見(jiàn)： 惡風(fēng)自汗，心悸短氣，面色少華，形體羸瘦，少腹拘急，手足煩熱，飲食少進(jìn)，口燥咽干，溺清便少，脈虛細(xì)，前醫(yī)投月華丸、百合固金湯等皆無(wú)顯效。證屬肺病日久，子盜母氣，導(dǎo)致脾胃虧虛，生化無(wú)源。投黃芪建中湯加人參：黃芪20克，人參10克，飴糖30克，白芍20克，桂枝7克，炙甘草10克，生姜2片，大棗5枚。

服至10劑諸癥見(jiàn)減，飲食增進(jìn)，精神轉(zhuǎn)佳。效不更方，守方再進(jìn)，服至30劑時(shí)諸癥大減，食納如常人，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，體重增四斤。服至70劑時(shí)各癥消失，恢復(fù)全日工作。

（摘自《江西中醫(yī)藥》1980,4:63）

15.虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。 方見(jiàn)婦人雜病中。

【詮解】

本條論述腎之陰陽(yáng)雙虛的辨證論治。腎之陰陽(yáng)兩虛，則陰不濡，而陽(yáng)不煦，氣血虛空，故少腹拘急，腰痛膝軟，肢冷畏寒。腎與膀胱為表里，若陽(yáng)不足，則氣化無(wú)權(quán)，故小便為之不利。方用八味腎氣丸，補(bǔ)陰之虛以生氣，助陽(yáng)之弱以化陰，陽(yáng)生陰化，氣化乃行，則諸證自愈。

【選注】

《金匱要略直解》：“腰者腎之外候，腎虛則腰痛。腎與膀胱為表里，不得三焦之陽(yáng)氣以決瀆，則小便不利，而少腹拘急，州都之官亦失其氣化之職，此水中真陽(yáng)已虧，腎間動(dòng)氣已損，與是方以益腎間之氣，氣強(qiáng)則便溺行而小腹拘急亦愈矣。”

【病案舉例1】

白某，女，26歲。一年來(lái)心悸，胸悶，頭暈，多汗，口干，腰酸，腿軟，血壓130/90毫米汞柱，心率120~180次/分，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，未發(fā)現(xiàn)有關(guān)器質(zhì)性變化，診為交感神經(jīng)β受體功能亢進(jìn)綜合征。此屬心腎陽(yáng)虛，擬金匱腎氣湯加減：

熟附子、桂枝、山萸肉、山藥、澤瀉、生地、丹皮、茯苓各9克。

經(jīng)治月余，諸證消失。

（摘自《浙江中醫(yī)雜志》1980,4:182）

【病案舉例2】

陳某，女，34歲。

患病已二載，癥狀為咽喉干燥，而欲頻頻飲水，然干燥不得解，反而小便增多，尤以夜晚則更甚。尿色清長(zhǎng)，量多而暢，除此而又于三五天內(nèi)，必然發(fā)生小腹疼痛，痛時(shí)則周身發(fā)冷，毛孔粟起，如同感冒風(fēng)寒之狀。

月經(jīng)正常，惟帶下略多。切其脈沉而無(wú)力，視其舌苔薄白而潤(rùn)，咽喉未見(jiàn)紅腫。

辨證： 腎氣虛衰，氣化不行，水不變津，則咽喉干燥，虛則飲水自救，故而多飲。然飲入之水，不能變化為津液，所以咽喉干燥不解。今陽(yáng)氣衰于下，則陰氣獨(dú)治，是以夜尿多而小腹痛，《內(nèi)經(jīng)》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，則小腹痛而又周身發(fā)冷亦勢(shì)所必然矣。病名“腎消”，非八味地黃丸不能愈。共服二斤，則諸證皆瘳。

（劉渡舟治驗(yàn)）

16.虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。

薯蕷丸方

薯蕷三十分　當(dāng)歸　桂枝　麴　干地黃　豆黃卷各十分　甘草二十八分　人參七分　芎 芍藥　白術(shù)　麥門(mén)冬　杏仁各六分　柴胡　桔梗　茯苓各五分　阿膠七分　干姜三分　白蘞二分　防風(fēng)六分　大棗百枚，為膏

上二十一味，末之，煉蜜和丸如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。

【詮解】

本條論述氣血兩虛又感風(fēng)邪的辨證論治。虛勞病人，由于脾胃虛弱，氣血不足，則易被風(fēng)邪所襲，因而肺氣閉郁，則心中郁煩，腰酸骨節(jié)煩疼；風(fēng)邪擾于上，則頭暈?zāi)垦＃黄⑽柑撊?，則食少不化；氣血虛損，故少氣乏力，羸瘦，驚悸失眠。本證若單純補(bǔ)益氣血?jiǎng)t有戀邪于里之弊，若單純攻邪則又有傷正之慮，必以正邪兼顧之法，才能祛邪而不傷正，扶正而不留邪。薯蕷丸，君以薯蕷健脾益陰，治在扶正；臣以人參、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、大棗佐薯蕷健脾以益氣；當(dāng)歸、川芎、芍藥、干地黃、麥冬、阿膠養(yǎng)血而滋陰；配以柴胡、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)而散邪；桔梗、杏仁、白蘞則利肺開(kāi)郁，以行治節(jié)；佐以豆卷、神曲運(yùn)脾氣，行藥力，有補(bǔ)而不膩之功。

【選注】

《金匱要略論注》：“此不專(zhuān)言里急，是內(nèi)外皆見(jiàn)不足證，非獨(dú)里急諸不足也。然較黃芪建中證，前但云里急，故主建中，而此多風(fēng)氣百疾，即以薯蕷丸主之，豈非此丸似專(zhuān)為風(fēng)氣乎。不知虛勞證，多有兼風(fēng)氣者，正不可著意治風(fēng)氣，故仲景以四君、四物養(yǎng)其氣血，麥冬、阿膠、干姜、大棗補(bǔ)其肺胃，而以桔梗、杏仁開(kāi)提肺氣，桂枝行陽(yáng)，防風(fēng)運(yùn)脾，神曲開(kāi)郁，黃卷宣腎，柴胡升少陽(yáng)之氣，白蘞化入榮之風(fēng)。雖有風(fēng)氣，未嘗專(zhuān)治之，謂正氣運(yùn)而風(fēng)氣自去也。然薯蕷最多，且以此為湯名者，取其不寒不熱，不燥不滑，脾腎兼宜，故以為君，則諸藥皆相助為理耳?！?/p>

17.虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。

酸棗湯方

酸棗仁二升　甘草一兩　知母二兩　茯苓二兩　芎 二兩深師有生姜二兩

上五味，以水八升，煮酸棗仁得六升，內(nèi)諸藥煮取三升，分溫三服。

【論解】

本條是論述虛煩不眠的辨證論治。由于肝血不足，血燥生熱，熱擾于心，故心煩而不得眠；虛火上炎，故咽干、口燥、盜汗、頭暈?zāi)哭D(zhuǎn)；血虛則心虛，心虛故心悸。

酸棗仁湯以酸棗仁養(yǎng)肝血、安心神；川芎調(diào)肝養(yǎng)血解郁；茯苓、甘草補(bǔ)脾和中，寧心安神；知母滋陰降火，養(yǎng)肺腎之陰，以除煩渴。

【選注】

《金匱要略編注》：“虛勞虛矣，兼煩是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也。其過(guò)當(dāng)責(zé)心，然心之火盛，實(shí)由肝氣郁而魂不安，則木能生火，故以酸棗仁之入肝安神最多為君；川芎以通肝氣之郁為君，知母涼肺胃之氣，甘草瀉心氣之實(shí)，茯苓導(dǎo)氣歸下焦為佐。雖曰虛煩，實(shí)未嘗補(bǔ)心也?！?/p>

18.五勞虛極，羸瘦腹?jié)M，不能飲食，食傷、憂(yōu)傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃?蟲(chóng)丸主之。

大黃?蟲(chóng)丸方

大黃十分，蒸　黃芩二兩　甘草三兩　桃仁一升　杏仁一升　芍藥四兩　干地黃十兩　干漆一兩　虻蟲(chóng)一升　水蛭百枚　蠐螬一升　?蟲(chóng)半升

上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。

【詞解】

羸瘦：身體肌肉消瘦無(wú)力。

兩目黯黑：有兩種解釋?zhuān)阂?，兩眼呈黑黯色；二，兩眼視物發(fā)黑。應(yīng)以前解為得體。

【詮解】

本條是論述虛勞內(nèi)有瘀血的辨證論治。由于食傷、憂(yōu)傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)傷，而勞熱煎熬，使經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，以致內(nèi)有干血，肌膚不潤(rùn)而如鱗甲之交錯(cuò)；內(nèi)有干血，氣血不能上榮，故兩目之色黯黑，瘀血聚于少腹，則少腹硬滿(mǎn)，痛而不移，脈多見(jiàn)沉弦澀。

大黃?蟲(chóng)丸，以大黃、桃仁潤(rùn)血瀉瘀；干漆急竄，破瘀逐痹；虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬、?蟲(chóng)等生物藥，實(shí)有蟲(chóng)蟻透剔、活血通絡(luò)之功；芍藥、地黃補(bǔ)益肝腎之陰，而有增血行瘀之義；黃芩、杏仁清肺熱，利肺氣，熱去則血不枯，氣調(diào)則血不停；甘草健脾，調(diào)和諸藥，以緩中急。

【選注】

《金匱要略直解》：“此節(jié)單指干血而言。夫人或因七情，或因飲食，或因房勞，皆令正氣內(nèi)傷，血脈凝積，致有干血積于中，而虛羸見(jiàn)于外也。血積則不能以濡肌膚，故肌膚甲錯(cuò)，不能以營(yíng)于目，則兩目黯黑。與大黃?蟲(chóng)丸以下干血，干血去，則邪除正旺矣，是以謂之緩中補(bǔ)虛，非大黃?蟲(chóng)丸能緩中補(bǔ)虛也?！?/p>

【病案舉例】

石姓，女，19歲。患者16歲月經(jīng)來(lái)潮，18歲初月經(jīng)漸少，后即經(jīng)閉不行，形體日漸消瘦，面色 白，飲食減少，精神衰弱，頭眩心悸，諸醫(yī)有從氣血虛弱論治常服八珍、歸脾湯；有從虛寒論治用溫經(jīng)湯等諸藥亂投，月經(jīng)不行，形體更瘦，少腹拘急不舒。脈象遲澀，舌中有紫斑。病久氣血內(nèi)損，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，但月經(jīng)不行，瘀血內(nèi)阻，新血不生，因此治當(dāng)通瘀破瘀。治仿《金匱》大黃?蟲(chóng)丸，攻補(bǔ)兼施，湯丸并進(jìn)，久服方能達(dá)到氣血恢復(fù)，月經(jīng)通行的目的。

處方： 當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、熟地各10克，桃仁、?蟲(chóng)、紅花各6克，甘草4克，大棗5枚，川芎6克。兩日服一劑。大黃?蟲(chóng)丸每服4克，日服3次。原方加減共服兩個(gè)月，形體健壯，面漸紅潤(rùn)，月經(jīng)已行1次量少。原方既獲顯效，再服1月，經(jīng)行正常，病即痊愈。

（摘自《遼寧中醫(yī)雜志》1980,7:2）

附方

《千金翼》炙甘草湯

一云：復(fù)脈湯　治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死。

甘草四兩，炙　桂枝　生姜各三兩　麥門(mén)冬半升　麻仁半升　人參　阿膠各二兩　大棗三十枚　生地黃一斤

上九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠消盡，溫服一升，日三服。

【詮解】

本方是論述氣血兩虛，脈結(jié)心悸的辨證論治。脾胃虛弱，氣血兩虛，血脈不養(yǎng)心，心虛則血行不暢，故脈見(jiàn)結(jié)代，而見(jiàn)心動(dòng)悸。血脈虛燥，不能濡養(yǎng)，故失眠盜汗，咽干口燥，身體瘦弱，大便則干。心血不足，血?dú)獠粫?，故?jiàn)胸悶。

治以炙甘草湯，補(bǔ)陰血，通陽(yáng)氣。方中炙甘草益氣補(bǔ)中，為和中總司，而化生氣血，復(fù)脈之本；人參、大棗補(bǔ)氣益胃，使氣血化生有源；桂枝配甘草通心陽(yáng)；生姜配白酒通血脈；生地、阿膠、麥冬、麻仁補(bǔ)心血，養(yǎng)心陰，充養(yǎng)血脈。炙甘草湯兩補(bǔ)陰血陽(yáng)氣，使心氣復(fù)而心陽(yáng)通，心血足而血脈充，則諸證自愈。

【選注】

《金匱要略論注》：“此虛勞中潤(rùn)燥復(fù)脈之神方也。謂虛勞不足者，使陰陽(yáng)不至暌隔，榮衛(wèi)稍能順序，則元?dú)饣蚩蓾u復(fù)。若汗出由營(yíng)衛(wèi)強(qiáng)，乃不因汗而爽，反得悶，是陰不與陽(yáng)和也。脈者所謂壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避是為脈，言其行之健也。今脈結(jié)，是營(yíng)氣不行，悸則血虧，而心失所養(yǎng)，榮氣既滯，而更外汗，豈不立槁乎！故雖內(nèi)外之臟腑未絕，而行動(dòng)如常，斷云不出百日，知其陰亡而陽(yáng)自絕也。若危急，則心先絕，故十一日死。謂心懸絕，該九日死，再加火之生數(shù)，而水無(wú)可繼，無(wú)不死也。故以桂甘行其身之陽(yáng)，姜棗宣其內(nèi)之陽(yáng)，而類(lèi)聚參、膠、麻、麥、生地潤(rùn)養(yǎng)之物，以滋五臟之燥，使陽(yáng)得復(fù)行于營(yíng)中，則脈自復(fù)。名曰炙甘草湯者，土為萬(wàn)物之母，故既以生地主心，麥冬主肺，阿膠主肝腎，麻仁主肝，人參主元?dú)?，而?fù)以炙甘草為和中之總司。后人只喜用膠、麥等，而畏姜、桂，豈知陰凝燥氣，非陽(yáng)不能化耶?！?/p>

《肘后》獺肝散

治冷勞，又主鬼疰一門(mén)相染。

獺肝一具，炙干末之，水服方寸匕，日三服。

【詞解】

冷勞：指寒性虛勞證。

鬼疰：是指?jìng)魅拘缘陌A病。

【詮解】

本方指出虛勞勞瘵的證治。瘵蟲(chóng)傳染于體內(nèi)，耗竭陽(yáng)氣，損傷陰血。陽(yáng)氣虛弱，故病人食少，倦怠乏力。陰血虧損，故潮熱，女子血干經(jīng)閉。津液不潤(rùn)，故音啞。

本方用獺肝一具，炙干為末，內(nèi)服。獺肝性溫，溫陽(yáng)化陰，可殺瘵蟲(chóng)，而治冷勞。

【選注】

《金匱要略論注》：“勞無(wú)不熱，而獨(dú)言冷者，陰寒之氣與邪為類(lèi)，致邪夾寒入肝而搏其魂氣，使少陽(yáng)無(wú)權(quán)，生生氣絕，故無(wú)不死。又邪氣依正氣而為病，藥力不易及，故難愈。獺者陰獸也，其肝獨(dú)應(yīng)月而增減，是得太陰之正，肝與脾為類(lèi)，故以此治冷勞，邪遇正而化也。獺肉皆寒，惟肝獨(dú)溫，故尤宜冷勞，又主鬼疰一門(mén)相染，總屬陰邪，須以正陽(yáng)化之耳?！?/p>

結(jié)語(yǔ)

本篇是論述由于氣血虛損的血痹與虛勞兩種疾病。血痹病是由于營(yíng)衛(wèi)不足，感受風(fēng)邪，血行澀滯所引起，癥狀以肢體局部麻痹為主?？捎冕槾摊煼ê忘S芪桂枝五物湯，通陽(yáng)行痹則愈。

虛勞病是由于氣血陰陽(yáng)虛損，正氣不足，陰陽(yáng)失調(diào)所引起。至于虛勞的性質(zhì)，可分為三種：一、元陽(yáng)衰憊的，則多偏于寒證；二、若虛陽(yáng)上浮的，則多偏于熱證；三、氣血不能濡養(yǎng)五臟的，則多見(jiàn)五臟不足之證。虛勞病治療原則：陰虛的養(yǎng)陰以配陽(yáng)；陽(yáng)虛的助陽(yáng)以配陰；血虛的補(bǔ)血；氣虛的補(bǔ)氣；若干血成勞，外羸而內(nèi)實(shí)，則用大黃?蟲(chóng)丸緩中止痛，補(bǔ)虛活瘀；若氣血兩虛，中氣不立，陰陽(yáng)不和，難于調(diào)理的，可用小建中湯，補(bǔ)脾胃之氣，化生血液，而緩急止痛，調(diào)和陰陽(yáng)；若陰陽(yáng)兩虛，而心腎不交，則用桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，收斂精氣。其他如天雄散之補(bǔ)陽(yáng)；酸棗仁湯之補(bǔ)血；八味腎氣丸陰陽(yáng)兩補(bǔ)；薯蕷丸之正邪兼顧；黃芪建中湯治虛勞里急；炙甘草湯治心悸脈結(jié)；獺肝散治冷勞等，究其治療宗旨，皆是“后天之治本血?dú)?，先天之治法陰?yáng)”而已。 ztUABqsNi704CCFgtb/xxVNWdVRSGPyRFyjgJjLouDzw3T7hyiiboaiiOezzYML+

概說(shuō)

本篇是論述肺痿、肺癰、咳嗽上氣的辨證論治。篇中共有條文十五條，載方十五首，其中包括附方五首。篇中從第一條至第四條為全篇的總論，闡述了肺痿、肺癰、咳嗽上氣的成因、病理變化、脈證、治則與轉(zhuǎn)歸。第五條、第十條是專(zhuān)論肺痿的脈證治法；第六條至第九條是專(zhuān)論咳嗽上氣的脈證與治法；第十三、十四兩條則是論述肺脹的證治，第十一、十二、十五三條是論肺癰的脈證與治法。由于這三種病證，都與肺病有關(guān)，故合為一篇討論。

肺痿是肺臟氣津不足，肺葉枯萎的病變，然有寒熱之分：熱性肺萎是肺熱氣燥，津傷不布，則成肺痿；寒性肺萎是肺寒津凝，氣不布津，而成肺痿。肺痿的主要證候表現(xiàn)為咳嗽、咳吐涎沫等。

肺癰，是火毒之邪由氣而血傷肺成癰，多屬實(shí)證。其主要證候，多為咳嗽胸痛，吐膿液濁痰為主。

咳嗽上氣，即是咳嗽氣喘，亦有虛證實(shí)證之分。肺脹是飲邪填塞肺中，咳喘上逆，不能平臥，喉中或有痰鳴聲為其特點(diǎn)。

肺痿、肺癰、咳嗽上氣三種病證，都關(guān)系于肺，輕者使肺氣不利而發(fā)生咳嗽；重者由氣及血，而發(fā)生胸痛，咳吐膿血。

1.問(wèn)曰：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰。

【詞解】

濁唾涎沫：濁唾是濃稠痰，涎沫是稀飲。

辟辟燥：辟者空也。形容口中干燥，津液極少，咳而無(wú)痰之狀。

【詮解】

本條是論述肺痿、肺癰的病因、證候和鑒別診斷。肺痿病的成因，由于汗出太多；或嘔吐頻作而傷胃液；或因消渴而津液不滋；或小便利數(shù)，而下傷津液；或大便秘結(jié)，燥熱傷津；或因攻下過(guò)度，而重傷津液，如此種種，不一而足?？傊?，津傷則陰虛，陰虛則生熱，熱灼肺葉，肺燥火盛，則寸口脈數(shù)，熱煉津液而為痰，故口中反有濁唾涎沫。

肺癰病是由于濕熱火毒聚于肺，壅塞不通，腐肉化膿，故咳唾膿血。邪熱在肺，津液不布，則口中干燥；熱壅于肺，血脈不利，則胸中隱隱作痛。

肺痿病是燥熱傷陰，故脈來(lái)虛數(shù)。肺癰病是痰熱壅塞，故脈數(shù)實(shí)有力。

【選注】

《醫(yī)宗金鑒》：“李彣曰：潘 甫云：痿與癰，皆熱在上焦，其脈皆數(shù)，皆咳，亡津液，未有異也。但痿屬肺氣虛而亡津，雖有熱亦不烈，故不致燥涸，雖咳而口中有濁唾涎沫，故脈雖數(shù)而虛也；癰則氣壅血凝，邪實(shí)而熱烈，故津液亡而更覺(jué)干涸，口中辟辟燥，咳即胸中隱痛，津液既涸，脈應(yīng)澀滯而反滑數(shù)者，蓄熱腐膿，脈故數(shù)實(shí)也?！?/p>

2.問(wèn)曰：病咳逆，脈之，何以知此為肺癰？當(dāng)有膿血，吐之則死，其脈何類(lèi)？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風(fēng)，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過(guò)于榮，吸而不出；風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈；風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿(mǎn)，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。

【詞解】

脈微：沉取則微而不顯，意指浮脈而言。

過(guò)：經(jīng)過(guò)。

濁沫：“濁唾涎沫”的簡(jiǎn)稱(chēng)。

振寒：惡寒而身體振動(dòng)。

始萌可救：病邪在萌芽時(shí)可以挽救。

【詮解】

本條是論述肺癰的病因及其病理變化。肺癰的形成，可以分為三個(gè)階段：一、風(fēng)熱之邪始傷于衛(wèi)；二、風(fēng)熱之邪，內(nèi)舍于肺，凡此猶屬邪淺病輕，尚未成為肺癰，故易于治療，其預(yù)后也是良好；三、風(fēng)熱火毒內(nèi)傳榮分，而壅結(jié)于肺，邪深病重，則成為肺癰，膿成而不易治療，其預(yù)后則較差。

寸口脈微而數(shù)，微，此處指沉取無(wú)力，乃浮脈之象，為風(fēng)中于衛(wèi)；數(shù)脈為熱，主熱在于內(nèi)。微為風(fēng)，風(fēng)性疏泄則汗出；數(shù)為熱，內(nèi)熱而外風(fēng)則反惡寒。風(fēng)傷于衛(wèi)，氣得風(fēng)而浮，則吸氣不入，故氣則呼利而吸難；熱過(guò)于榮，血得熱而壅，則氣亦因之不伸，故氣吸而不出，此證風(fēng)傷皮毛雖淺，而熱傷血脈則深。風(fēng)邪從衛(wèi)入榮，而內(nèi)舍于肺，結(jié)而不散，則使肺氣不利而作咳。肺熱而壅，則口干喘滿(mǎn)；因熱在血中，故咽燥而不渴；熱邪必逼肺之津液不布，故多唾濁沫；熱盛于里而反時(shí)時(shí)振寒，由是熱之所過(guò)，則血為之凝滯，蓄結(jié)于肺葉而為癰膿，故吐如米粥之膿樣物。

【選注】

《醫(yī)門(mén)法律》：“然風(fēng)初入衛(wèi)，尚隨呼氣而出，不能深入，所傷者不過(guò)在于皮毛，皮毛者肺之合也，風(fēng)由所合，以漸舍肺俞，而咳唾振寒，茲時(shí)從外入者，從外出之易易也；若夫熱過(guò)于營(yíng)，即隨吸氣深入不出，而傷其血脈矣。衛(wèi)中之風(fēng)，得營(yíng)中之熱，留戀固結(jié)于肺葉之間，乃致血為凝滯，以漸結(jié)為癰膿，是則有形之?dāng)岜貜臑a肺之法而下驅(qū)之，若得其毒隨驅(qū)下移，入胃、入腹、入腸，再一驅(qū)即盡去不留矣，安在始萌不救，聽(tīng)其膿成而致肺葉腐敗耶。”

3.上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治；又加利，尤甚。

【詞解】

上氣：指氣喘。

肩息：指呼吸搖肩，氣息困難之狀。

【詮解】

本條是論述正虛氣脫的上氣證。上氣面浮腫，搖肩呼吸，氣有升而無(wú)降。切其脈浮大無(wú)根，反映腎不納氣，元陽(yáng)之根已拔，故為不治。又加下利，則陽(yáng)脫于上，陰脫于下，離決之象見(jiàn)，故尤甚焉。

【選注】

《金匱要略淺注補(bǔ)正》：“此是較論上氣，而非肺癰者也。師意以為肺痿、肺癰無(wú)不上氣，而亦有非肺痿、肺癰獨(dú)見(jiàn)上氣之證者?？傊?，上氣而浮腫，肩息，脈浮大者，不但肺不制，兼之腎氣脫，為不治也；又加下利，脾腎皆脫，為尤甚矣。此明上氣證，又與癰痿之上氣有別也。”

4.上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈。

【詮解】

本條是論述外寒內(nèi)飲的上氣證。由于風(fēng)寒外束，肺失宣降，水飲內(nèi)停，肺氣壅閉，氣機(jī)不利，故肺氣脹滿(mǎn)，上逆而喘，煩躁不安。本證肺氣壅閉，不能通調(diào)水道，水濕溢于肌表，可能成為風(fēng)水。肺脹病因，主要是風(fēng)寒外束，水飲內(nèi)積，若發(fā)汗散風(fēng)寒，則肺氣通暢，肅降得宜，水飲可以解除，而諸證自減。

【選注】

《金匱要略心典》：“上氣喘而躁者，水性潤(rùn)下，風(fēng)性上行，水為風(fēng)激，氣湊于肺，所謂激而行之，可使在山者也，故曰欲作風(fēng)水。發(fā)汗令風(fēng)去，則水復(fù)其潤(rùn)下之性矣，故愈?！?/p>

5.肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿、小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。

甘草干姜湯方

甘草四兩，炙　干姜二兩，炮

上 咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

【詞解】

不能制下：指肺氣不能制約下焦。

服湯已：已，當(dāng)完了講。

【詮解】

本條是論述虛寒肺痿的辨證論治。虛寒肺痿，因于上焦陽(yáng)虛，肺中寒冷，氣虛不能敷布津液于諸經(jīng)，所以多吐涎沫。其人不咳不渴，必遺尿，而且小便亦經(jīng)常頻數(shù)，這是上虛不能攝下的證候特點(diǎn)。由于上焦陽(yáng)氣不足，又必見(jiàn)頭眩之證。

治以甘草干姜湯溫肺氣，行津液，制約下焦之陰水。方用甘草、干姜辛甘化陽(yáng)，以溫肺寒。溫則潤(rùn)，能行津液，而利陽(yáng)氣，氣利則津達(dá)，肺得其養(yǎng)，則肺不痿。方有理中之意，具有振中陽(yáng)、補(bǔ)土暖金之法。

若服甘草干姜湯后，而反口渴者，說(shuō)明此證已屬消渴，則按消渴病治之，不在此例。本條說(shuō)明虛寒肺痿的治療要溫肺益氣，待陽(yáng)氣復(fù)，而津液敷布，則唾證自愈，而肺痿可復(fù)。

【選注】

《醫(yī)宗金鑒》：“肺中冷，則其人必不渴，遺尿，小便數(shù)，頭眩，多涎唾。所以然者，以上焦陽(yáng)虛，不能制約下焦陰水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草干姜湯以溫散肺之寒飲也?！?/p>

【病案舉例】

寧某，女，58歲，1968年11月25日診。有肺結(jié)核、氣管炎病史已久，經(jīng)常低熱盜汗，咳嗽，近三年來(lái)氣喘加重，入冬尤甚，經(jīng)檢查確診為肺源性心臟病。癥見(jiàn)：形體消瘦，咳吐白痰，自覺(jué)痰涼，咳即遺尿，浸濕衣褲，胸悶氣喘，不能平臥，四肢欠溫，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。證屬腎陽(yáng)虛衰，氣虛下陷，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益氣固正。

方用： 熟地24克，山萸、山藥、陳皮、半夏各12克，丹皮、茯苓各9克，黃芪30克，白術(shù)15克，桂枝、附子各4.5克。

三劑后咳喘稍減，但飲食欠佳，余癥同前，乃求治于周師。師觀其脈證，謂“此乃中陽(yáng)虛衰，運(yùn)化無(wú)權(quán)，土不生金則肺痿，失去肅降之力，不能通調(diào)水道，故咳而遺尿，病機(jī)為肺中虛冷，陽(yáng)氣不振，上虛不能制下也。乃甘草干姜湯證無(wú)疑?！狈接茫焊什?0克，干姜30克，濃煎頻服。服藥二劑，遺尿、咳嗽減輕，再增甘草為60克，三劑。癥狀基本控制，繼用腎氣丸加減調(diào)治而愈。

（摘自《浙江中醫(yī)雜志》1982,1:40）

6.咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。

射干麻黃湯方

射干十三枚　一法三兩　麻黃四兩　生姜四兩　細(xì)辛　紫菀　款冬花各三兩　五味子半升　大棗七枚　半夏大者洗，八枚一法半升

上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥煮取三升，分溫三服。

【詞解】

水雞：即田雞。水雞聲，是形容咳喘的痰鳴聲連連不絕。

【詮解】

本條是論述寒飲咳喘的辨證論治。外受風(fēng)寒，閉塞肺氣，水飲內(nèi)發(fā)，痰阻其氣，氣觸其痰，故咳嗽喘急，喉中連連如水雞之鳴。

治以射干麻黃湯散寒宣肺，開(kāi)氣道之痹。方中麻黃、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，開(kāi)肺化飲；款冬、紫菀溫肺止咳；半夏、生姜滌痰降逆；射干開(kāi)利咽喉氣道；五味子酸收肺氣，以監(jiān)麻黃、細(xì)辛之散；大棗安中扶虛，調(diào)和諸藥。

【選注】

《醫(yī)門(mén)法律》：“上氣而作水雞聲，乃是痰礙其氣，氣觸其痰，風(fēng)寒入肺之一驗(yàn)耳。發(fā)表、下氣、潤(rùn)燥、開(kāi)痰，四法萃于一方，用以分解其邪，不使之合，此因證定藥之一法也?！?/p>

【病案舉例】

王某，女，62歲，初診日期：1979年5月4日。

病情摘要： 肺炎后患咳喘已10多年，1978年冬以來(lái)喘咳一直未緩解。上月底感冒后哮喘更甚。

現(xiàn)癥： 哮喘甚，喉中痰鳴，伴咳吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，苔白微膩，脈弦細(xì)。聽(tīng)診兩肺滿(mǎn)布哮鳴音，左肺有濕啰音。脈證合參，此為外寒內(nèi)飲，合邪阻肺，治以散寒化飲，化痰降逆，與射干麻黃湯加減：

射干10克，麻黃10克，桑白皮10克，干姜6克，桂枝10克，杏仁10克，炙草10克，冬花10克，半夏10克，五味子10克。

結(jié)果： 上藥服三劑，喘平，咳吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴，未聞濕啰音，上方繼服6劑，7月17日隨訪(fǎng)，僅胸悶，吐少量白痰。

（摘自《北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1981,2:23）

7.咳逆上氣，時(shí)時(shí)唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。

皂莢丸方

皂莢八兩，刮去皮，用酥炙

上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三、夜一服。

【詞解】

酥：酥油，俗稱(chēng)黃油。

【詮解】

本條是論述痰濁咳喘的辨證論治。由于上焦有熱，煎熬津液，形成稠黏的濁痰，阻礙氣道，肺金不能肅降，故咳嗽氣喘，時(shí)時(shí)吐出濁痰。痰濁壅盛，吐之不盡，臥則痰上而阻氣，呼吸不利，故但坐而不得眠。

本證之痰濁有膠固不拔之勢(shì)，如不迅速掃除，則痰壅氣閉，使人悶絕。治以皂莢丸，皂莢滌痰去垢，掃除痰濁，其力最猛，故飲用棗膏，使其安胃補(bǔ)脾。用蜜為丸者，以制藥悍也，又有生津潤(rùn)肺之效。俾滌痰破結(jié)而又不傷正，為制方之旨。辨證眼目，在于“但坐、唾濁”四字。

【選注】

《金匱要略心典》：“濁，濁痰也。時(shí)時(shí)吐濁者，肺中之痰，隨上氣而時(shí)出也。然痰雖出而滿(mǎn)不減，則其本有固而不拔之勢(shì)，不迅而掃之不去也。皂莢味辛入肺，除痰之力最猛，飲以棗膏，安其正也?！?/p>

8.咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。

厚樸麻黃湯方

厚樸五兩　麻黃四兩　石膏如雞子大　杏仁半升　半夏半升　干姜二兩　細(xì)辛二兩　小麥一升　五味子半升

上九味，以水一斗二升，先煮小麥?zhǔn)?，去滓，?nèi)諸藥煮取三升，溫服一升，日三服。

【詮解】

本條以脈測(cè)證，有外寒與內(nèi)飲之異，故其治法亦各不同。夫咳而脈浮，則表邪居多，邪在肺家氣分，故小青龍湯去桂、芍、草三味，而加厚樸、杏仁利肺以理氣；石膏以清熱；小麥養(yǎng)心和胃，以扶正氣。本方是為有制之師，用藥極為巧妙。

【選注】

《醫(yī)宗金鑒》：“李彣曰：咳者，水寒射肺也；脈浮者，停水而又挾風(fēng)以鼓之也。麻黃去風(fēng)散肺逆，與半夏、細(xì)辛、干姜、五味子、石膏同用，即前小青龍加石膏湯，為解表行水之劑也。然土能制水，而地道壅塞，則水亦不行，故用厚樸疏敦阜之土，使脾氣健運(yùn)，而水自下泄矣。杏仁下氣去逆，小麥入心經(jīng)能通火氣，以火能生土助脾，而共成決水之功也?！?/p>

9.脈沉者，澤漆湯主之。

澤漆湯方

半夏半升　紫參五兩　一作紫菀　澤漆三斤，以東流水五斗煮取一斗五升　生姜五兩　白前五兩　甘草　黃芩　人參　桂枝各三兩

上九味， 咀，內(nèi)澤漆汁中煮取五升，溫服五合，至夜盡。

【詮解】

本條繼上文而言若咳而脈沉，則里邪居多，為水飲羈縻于肺而不出也。治用澤漆湯逐水通陽(yáng)，止咳平喘。方中澤漆逐水，消痰之力為猛；桂枝通陽(yáng)，溫化水氣；紫菀、白前溫肺，止咳平喘；生姜、半夏健胃滌痰散飲；黃芩清肺，除水飲郁生之熱；人參、甘草扶正健脾，運(yùn)化水濕。本方先煎澤漆，湯成之后入諸藥，取其逐飲為先，領(lǐng)諸藥而治咳逆之氣。

【選注】

《醫(yī)宗金鑒》：“李彣曰：脈沉為水，以澤漆為君者，因其功專(zhuān)于消痰行水也，水性陰寒，桂枝行陽(yáng)氣以導(dǎo)之。然所以停水者，以脾土衰不能制水，肺氣逆不能通調(diào)水道，故用人參、紫參、白前、甘草補(bǔ)脾順?lè)危瑸橹扑揭?。黃芩苦以泄之，半夏、生姜辛以散之也?！?/p>

10.大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之。

麥門(mén)冬湯方

麥門(mén)冬七升　半夏一升　人參二兩　甘草二兩　粳米三合　大棗十二枚

上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三、夜一服。

【詞解】

大逆：大為火?！盎鹉妗睘榻蛱摶鹧祝m咳逆而無(wú)痰涎。

【詮解】

本條是論述虛火上炎的咳喘證治。肺胃津液耗損，燥火內(nèi)盛，虛火上炎，肺中燥熱而不得滋潤(rùn)，故見(jiàn)咳逆上氣，脈來(lái)虛數(shù)等。陰液虛少，不潤(rùn)咽喉，故咽喉燥癢不利，或咽中如有物梗，口干欲得涼潤(rùn)，其舌光紅少苔。

治以麥門(mén)冬湯，清養(yǎng)肺胃，止逆下氣。方中重用麥門(mén)冬，滋養(yǎng)肺胃之陰液，清降肺胃之虛火；半夏用量極少，為麥冬七分之一，則降逆開(kāi)結(jié)，而疏通津液流行之道；用人參、粳米、甘草、大棗益氣養(yǎng)胃，生津潤(rùn)燥。脾胃健運(yùn)，津液充足，上承于肺，虛火自斂，咳逆上氣等證亦可隨之消解。此條與澤漆湯治水飲凝結(jié)之咳逆相比，而有水咳、火逆之分，并引申下文肺癰之實(shí)喘，而又不同矣。文法前后比較，讀者須知。

【選注】

《金匱要略方論本義》：“火逆上氣，挾熱氣沖也，咽喉不利，肺燥津干也。主之麥冬生津潤(rùn)燥，佐以半夏開(kāi)其結(jié)聚，人參、甘草、粳米、大棗概施補(bǔ)益于胃土，以資肺金之助，是為肺虛有熱津短者立法也，亦所以預(yù)救乎肺虛而有熱之痿也。”

【病案舉例】

李某，女，75歲，1981年1月22日就診。

高年形瘦體弱，素來(lái)不禁風(fēng)寒，不耐勞作。稍作外感則每易發(fā)熱咳嗽，稍有勞累則必定氣喘息促。半月前因外感發(fā)熱咳嗽，未得及時(shí)治療，遷延時(shí)日，至今雖外邪自解，但口干咽燥，氣喘息促，咳嗽頻繁，吐出大量白色涎沫。面色萎黃，納食少進(jìn)，口淡乏味，精神疲憊，臥床不起。脈虛緩，舌質(zhì)淡紅少苔。此屬肺痿之證，氣陰兩傷。治擬《金匱》麥門(mén)冬湯培土生金，以降沖逆。

處方： 麥冬12克，黨參12克，制半夏6克，炙甘草10克，大棗7枚，茯苓10克，粳米一把（自加）。

1月25日復(fù)診： 服藥三劑，納食增加，口干、咳嗽大有轉(zhuǎn)機(jī)，精神好轉(zhuǎn)，已能起床活動(dòng)。然仍面色萎黃，脈緩右關(guān)虛大，苔薄而略干。脾氣大虛，胃陰亦傷，再用前方加山藥12克、炙黃芪10克。服七劑后，諸癥悉除，已能操持家務(wù)。

（摘自《浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1982,2:25）

11.肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶熬令黃色，搗丸如彈子大　大棗十二枚

上先以水三升，煮棗取二升，去棗內(nèi)葶藶，煮取一升，頓服。

【詞解】

熬：當(dāng)炒字解。

【詮解】

本條是論述肺癰在將成未成之初，邪氣壅于肺的辨證論治。由于肺癰初起，風(fēng)熱病毒，濁唾涎沫，壅滯于肺，阻礙氣機(jī)，因而咳喘不能平臥，甚或胸中隱隱作痛。

治以葶藶大棗瀉肺湯，乘其始萌一擊而去。方中葶藶苦寒滑利，開(kāi)泄肺氣，瀉水逐痰；佐以大棗之甘以和藥力，而有安胃補(bǔ)脾，補(bǔ)正生津，調(diào)和藥性的作用。

【選注】

《金匱要略編注》：“風(fēng)中于衛(wèi)，血?dú)廑漳妫魵獠蝗?，則喘不得臥，因循日久，必致肺葉腐敗，吐膿而死，故用葶藶急瀉肺實(shí)之壅，俾氣血得利，不致腐潰吐膿，且以大棗先固脾胃之元，其方雖峻，不妨用之耳?！?/p>

12.咳而胸滿(mǎn)，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。

桔梗湯方亦治血痹

桔梗一兩　甘草二兩

上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。

【詮解】

本條是論述肺癰已經(jīng)成膿的證治。由于肺癰日久，腐血為膿，故時(shí)出濁唾腥臭，或久久吐膿如米粥樣的，叫做肺癰。毒熱郁于里，而使皮表不固，故脈數(shù)而振寒。濕熱郁于肺絡(luò)，肺氣不利，故咳而胸滿(mǎn)。毒熱壅于肺的血分，故咽干而不渴。

治以桔梗湯，為治肺癰之主方，此病為風(fēng)熱所壅，故以桔梗開(kāi)結(jié)排膿；熱聚成毒，故用甘草清熱解毒。甘草倍于桔梗，其力似乎太緩，實(shí)為癰膿已成，正傷毒潰之治法。

【選注】

《金匱要略論注》：“此乃肺癰已成，所謂熱過(guò)于榮，吸而不出，邪熱結(jié)于肺之榮分，故以苦梗下其結(jié)熱，開(kāi)提肺氣，生甘草以清熱解毒，此亦開(kāi)痹之法，故又注曰：再服則吐膿血也。”

【病案舉例】

施某，男，17歲。病史摘要：患者憎寒發(fā)熱一周，咳嗽胸悶不暢，吐少量白色黏痰，查血：白細(xì)胞24500/立方毫米，中性85%，X光胸透并攝片報(bào)告為：左下肺膿腫。經(jīng)住院治療八天，使用大量抗生素，發(fā)熱不退，遂邀中醫(yī)診治，用：桔梗60克，生甘草30克。服藥一帖，咳嗽增劇，翌晨吐出大量膿痰，夾有腥臭，原方繼進(jìn)二帖，排出多量膿痰，發(fā)熱下降，減桔梗為20克，生甘草10克，加南沙參、銀花、魚(yú)腥草、生薏仁、瓜蔞皮等，服至10余帖，服盡熱退，精神佳，飲食增，胸透復(fù)查：膿腫已消散吸收，血象亦正常。

（摘自《江蘇中醫(yī)雜志》1981,3:35）

13.咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。

越婢加半夏湯方

麻黃六兩　石膏半斤　生姜三兩　大棗十五枚　甘草二兩　半夏半升

上六味，以水六升先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。

【詞解】

目如脫狀：是指兩目外鼓，有脫出之狀。

【詮解】

本條是論述熱飲“肺脹”的證治。由于外感風(fēng)熱，水飲內(nèi)發(fā)，內(nèi)外合邪，熱飲上蒸，填塞肺中，肺氣脹滿(mǎn)，故咳嗽上氣，喘急不得息；喘甚則兩目鼓出，而欲脫狀。其脈浮大者，為風(fēng)邪熱飲盛于表里，而不解也。

治宜越婢加半夏湯。用麻黃、生姜攻外宣肺，發(fā)越水氣；石膏清肺中之熱，以降肺氣；半夏降逆化痰；大棗健脾補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。

【選注】

《金匱要略心典》：“外邪內(nèi)飲，填塞肺中，為脹，為喘，為咳而上氣。越婢湯散邪之力多，而蠲飲之力少，故以半夏輔其未逮。不用小青龍者，以脈浮且大，病屬陽(yáng)熱，故利辛寒不利辛熱也。目如脫狀者，目睛脹突如欲脫落之狀，壅氣使然也。”

14.肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。

小青龍加石膏湯方《千金》證治同，外更加脅下痛引缺盆

麻黃　芍藥　桂枝　細(xì)辛　甘草　干姜各三兩　五味子　半夏各半升　石膏二兩

上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，強(qiáng)人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。

【詮解】

本條是論述痰飲挾熱的“肺脹”證治。由于外感風(fēng)寒，寒飲內(nèi)發(fā)，內(nèi)外合邪，郁而生熱，故咳而上氣，煩躁而喘。脈浮，指此證為風(fēng)飲，與肺癰證不同。

治以小青龍加石膏湯，外散寒飲，內(nèi)清煩熱，本方介于越婢湯、大青龍湯之間，寒溫并進(jìn)，兩不相礙。

【選注】

《金匱要略淺注》：“心下有水，咳而上氣，以小青龍湯為的劑，然煩躁則挾有熱邪，故加石膏，參用大青龍之例，寒熱并進(jìn)，兩不相礙。石膏宜生用，研末，加倍用之方效。”

【病案舉例】

李某，男，80歲，1973年夏門(mén)診。哮喘發(fā)作旬余，形寒畏冷，時(shí)當(dāng)盛夏，猶著毛線(xiàn)背心，口和不渴，證屬寒哮，以發(fā)作于暑令，依寒包熱證治，徑予小青龍加石膏湯原方：麻黃9克，細(xì)辛2.4克，五味子9克，干姜3克，炒白芍9克，法半夏9克，甘草6克。服三劑減輕大半，繼服三劑，哮喘已獲控制。

（摘自《湖北中醫(yī)雜志》1981,5:7）

附方

《外臺(tái)》炙甘草湯

治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。方見(jiàn)虛勞中。

【詞解】

心中溫溫液液：泛惡欲吐之意。

【詮解】

本方指出涼燥肺痿的辨證論治。由于涼燥傷肺，肺虛氣乏，不能敷布津液而四達(dá)，反聚而成涎，故涎唾為多。肺氣虛乏，津液不能流布，化成痰涎，積于膻中，故心中溫溫液液。

治以炙甘草湯，溫潤(rùn)肺氣，以行津液。方中人參、炙甘草、生姜、大棗溫補(bǔ)脾肺，雙補(bǔ)氣陰，溫潤(rùn)肺氣；桂枝溫通陽(yáng)氣以行津液；麥冬、生地、麻仁、阿膠滋補(bǔ)陰血，潤(rùn)肺滋燥。

【選注】

《金匱要略方論集注》：“汪雙池曰：肺痿者，肺虛氣憊而肺葉枯萎，此乃清燥之甚，如秋樹(shù)之枯葉，非由火熱，與肺癰大不相似?？傆袩岫妊?，亦屬燥淫所郁之陰火，非實(shí)火也，故仲景治肺痿用此湯，及甘草干姜湯。肺枯而反多唾者，肺燥之甚，不能復(fù)受津液，則胃氣之上蒸者皆化痰涎而已。痰涎積于膻中，津液不復(fù)流布，故心中溫溫液液。”

《千金》甘草湯

甘草

上一味，以水三升煮減半，分溫三服。

【詮解】

本方是涼燥肺痿的治法。由于涼燥之氣傷于肺，肺葉枯萎，不能敷布津液，故涎唾多。肺痿不能流布津液，津液化為痰涎，積于膻中，故心中溫溫液液。治用甘草一味，健脾消飲，生津潤(rùn)燥，清肺胃虛熱，解毒扶正，故可療肺痿疾患。

【選注】

《金匱要略論注》：“肺痿之熱由于虛，則不可直攻，故以生甘草之甘寒頻頻呷之，熱自漸化也。”

《千金》生姜甘草湯

治肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴。

生姜五兩　人參三兩　甘草四兩　大棗十五枚

上四味，以水七升，煮取三升，分溫三服。

【詮解】

本方之治是由于脾胃中虛，則使水寒不運(yùn)，反阻津液不能上滋，以致肺葉枯萎，故吐唾涎沫不止。胸咽干槁無(wú)液以滋，則咽燥而渴。

治宜生姜甘草湯，培土生金，滋津潤(rùn)燥。方中人參、甘草、大棗補(bǔ)脾氣，化生津液，潤(rùn)枯澤槁；生姜辛散溫通，而暖中宮布散津液。

【選注】

《金匱要略論注》：“此湯即甘草一味方廣其法也。謂胸咽之中，虛熱干枯，故參、甘以生津化熱，姜、棗以宣上焦之氣，使胸中之陽(yáng)不滯而陰火自熄也，然亦非一二劑可以期效。”

《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯

治肺痿吐涎沫。

桂枝　生姜各三兩　甘草二兩　大棗十枚　皂莢一枚，去皮子，炙焦

上五味，以水七升，微微火煮取三升，分溫三服。

【詮解】

本方是論述氣不致津的肺痿證治。由于氣寒不溫，胸陽(yáng)不布，而使肺津枯槁，因而成痿。此證吐涎沫，則非無(wú)津液，乃是雖得津液而不能收攝與分布耳。

治宜桂枝去芍藥加皂莢湯。方中甘草、生姜、大棗溫補(bǔ)心肺陽(yáng)氣，而有生津潤(rùn)燥，散寒溫肺的功效，桂枝溫通胸肺，宣行營(yíng)衛(wèi)，合皂莢利涎通竅，以除濁痰。

【選注】

《金匱要略編注》：“用桂枝湯嫌芍藥酸收，故去之；加皂莢利涎通竅，不令涎沫壅遏肺氣而致喘痿；桂枝和調(diào)營(yíng)衛(wèi)，俾?tīng)I(yíng)衛(wèi)宣行，則肺氣振，而涎沫止矣?！?/p>

《外臺(tái)》桔梗白散

治咳而胸滿(mǎn)，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。

桔?！∝惸父魅帧“投挂环郑テ?，熬研如脂

上三味，為散，強(qiáng)人飲服半錢(qián)匕，羸者減之。病在膈上者，吐膿血；膈下者瀉出；若下多不止，飲冷水一杯則定。

【詮解】

本方是論述濕熱火毒肺癰的辨證論治。由于寒痰冷飲壅滯于肺，日久化熱而腐潰氣血，則見(jiàn)胸滿(mǎn)隱痛，咳嗽吐黃痰腥臭，久久吐膿如米粥，成為肺癰。膿成于內(nèi)，毒氣外見(jiàn)，則振寒脈數(shù)，寒痰之邪使津液不布，則咽干不渴。

治以桔梗白散瀉痰排膿。方中貝母開(kāi)胸中之郁結(jié)，以利巴豆之峻攻，而急破其膿，驅(qū)毒外出；桔梗開(kāi)提肺氣，載藥上行，以驅(qū)盡胸肺之毒。

【選注】

《金匱要略論注》：“此即前桔梗湯證也。然此以貝母、巴豆易去甘草，則迅利極矣。蓋此等證危在呼吸，以悠忽遺禍不可勝數(shù)，故確見(jiàn)人強(qiáng)或證危，正當(dāng)以此急救之。不得嫌其峻，坐以待斃也。”

《千金》葦莖湯

治咳有微熱，煩滿(mǎn)，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰。

葦莖二升　薏苡仁半升　桃仁五十枚　瓜瓣半升

上四味，以水一斗，先煮葦莖得五升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，服一升，再服，當(dāng)吐如膿。

【詮解】

本方是論述肺癰的辨證論治。由于濕熱內(nèi)結(jié)，痰熱瘀血郁結(jié)肺中，故咳嗽微熱，煩滿(mǎn)，吐腥臭黃痰膿血。氣滯血凝在肺，不能榮養(yǎng)肌膚，故胸部皮膚粗糙如鱗狀。治宜葦莖湯，方中葦莖清肺泄熱，利肺滑痰；薏苡仁利濕排膿，清肅肺經(jīng)毒膿；冬瓜子清化熱結(jié)，滌膿血濁痰；桃仁活血祛瘀，瀉血分熱毒。

【選注】

《金匱要略論注》：“此治肺癰之陽(yáng)劑也。蓋咳而有微熱，是邪在陽(yáng)分也；煩滿(mǎn)，則挾濕矣；至胸中甲錯(cuò)，是內(nèi)之形體為病，故甲錯(cuò)獨(dú)見(jiàn)于胸中，乃胸上之氣血兩病也。故以葦莖之輕浮而甘寒者，解陽(yáng)分之氣熱，桃仁瀉血分結(jié)熱；薏苡下肺中之濕；瓜瓣清結(jié)熱而吐其敗濁，所謂在上者越之耳?！?/p>

15.肺癰胸滿(mǎn)脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。

方見(jiàn)上。三日一劑，可至三四劑，此先服小青龍湯一劑乃進(jìn)，小青龍方見(jiàn)咳嗽門(mén)中。

【詮解】

本條是論述濕熱壅塞于肺成癰，而膿未成的辨證論治。由于痰熱火毒，濁唾涎沫，壅塞于肺，氣機(jī)被阻，故胸滿(mǎn)而脹，喘鳴迫塞；肺氣壅塞，通調(diào)水道失職，則水氣泛濫，故一身面目浮腫；肺氣不利，不攝津液，故鼻塞流涕，不聞香臭。

葶藶大棗瀉肺湯方解見(jiàn)前。

【選注】

《金匱要略直解》：“癰在肺，則胸脹滿(mǎn)；肺朝百脈而主皮毛，肺病則一身面目浮腫也；肺開(kāi)竅于鼻，肺氣壅滯，則畜門(mén)不開(kāi)，但清涕滲出，而濁膿猶塞于鼻肺之間，故不聞香臭酸辛也。以其氣逆于上焦，則有喘鳴迫塞之證，與葶藶大棗湯以瀉肺?！?/p>

結(jié)語(yǔ)

本篇論述肺痿、肺癰以及咳嗽上氣的辨證論治。肺痿有虛熱與虛寒兩種類(lèi)型。虛熱肺痿可用麥門(mén)冬湯，養(yǎng)胃潤(rùn)肺，并清虛火；虛寒肺痿先用甘草干姜湯，溫肺復(fù)氣，以約下焦而布津液。

肺癰要辨膿成與未成，未成膿時(shí)，可用葶藶大棗瀉肺湯，開(kāi)泄肺氣。若已成膿，時(shí)間已久，用桔梗湯排膿解毒而不傷正。至于《千金》葦莖湯，為清瀉肺熱，兼有逐痰排膿解癰作用，對(duì)于肺癰的膿成與未成均可應(yīng)用。

咳嗽上氣有寒熱虛實(shí)之分：虛火上炎的咳喘，可用麥門(mén)冬湯清養(yǎng)肺胃，止逆下氣；痰濁壅盛的咳喘，可用皂莢丸滌痰去垢；外寒內(nèi)飲的咳喘，可用射干麻黃湯散寒開(kāi)痹化飲；寒飲上迫的咳喘，可用厚樸麻黃湯溫散寒邪，降氣化飲；水飲內(nèi)停的實(shí)性咳喘，可用澤漆湯逐水氣，止咳平喘。

肺氣脹滿(mǎn)是因痰飲郁肺而引起，要辨清寒飲與熱飲的不同。如熱飲填塞肺中，可用越婢加半夏湯，宣肺泄熱，降逆平喘；寒飲壅肺，內(nèi)挾有煩熱，可用小青龍加石膏湯，外散寒邪，內(nèi)清熱邪。    ztUABqsNi704CCFgtb/xxVNWdVRSGPyRFyjgJjLouDzw3T7hyiiboaiiOezzYML+