各論/第七章，補(bǔ)益劑/氣血雙補(bǔ)/炙甘草湯（益氣滋陰，通陽復(fù)脈）

   氣血雙補(bǔ)里邊，作為一類方是炙甘草湯，其余的是作為三類方，自學(xué)內(nèi)容。

   氣血雙補(bǔ)針對(duì)的是氣血兩虛，所以我們前面講過，嚴(yán)格的講呢，歸脾湯也有氣血兩虛特點(diǎn)，通過益氣生血，益氣補(bǔ)血，益氣和補(bǔ)血結(jié)合起來，在這里呢，以炙甘草湯作為一個(gè)代表，就作為一類方，炙甘草湯在《傷寒論》里，它是用于傷寒脈結(jié)代、心動(dòng)悸，炙甘草湯主之，它反映的陽氣陰血都不足，病位核心是在心。

   作為它分類啊，

   放在氣血兩虛也有，也有把它放在陰陽兩虛，但是比較多的看法認(rèn)為氣陰兩虛，也有這樣的看法。所以在這種不統(tǒng)一的情況下，放在氣血兩虛，心、肺這兩個(gè)系統(tǒng)的氣陰、氣血兩虛。

* 對(duì)于肺來講，一般叫陰虛，不叫血虛，因?yàn)榉闻K，肺朝百脈，百脈朝會(huì)于肺，一般不提這個(gè)血虛了。

* 作為心來講，是主要心的陽氣不足不能溫通，陰血不能涵養(yǎng)心體，所以它

 @  陽氣不足，不能溫通呢，它脈結(jié)代，有間歇，

 @  陰血不足，不能涵養(yǎng)心體呢，心動(dòng)悸，

   這里用兩個(gè)臨床表現(xiàn)，來概括這種氣血兩虛，概括陰陽兩個(gè)方面，這個(gè)陰血陽氣不足，所以脈結(jié)代；心動(dòng)悸反映了陽氣不能溫通，陰血不能濡養(yǎng)。不能濡養(yǎng)心體，不能溫通血脈了，這是作為心來講，所以我們教材上，

& 主治的第一條，適用于脈結(jié)代、心動(dòng)悸。

& 主治的第二條，用在肺萎，

   肺萎呢，這個(gè)它有一種咳吐涎沫，往往胸悶不舒，有這種特點(diǎn)，中醫(yī)的病叫肺萎，現(xiàn)在沒有對(duì)應(yīng)的這個(gè)病了，實(shí)際上是一組癥狀。

   這個(gè)肺萎呢，

 @ 有虛寒型的，

 @ 有陰虛型的，

   以虛居多，在這里呢就說氣陰兩虛，陽氣不足，陰血不足，造成有一定的虛火灼肺，屬于虛火灼肺，肺熱葉焦，形成肺萎，主治第二項(xiàng)講的是肺萎，仍然是有陽氣陰血不足，造成了肺葉枯萎，當(dāng)然這里陰不足的成分可以說多一些。

   作為肺萎在這個(gè)證型當(dāng)中啊，它和甘草干姜湯治療的肺萎不同，

* 甘草干姜湯也可以治療肺萎，但是它是屬于虛寒為主，寒重。

* 這個(gè)（炙甘草湯證）呢，肺中陰液不足，這個(gè)肺萎，所以有一定虛火。

   這個(gè)是炙甘草湯的主治證候。

   病機(jī)實(shí)際上是一種氣血不足、陰陽兩虛。

* 所以第一部分啊，

 @ 主證候反映的是陰血不足，陽氣不足，心失所養(yǎng)，以脈結(jié)代、心動(dòng)悸為主癥。

 @ 兼癥，陰陽不足的兼癥，譬如虛羸少氣，有氣短氣虛的特點(diǎn)，舌光少苔，舌質(zhì)干、瘦小，這說明的陰血不足，所以主證它有兼癥和佐癥了。

* 肺萎呢，咳吐涎沫，那作為這一類啊，陰陽都不足，

 @ 特別陰津缺乏呢，干咳無痰，即使咳吐涎沫量也很少，跟虛寒肺萎不同。

 @ 由于陰血不足，形瘦兼有氣虛，短氣，所以可以發(fā)生自汗、盜汗。

 @ 氣陰不足，咽干舌燥，大便干結(jié)，脈虛數(shù)，又反映一定的虛熱現(xiàn)象。

   所以有的把它歸結(jié)到虛熱肺萎，但是這種虛熱呢，陰傷，它是帶有陽氣也不足，不能溫化，它和麥門冬湯這一類，比較典型的陰虛肺萎不同，麥門冬湯也可以治療肺陰不足的虛熱肺萎證。

   這個(gè)方就體現(xiàn)了陰陽兩組藥物，實(shí)際上這個(gè)方，它陰陽雙補(bǔ)，還是從這個(gè)桂枝湯，陰陽雙向調(diào)節(jié)這個(gè)思路來的，所以桂枝湯這個(gè)思路反映在仲景方里，涉及到很多個(gè)臟器，我們前面講到小建中湯、當(dāng)歸四逆湯，和這個(gè)炙甘草湯都有這個(gè)特點(diǎn)。

   這張方里這個(gè)君藥，因?yàn)闅v史上對(duì)君藥的認(rèn)識(shí)一直有兩種意見。

* 一種理解認(rèn)為地黃是君藥，

   它的原因呢，它陰血不足，不能涵養(yǎng)，而全方呢，也是養(yǎng)陰力量較強(qiáng)，地黃用一斤，用量最大，所以在這個(gè)依照力大者為君這個(gè)觀點(diǎn)呢，那上一版的規(guī)劃教材，六版教材它堅(jiān)持要用地黃為君。

* 當(dāng)然有好多老師意見還是以炙甘草為君，

   歷來有對(duì)炙甘草為君的一個(gè)解釋，也合理。所以現(xiàn)在中醫(yī)藥高級(jí)叢書《方劑學(xué)》，李飛老師主編的，他是以炙甘草為君。

   所以關(guān)于君藥歷來有兩種看法，在古籍方論里面也是兩種看法。

   以炙甘草為君的道理呢，

 @ 說第一點(diǎn)，這個(gè)炙甘草的用量啊，四兩，在仲景用量上是最大的。

 @ 第二個(gè)呢，炙甘草在這里不僅配人參、桂枝，合起來清肝化陽、增強(qiáng)人參益氣作用，有這個(gè)作用。

   而且炙甘草量大在這里呢，甘緩，緩悸作用比較強(qiáng)，所以這味藥能夠針對(duì)心動(dòng)悸，緩悸，從這個(gè)角度出發(fā)，量又從甘草習(xí)慣用量里，仲景的用量里，是大劑量的，名稱又叫炙甘草湯。

   張仲景在他以主要藥物命名的方子里啊，很多方是用藥物命名的，大多數(shù)都是在方中占重要地位的，很大一部分是作為君藥的。

   以藥物命名不作為君藥有沒有呢？也有不是作為君藥的，或者它主要發(fā)揮這個(gè)全方功效的這個(gè)藥，功效作為主要地位的也有的，但那是特殊情況，比如說，十棗湯，對(duì)吧，十棗湯里面，當(dāng)然你要說大棗的用量，十枚大棗他提出來還要肥大棗，實(shí)際上他也強(qiáng)調(diào)大棗的量要大，因?yàn)槠渌髼棝]有強(qiáng)調(diào)肥大棗，雖然有十二枚的，但實(shí)際上沒有這個(gè)方里的大的要求，十枚還強(qiáng)調(diào)大的，他是量大的。

   但是，十棗湯里的大棗，主要有兩個(gè)意思：

第一、因?yàn)檫@個(gè)大棗，棗湯送服，這個(gè)是甘遂、芫花、大戟的散劑，那是能夠保證減緩毒副作用，減緩對(duì)胃腸的刺激。

第二個(gè)，避免你誤用甘草，因?yàn)樯婕笆朔矗园阉嵘鞣矫憔筒粫?huì)隨手寫個(gè)甘草上去。所以用大棗作方名它有這兩個(gè)意思，一個(gè)重視它的用法。

   后來人們?cè)谟^察當(dāng)中，就是拿白開水送服，跟大棗湯送服比較，服用以后感受差別很大，對(duì)胃腸的刺激來說，用大棗可以緩和這個(gè)刺激。

   這個(gè)方里面用炙甘草命名說明非常重視炙甘草。

* 而這個(gè)炙甘草的意義呢：

 @  一個(gè)它可以緩悸，大劑量在這里緩和心動(dòng)悸，

 @ 第二方面呢，下面的藥物完全是兩隊(duì)，陰陽兩組人馬。

   那甘草在這里呢，可以調(diào)和陰陽兩組，又能緩和心動(dòng)悸、緩悸，所以從用量上，從方名上，從它的作用上，它應(yīng)該作為君藥，我是贊成這個(gè)觀點(diǎn)的。

* 后面的藥物實(shí)際上是兩組，也并不必要細(xì)分，這兩組：

 &  一組是人參、桂枝、生姜、大棗，偏重于溫補(bǔ)陽氣的，補(bǔ)氣啊，

   @ 由于桂枝，帶有一些溫補(bǔ)、溫通的特點(diǎn)，桂枝溫通血脈了。

   @ 人參和生姜、大棗，人參可以補(bǔ)氣，和炙甘草相配，甘溫補(bǔ)氣，補(bǔ)充心氣不足，或者肺胃氣陰兩傷當(dāng)中呢，補(bǔ)充肺氣虛損一方面。

   @ 姜、棗調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃，也是補(bǔ)氣方里帶有調(diào)和作用，增加補(bǔ)益的作用。

   所以在象生姜和桂枝、甘草這個(gè)系列配伍，仍然有辛甘化陽作用。

 & 另一組，地黃、麻仁、阿膠、麥冬，這四味藥基本上都是陰柔之品，常用的這個(gè)補(bǔ)血養(yǎng)陰的藥，那相當(dāng)于在桂枝湯里的，這個(gè)芍藥的地位。

   那這個(gè)方為什么不用芍藥，而把芍藥去掉了呢？

   考慮到胸滿，病在胸中，心動(dòng)悸，不宜用芍藥酸斂，所以仲景遇到脈促胸滿，胸滿去芍藥，他有對(duì)芍藥這個(gè)用法，所以后來這個(gè)方變成復(fù)脈湯，這個(gè)復(fù)脈湯，到瘟病用的時(shí)候，加減復(fù)脈湯，那它陽藥一組去掉，它不涉及到心動(dòng)悸，不涉及到心動(dòng)悸氣機(jī)郁滯的問題，那他就要把芍藥加回去了，它也可以加回去。

   所以實(shí)際上這個(gè)生地、麻仁、麥冬、阿膠呢，體現(xiàn)了一個(gè)陰藥，益陰養(yǎng)血，有滋陰養(yǎng)血作用。

   這樣兩組八個(gè)藥，一陰、一陽，由甘草把它調(diào)和起來，這個(gè)形成陰陽雙補(bǔ)、氣血兼顧，這是這個(gè)方的一個(gè)基本的結(jié)構(gòu)。

   所以后來瘟病學(xué)派的利用這個(gè)方，用它來養(yǎng)陰為主的時(shí)候，那它的陽藥就去掉了，然后呢加芍藥，增加益陰養(yǎng)血作用，形成了加減復(fù)脈湯，以后陰不足更厲害，陰虛動(dòng)風(fēng)，三甲復(fù)脈湯，這些系列就出來了。當(dāng)然這個(gè)衍化過程，學(xué)《溫病學(xué)》時(shí)要討論的。

   所以看出從仲景這種陰陽雙向調(diào)節(jié)思想，這個(gè)方也是一個(gè)例子，從張仲景用，他開始主要是用于心的陰陽氣血不足。

* 這里用點(diǎn)清酒，

   是為了藥力布散，有助于藥力布散，可以把它看作是使藥了，使藥力較快的布散能夠促進(jìn)血行。

   當(dāng)然，這樣促進(jìn)血行有助于使全方補(bǔ)力比較大，從溫補(bǔ)角度來說，這種力量較大，所以不至于補(bǔ)而壅滯。

   當(dāng)然，這個(gè)用酒嗎，人們也說其中有地黃，有麥冬，地黃、麥冬得酒良，有的炮制或者加工要用酒，或者方里配酒，所以體現(xiàn)出歷來用酒和地黃、麥冬同用，能夠更好地使這兩味藥發(fā)揮作用，實(shí)際上也能使它們既發(fā)揮作用，又能減少滋膩的特點(diǎn)。

   辯證要點(diǎn)，

   運(yùn)用的時(shí)候基本依據(jù)是，

* 一個(gè)脈結(jié)代，心動(dòng)悸。

   現(xiàn)代這個(gè)方也是用于心律不齊，由于期前收縮，這在臨床上有確實(shí)的效果，不但報(bào)道多，平時(shí)遇到這一類，病程較長(zhǎng)，體質(zhì)偏虛，象沒有典型心血瘀阻這類證象的，那用這個(gè)呢，可以說是對(duì)于這種期前收縮，心律不齊，有較好的控制作用。

   所以有些由于神經(jīng)官能癥經(jīng)常發(fā)生的，吃了這個(gè)藥以后，他后來長(zhǎng)期隔一段時(shí)間都要吃一點(diǎn)，所以直到現(xiàn)在象在整體辯證基礎(chǔ)上，用這個(gè)方來調(diào)整，針對(duì)心律不齊的，包括在海外的病人，現(xiàn)在有些長(zhǎng)期經(jīng)常隔幾天吃一付，吃這個(gè)藥控制的很好的，就我們到了北京，（他）都手機(jī)（電話）打來，最近又有什么癥狀加減一下告訴他，他可以修改方，或者吃原方。這個(gè)炙甘草湯在控制心律方面，針對(duì)所說的脈結(jié)代、心動(dòng)悸，這個(gè)方面有較好的一個(gè)療效，特別在改善癥狀。

   在辯證當(dāng)中，

   虛羸少氣，舌光、色淡少苔，這是反映一種基本的氣陰不足的一個(gè)使用根據(jù)。

   在臨床運(yùn)用、隨證加減方面，要考慮這個(gè)心動(dòng)悸，同時(shí)伴隨有，比如涉及到心神不安，有虛有實(shí)。

   虛證多用養(yǎng)心安神定悸，實(shí)證要結(jié)合重鎮(zhèn)安神定悸，所以這兩組，

* 譬如酸棗仁、柏子仁常用來治療心悸、心動(dòng)悸當(dāng)中，屬于虛證心血不足不能涵養(yǎng)的，側(cè)重于這類的話呢，也可以加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。

* 象磁石、龍齒這一類呢，它是屬于重鎮(zhèn)安神定悸的，對(duì)于這種心悸、怔忡，這類突出的，可以用重鎮(zhèn)安神結(jié)合，當(dāng)然這類藥也不適合久服。

* 如果心氣虛為主，這兩組當(dāng)中，陰陽兩組藥調(diào)整當(dāng)中，偏重于心氣不足，那可以炙甘草重用，本來這個(gè)方里，炙甘草就在張仲景的習(xí)慣用量當(dāng)中，已經(jīng)是偏大的劑量，除這個(gè)方以外，我記得沒有超過四兩的，就是在原書用量里邊，所以可以適當(dāng)加大這些補(bǔ)氣藥，譬如，方里的人參、甘草。

* 偏于一般這種心律不齊的呢，用炙甘草加味，配黃芪較少，因?yàn)樾男禺?dāng)中譬如有氣機(jī)郁滯這類的呢，用起來較少，都用人參、甘草這一類。

* 偏于陰血虛的，那就是說譬如脈虛數(shù)，陰血不足，有一類虛熱現(xiàn)象，生地、麥冬加重。

* 心陽偏虛，陽氣不足，反映出手足不溫，易冷，有這類特點(diǎn)，偏于陽氣不足，可以加肉桂、附子。

* 陰虛內(nèi)熱比較重，有虛熱、虛火的，人參可以改成西洋參。但作為肺萎證這一類呢，也可以用沙參，要減去陽藥的那一組。

* 虛熱較重，形成火旺的，當(dāng)然要加知母、黃柏一類，滋陰降火。

   這是根據(jù)這類心的陰陽不足，或者肺的氣陰兩傷，不同狀況的精細(xì)調(diào)整，后世由這個(gè)炙甘草湯調(diào)整出來的方，還是很多，除了瘟病學(xué)派以外，其它的調(diào)整的也還是較多的。

   我們剛才說的《瘟病條辨》加減復(fù)脈湯，實(shí)際上就是把一組陽藥去掉了，甘草留下，而是芍藥，桂枝湯的芍藥恢復(fù)進(jìn)來，是這樣一個(gè)方，所以它是一個(gè)把陰陽雙向調(diào)節(jié)的方，去掉陽藥成了滋陰養(yǎng)血、生津潤(rùn)燥的方，這和溫?zé)岵幒臍?，而是傷陰為主，保胃氣存津液，這個(gè)思想有關(guān)的，所以用在溫?zé)岵〉暮笃冢捎谛盁峋昧b，陰液虧損較重，產(chǎn)生的一組陰虛津傷的表現(xiàn)，有虛熱了，這是后來加減復(fù)脈湯就成為溫病里邊用的一個(gè)基礎(chǔ)方。

   氣血雙補(bǔ)我們用一個(gè)方來代表，一類方。