從《傷寒論》第29條認(rèn)識(shí)陰陽。

29 、傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳得伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。 

這個(gè)條文非常的重要，仲景在此條中逐步詳細(xì)的介紹了四逆湯的方義，可以說要理解四逆湯，非要好好研究這個(gè)條文不可。更重要的是仲景對(duì)于陰陽的玩味也在這個(gè)條辨中展示無疑。 

現(xiàn)在的中醫(yī)，就經(jīng)方醫(yī)師而言，也大體上分為北派和南派，對(duì)這個(gè)條辨的理解也大體上代表了南派中醫(yī)和北派中醫(yī)的區(qū)別，下面我僅就我個(gè)人的認(rèn)知作一個(gè)分析。

 傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，

南派認(rèn)為：傷寒脈浮，是有表證，“微惡寒”代表表證欲解，“小便數(shù)”是胃氣虛造成的，因?yàn)樯咸摬荒苤蜗?，土虛不能治水，為什么胃虛？因?yàn)閺谋碜C開始津液就一直在喪失，逐漸逐漸就胃虛了，“心煩”是因?yàn)槲柑摚餆嵘仙市臒?。這個(gè)時(shí)候胃氣還在，應(yīng)該用芍藥甘草湯。

 北派認(rèn)為：傷寒脈浮，確為有表證，但是“微惡寒”不是表證欲解，而是因?yàn)榻蛞簡适У睦锾撘鸬?，“心煩”和“微惡寒”是陽虛，“小便?shù)”亦是陽虛，因?yàn)樘柌蛔?，膀胱氣化失司，“腳攣急”是因?yàn)榻蛞航哂趦?nèi)，不能滋潤經(jīng)脈，這個(gè)時(shí)候應(yīng)該用桂枝湯加附子。

好像兩種說法都很合情合理，但是分歧時(shí)巨大的，根源也就是對(duì)陰陽的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)了偏差，說到底，一個(gè)里陰虛的病人，到底是補(bǔ)陰還是補(bǔ)陽？如果一個(gè)病人汗出不止，小便失禁，作為一個(gè)醫(yī)生，你給他吃芍藥甘草湯還是桂枝湯加附子？我們?nèi)绾未χ倬暗囊鈭D？答案還是從傷寒論中來，第22條，“太陽病，發(fā)汗后，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！边@里小便難和本條小便不止的病機(jī)是一樣的，如果按照南派的思路，小便難，也是因?yàn)槲柑?，上虛不能治下，造成小便無法自治；同樣按照北派的思路，小便難，是因?yàn)樘柌蛔惆螂讱饣尽Ｎ覀兛吹街倬暗倪x擇是桂枝加附子湯，為什么？？？雖然病人得病的病因是不斷喪失津液，也就是陰虛，但是陰虛的根源是陽虛，因?yàn)椴∪吮緛砭陀刑栔酗L(fēng)證，衛(wèi)氣虛，也就是太陽氣虛，太陽之氣源于少陰，所以也就是里陽虛，所以仲景會(huì)用附子。如果按照南派的思路，胃氣還在，用芍藥甘草湯，補(bǔ)其陰虛，可以么?當(dāng)然也會(huì)有一定的效果，因?yàn)槲傅墓δ苓€沒有完全喪失，但是根本問題解決不了，即使補(bǔ)得使陰不虛了，陽虛的情況沒有改變，會(huì)導(dǎo)致陰繼續(xù)喪失，因?yàn)殛幉荒苌?。試想?2條中，胃氣依然還在，為什么仲景不用芍藥甘草湯？所以如果用桂枝加附子湯，陽氣來復(fù)，陰自然會(huì)回頭。為什么可以這么論斷，下文仲景再次給出了答案。

 反與桂枝湯欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳得伸；

 南派認(rèn)為：再用桂枝湯去攻表，就會(huì)再傷及津液，“煩躁吐逆”是因?yàn)榻蛞涸偬撐干摕?，虛則有停水，故吐逆，熱即上擾心神故煩躁，統(tǒng)統(tǒng)都是胃不和造成的，這個(gè)時(shí)候到了煩躁吐逆的時(shí)候，胃的功能就徹底喪失掉了，就要用甘草干姜湯了。干姜溫胃，炙甘草養(yǎng)津液且緩急，等待脾胃的功能恢復(fù)，再用芍藥甘草湯補(bǔ)陰。

 北派認(rèn)為：用桂枝湯再攻表，傷津液，同時(shí)也更傷陽氣，脾胃無陽，則中宮傳輸之機(jī)錯(cuò)亂，故“吐逆”，吐逆則更傷津液，造成土不生金，一方面是肺津不足，另一方面是脾胃不能輸布津液與心腎，故造成胸陽虛，故“煩躁”，腎陽衰不能升騰津液，故“咽中干”，脾主四肢，脾亡陽，故四肢厥。取甘草干姜湯守中而復(fù)陽，干姜溫中，強(qiáng)脾肺陽氣，炙甘草厚味入腸，補(bǔ)腸即是補(bǔ)肺陰，同時(shí)炙草味苦，苦入心則補(bǔ)心強(qiáng)心陽，胸陽振奮，故煩躁可除，脾陽振奮，故吐逆可止，四肢可溫。但是因?yàn)橐欢僭俣膿p耗津液，腳雖溫，陰雖來復(fù)，但速度太慢，拘攣仍不能應(yīng)時(shí)而解，此時(shí)陽氣已復(fù)，可用芍藥甘草湯，大補(bǔ)其津液，加快陰回頭的速度。

可以看出，南派的著眼點(diǎn)是在胃氣，而北派的著眼點(diǎn)卻是整體的陰陽，結(jié)合仲景在整個(gè)傷寒論各種論述和用藥方式，不難看出，仲景始終把陰陽作為判斷方證的首要依據(jù)，如果只是停留在胃氣這個(gè)層面，那就太膚淺了。

夫甘草干姜湯一方，干姜辛溫，甘草味甘，辛與甘合則從陽化，干姜炮黑，其味即苦，苦與甘合則從陰化。實(shí)在奧妙無窮，仲景以此方治此煩躁而厥者，去辛甘化陽也，推而廣之，陽氣也，陽能勝寒，氣能統(tǒng)血， 故亦可治吐血，治中寒；若取其苦甘化陰，陰者，血也，血能勝熱，血能潤燥，血能養(yǎng)筋，故可治筋攣，治肺痿，治腸燥。所以甘草干姜湯對(duì)于脾肺的虛寒，實(shí)為不易之方，在《金匱要略》中，仲景同樣用他來治療肺加虛寒。對(duì)于陰虛火動(dòng)，陽不統(tǒng)血的血癥，各種醫(yī)案記載，用之也應(yīng)效?？梢娖湫粮驶枺喔驶幹▽?shí)為大法也！此方加附子，而成四逆大法，其陰陽的根基也在甘草干姜湯中。

夫芍藥甘草湯，苦甘化陰也！苦與甘合，足以調(diào)周身之血，周身之血既調(diào)，則周身之筋骨得養(yǎng)，筋得血養(yǎng)則燥氣平，燥氣平則筋舒也！推廣應(yīng)用治療兩足痛，濕熱腳氣，腳弱無力，乃至胃脘痛，脅痛、腹痛皆有療效。 此方加附子而成附子芍藥甘草湯，即具辛甘化陽、苦甘化陰之能，巧奪造化之功。

總而言之，第29條實(shí)在太關(guān)鍵，我的理解也很不足，希望大家提出更多的思路。