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本期主題： 《疑似急性心肌缺血—心電圖危急值解讀》 好醫(yī)術(shù)編輯Alan 引言 本次我們有請到重慶新橋醫(yī)院的鐘杭美老師來到好醫(yī)術(shù)進行直播授課，讓我們一起來回顧一下吧~ 以下內(nèi)容為鐘杭美醫(yī)生12月6日的60%直播課程內(nèi)容： 主要內(nèi)容 1. 心肌缺血的基本概念 2. 急性心機缺血的相關(guān)危急值 一、心肌缺血的基本概念  圖1冠脈閉塞示意圖 （一）心肌缺血的定義 心肌缺血：通常發(fā)生在冠狀動脈（換成冠脈）粥樣硬化基礎(chǔ)上當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進行，病可在與缺血區(qū)相關(guān)聯(lián)上發(fā)生ST-T改變。 （二）心肌缺血分型 根據(jù)心電圖ST-T形態(tài)變化和持續(xù)時間、結(jié)合臨床癥狀，分為四種類型：急性心肌缺血、慢性心肌缺血、有癥狀心肌缺血、無癥狀心肌缺血。 （三）心肌缺血的原因  圖2 一般情況下，導(dǎo)致急性心肌缺血的直接原因有兩種： 1.血液無法正常背輸送到心臟。造成這種現(xiàn)象的原因主要是動脈硬化、血栓和血液流動性差。如圖2所示。 2.心臟的需血量突然增加，而血液的流動速度仍然維持在原有速度。造成急性心肌缺血的原因一般是過度疲勞（強烈運動、過度勞累、緊張）等。 （四）心肌缺血心電圖的特征 1.心肌缺血的心電圖可僅僅表現(xiàn)為ST段改變或T波改變，也可同時出現(xiàn)ST-T改變。 2.臨床上可發(fā)現(xiàn)約一半的冠心病患者未發(fā)作心絞痛時，心電圖可以正常，而僅于心絞痛發(fā)作時記錄到ST-T動態(tài)改變。 3.約10%的冠心病患者在心肌缺血發(fā)作時心電圖可以正?；騼H有輕度ST-T變化。 典型心肌缺血：面向缺血部位導(dǎo)聯(lián)顯示：S-T段壓低≥0.1mV，T波低平、雙向或倒置；有些冠心病患者可持續(xù)出現(xiàn)。 變異型心絞痛：暫時性S-T段抬高，T波高聳，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反變化。 二、疑似急性心肌缺血的心電圖相關(guān)危急值解讀 （一）急性心肌缺血的定義 急性心肌缺血：是指有或無明顯誘因突然發(fā)生冠狀動脈供血不足，多出現(xiàn)胸痛或其他相關(guān)癥狀。 如不盡快糾正心肌缺血回復(fù)血流，將會出現(xiàn)心肌細(xì)胞損傷，最終發(fā)生心肌梗死。 （二）急性心肌缺血分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖特征分為兩大類型： 1. 心絞痛（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型、變異型） 2. 無癥狀心肌缺血 （三）急性心肌缺血相關(guān)危急值 疑似急性冠狀動脈綜合征 1. 首次發(fā)現(xiàn)疑似急性心肌梗死的心電圖改變 2. 首次發(fā)現(xiàn)疑似各種急性心肌缺血的心電圖改變 3. 再發(fā)急性心肌梗死的心電圖改變（注意與以往心電圖及臨床病史比較） 嚴(yán)重快速性紀(jì)律失常 1. 心室撲動、心室顫動 2. 是性心動過速 心室率≥150bpm，持續(xù)時間≥30s或是需時間不足30s伴血流動力學(xué)障礙。 3. 尖端扭轉(zhuǎn)型是性心動過速，雙向性室性心動過速。 4. 各種類型室上性心動過速 心室率≥200bpm。 5. 心房顫動伴心室預(yù)激 最短RR間期≤250ms。 嚴(yán)重緩慢性心律失常 1. 嚴(yán)重心動過緩、高度及三度房室阻滯，平均心室率≤35bpm。 2. 長RR間期伴癥狀≥3.0s；無癥狀≥5.0s。 其他 1. 提示嚴(yán)重低鉀血癥心電圖表現(xiàn)【QT（U）顯著延長、出現(xiàn)快速性心律失常，并結(jié)合臨床實驗室檢查】 2. 提示嚴(yán)重高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)（竇室傳導(dǎo)，并結(jié)合臨床實驗室檢查） 3. 疑似急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)（并結(jié)合臨床及相關(guān)檢查） 4. QT間期延長：QTc≥550ms。 5. 顯性T波電交替。 6. R on T型室性早搏。 （四）急性心肌缺血心電圖特征 急性心肌缺血的臨床表現(xiàn)是陣發(fā)性胸痛，心電圖的特征變化是ST-T改變。其分類有：ST段抬高型（透壁性心肌缺血）；ST段壓低型（非透壁性心肌缺血）；T波改變。 1.ST段抬高型  圖3 （1）ST段抬高的形態(tài)：如圖3所示，多呈弓背向上型抬高，電壓多≥0.1mV，同時伴有T波高尖。 （2）ST段抬高的時間：3-23min，隨著心肌缺血癥狀的緩解，抬高的ST段和高尖的T波將回落至心肌缺血前的水平。 注：少部分患者缺血時間>30min，常為心肌梗死超急性的前兆，多演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ馈?/p> ST段抬高型急性心肌缺血相關(guān)危急值： （1）ST段抬高伴室性心律失常（頻發(fā)室早、多源、多形性室性心動過速等）； （2）ST段抬高伴巨R波型； （3）ST抬高伴缺血性J波； （4）ST抬高伴T波電交替。 （I）ST抬高伴室性心律失常    圖C 向JF C圖（V3導(dǎo)聯(lián)縮微圖）：患者又一次心絞痛發(fā)作時，ST段逐漸抬高伴T波高聳，出現(xiàn)室早，自訴心絞痛緩解后，ST段逐漸至正常。 （II）ST段抬高伴巨R波形  圖4 心電圖特征：如圖4，巨R波形 ST段抬高表現(xiàn)為QRS波群與ST與T融合，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，QRS波群ST段與T波形成單個三角形。 臨床意義：巨R波形 ST段抬高的出現(xiàn)提示冠狀動脈有嚴(yán)重供血不足，容易發(fā)生急性心肌梗死或猝死，應(yīng)積極進行介入治療。 （III）ST抬高伴缺血性J波  圖5 心電圖特征：如圖5，缺血性J波是指臨床不同病癥引發(fā)急性心肌缺血事件或?qū)嶒炐詣游镄募∪毖l(fā)生時，心電圖在其同時或緊跟其后新出現(xiàn)J波或原有J波出現(xiàn)振幅增高，時限增寬J點抬高，J波形成（振幅>0.1mV，時限超過20ms）。 臨床意義：變異性心絞痛患者伴缺血性J波者是心臟性猝死的高位預(yù)警指標(biāo)，臨床應(yīng)高度重視。 （IV）ST段抬高伴T波電交替  圖6 心電圖特征：如圖6T波電交替（TWA）是指竇性心律規(guī)整時，體表心電圖T波形態(tài)、振幅及極性的逐搏交替改變，是心肌電活動不穩(wěn)定的標(biāo)志。 臨床意義：研究證明，TWA與惡性室性心律失?！締涡?多形室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心室顫動、心臟猝死之間有著極為密切的關(guān)系】 2.ST段壓低型   圖7 （1）如圖7所示，指ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV，即ST下移與R波的夾角≥90°，持續(xù)壓低時間>1min。 （2）隨著心肌缺血癥狀的緩解，ST段將恢復(fù)到心肌缺血前的水平。 （3）此性ST段壓低的程度，反映了心內(nèi)膜下心肌缺血的程度。 （4）ST段壓低型性肌缺血相關(guān)危急值： ·多導(dǎo)聯(lián)ST壓低（“8+2”現(xiàn)象） 1右束支阻滯伴多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 ·de Winter綜合征 3. T波改變 （1）急性心肌缺血時單獨出現(xiàn)T波動態(tài)變化很少見，多伴隨ST段的升降而變化； （2）當(dāng)ST段抬高是T波常表現(xiàn)高尖，ST段回落時T波也隨之減低； （3）當(dāng)ST段壓低時T波隨之減低或倒置；ST段回復(fù)至原來水平時，T波也隨之回復(fù)導(dǎo)心肌缺血前的形態(tài)。 四、小結(jié) 判斷急性心肌缺血時注意： 診斷前需考慮各種鑒別診斷，不能輕易診斷為急性心肌缺血，應(yīng)密切結(jié)合臨床病史，注意與以往心電圖比較； 注意急性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)： ·如果出現(xiàn)ST段顯著抬高或壓低，特別是合并新出現(xiàn)的束支阻滯或異常Q波，結(jié)合患者癥狀及實驗室檢查了解有無心肌梗死； ·如果符合心電圖危急值特征，對住院患者應(yīng)及時通知經(jīng)管醫(yī)生，對門診患者應(yīng)主動告知患者或家屬盡快就醫(yī)，以便對患者進行及早救治。 講師：鐘杭美 重慶新橋醫(yī)院 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所 想學(xué)習(xí)更多實用技術(shù)？我們很榮幸為您邀請到了眾多知名專家親自講解，真正解決您的臨床難題！更多診斷與處理實用技巧，盡在好醫(yī)術(shù)【心電圖大師課會員】~ 年末惠學(xué)季只要998元就能 領(lǐng)取1年的【心電圖大師課會員】?。?！ 活動截止至12月31日24時，趕緊快搶！ 課程的老師陣容超級豪華哦~ 如此重磅的講師陣容，已經(jīng)吸引了相當(dāng)多的醫(yī)生已經(jīng)加入好醫(yī)術(shù)【心電圖大師課會員】啦，快來一起學(xué)習(xí)吧！ 還在等什么，趕緊掃碼加入學(xué)習(xí)吧?? |
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