“四八、二陽(yáng)并病,太陽(yáng)初得病時(shí),發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,續(xù)自微汗出,不惡寒?!?/p>
這句話說(shuō)了從太陽(yáng)病轉(zhuǎn)化為陽(yáng)明病的過(guò)程,條文給出的語(yǔ)境是因?yàn)楹钩霾粡兀奶?yáng)完全進(jìn)入陽(yáng)明,完全進(jìn)入陽(yáng)明后,陽(yáng)明之熱逼迫津液外越,所以續(xù)自汗出。因?yàn)椴≡陉?yáng)明,所以不怕冷。往下看“如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者,陽(yáng)氣怫郁不得越,其人短氣但坐,更發(fā)汗則愈。”為什么會(huì)臉色發(fā)紅?條文給出的解釋是“陽(yáng)氣怫郁”,陽(yáng)氣閉郁住了,熱邪把津液和氣機(jī)閉郁住了,所以稱之為“陽(yáng)氣怫郁不得越”。閉郁住的氣機(jī)會(huì)出現(xiàn)一系列的癥狀,比如短氣,身上乏力、沒(méi)有精神。用“但坐”兩字來(lái)形容,就是只想坐著的意思,就是累、疲勞感。給出的解決方法是如此可以小發(fā)汗,“更發(fā)汗則愈”。并且對(duì)于氣機(jī)閉郁所出現(xiàn)的癥狀,在小注中也加了一些補(bǔ)充,比如“其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,”咱們以前解釋過(guò)為什么體表閉郁會(huì)出現(xiàn)心煩這個(gè)癥狀,簡(jiǎn)單的解釋就是閉郁的熱邪擾了心神,所以煩。因?yàn)槿梭w表中里各氣是需要溝通的,現(xiàn)在體表被閉住,表中里不通,不痛則疼,不通也煩,并且是熱邪,就會(huì)更煩。這時(shí)候如果太陽(yáng)證已經(jīng)完全消失,就可以用越婢湯來(lái)發(fā),如果有咳嗽加上杏仁。如果還有太陽(yáng)證的話,就看情況合上桂枝湯,用桂枝二越婢一或者越婢二桂枝一。當(dāng)然如果讀了經(jīng)脈篇,就可以更加透徹理解為什么陽(yáng)明證會(huì)心煩,或者陽(yáng)明經(jīng)有熱會(huì)心煩。道理很簡(jiǎn)單,因?yàn)殛?yáng)明胃經(jīng)繞著心,環(huán)心而行,所以如果陽(yáng)明經(jīng)有熱直接干擾心。這是經(jīng)脈篇的內(nèi)容,以后會(huì)單獨(dú)講經(jīng)脈篇,對(duì)于咱們結(jié)合理解藏腑學(xué)說(shuō)的癥狀規(guī)律和六經(jīng)的癥狀規(guī)律很有好處。最后再看一下康本條文“二陽(yáng)并病,大陽(yáng)初得病時(shí),發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,續(xù)自微汗出,不惡寒,(注 大陽(yáng)病證不罷者,不可下,之為逆)如此可以小發(fā)汗,設(shè)面色緣緣正赤者,陽(yáng)氣拂郁(注 表當(dāng)解之,熏之。若發(fā)汗不徹,不足,陽(yáng)氣拂郁)不得越(注 當(dāng)汗不汗,其人躁煩。不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得)其人短氣,但坐(注 以汗出不徹故也),更發(fā)汗則愈。(注 何以知汗出不徹?以脈濇故知也)若(注 厥文= 后面不知道多少字丟失)”“若”后面沒(méi)了,不知丟失了多少字。但是“若”字后面不知丟失多少字的情況,在宋本上就清掉了,在康本上能看見(jiàn)。所以說(shuō)日本人把小注特意的保存下來(lái),沒(méi)跟正文完全融在一塊,對(duì)于咱們后世研究《傷寒論》有很大的幫助。往后的條文會(huì)有更深刻的體會(huì),那些語(yǔ)序不順、跳脫的條文就都能解決了。所以研究《傷寒論》一定要參照康本,有一定基礎(chǔ)之后,再翻出桂本看一看。以前說(shuō)過(guò),寫桂本傷寒論的作者水平極高,雖然咱們不認(rèn)為那是祖師爺?shù)脑?,但是仍然值得深讀。
四九、脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈,若下之,身重,心悸者,不可發(fā)汗,當(dāng)自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈。
條文并沒(méi)有給出方子,沒(méi)有具體的治法,是因?yàn)檫@種情況可以分好幾種,只給出了概念性的鑒別以及大原則。本條又是在闡述脈浮表證不能用下法,誤用下法后出現(xiàn)了心悸、身重。祖師爺反復(fù)講誤下之后出現(xiàn)的各種變證,原則是誤用下法邪氣已經(jīng)內(nèi)陷,或者傷到里造成里虛,就不能再用汗法,因?yàn)闀?huì)造成虛證進(jìn)一步加重。如果從病位上說(shuō),病已在里,發(fā)表自然不得愈。條文的語(yǔ)境是這個(gè)患者自愈力還可以,出現(xiàn)了自動(dòng)的表里津液自和,自動(dòng)出汗,在里的虛自愈了;而在表又有能力自汗出而愈,不用治自己就好了,這當(dāng)然皆大歡喜。如果需要治,這才是咱們要著重討論的,因?yàn)樵谂R床上會(huì)遇見(jiàn)大量自愈能力很差的人,恢復(fù)起來(lái)很困難。條文并沒(méi)有說(shuō)誤用下法之后,脈象變成什么樣。咱們可以分別演化一下,如果脈變沉,并且“尺中脈微”,那這種虛就虛的很徹底。少陰脈主沉,說(shuō)明虛到少陰。此時(shí)出現(xiàn)身重、心悸,必然是和虛證有關(guān)。虛則不足,因?yàn)槟芰繃?yán)重不足,所以身體發(fā)沉,這種情況當(dāng)然要以少陰病治之。臨床時(shí)要看經(jīng)過(guò)誤下,主要傷的是陽(yáng)還是主要傷的是陰,分別加以調(diào)理。少陰證的心悸可以見(jiàn)到心陽(yáng)不足,也可以見(jiàn)到心陰不足。若是心陰不足,底方是炙甘草湯。心陽(yáng)不足,有通脈四逆湯、干姜附子湯(后面很快就有這個(gè)條文)、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯,這都是針對(duì)少陰陽(yáng)不足而出現(xiàn)的心慌、心悸、心上的癥狀。咱們以前說(shuō)過(guò)六經(jīng)的功能和六經(jīng)的定義,雖然不能跟藏腑直接對(duì)應(yīng)、直接相關(guān),但是他確實(shí)包含了藏腑的功能,就像少陰的功能確實(shí)包含了心的功能和腎的功能。當(dāng)然還有附子湯。附子湯還沒(méi)提到過(guò),出自少陰篇,但是不是只能治少陰病。其條文很簡(jiǎn)單“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之?!备阶訙阶佣?,炮,去皮,破八片 茯苓三兩 人參二兩 白術(shù)四兩 芍藥三兩此方分析方藥組成,發(fā)現(xiàn)更多是治太陰病。太陰、少陰陰陽(yáng)兩虛、氣津兩虛。一邊以附子扶陽(yáng),以白術(shù)、茯苓恢復(fù)脾的燥濕利水的功能,人參補(bǔ)氣,白芍養(yǎng)陰,此方以扶脾腎之陽(yáng)為主,養(yǎng)陰為輔?!翱谥泻汀笔侵缸炖锕训瓱o(wú)味,脾虛則五味不辨。咱們把這些后面的方子提到前面略講一下,做個(gè)提前的預(yù)習(xí)、初步的了解。目的是為了將各經(jīng)的知識(shí)融會(huì)貫通,揉在一起,實(shí)則這也是祖師爺寫太陽(yáng)篇的用意,六經(jīng)所有的病和方在太陽(yáng)篇都出現(xiàn)了。附子湯實(shí)際上是治太陰病常用的方子,但是在太陰篇中卻沒(méi)有出現(xiàn),因?yàn)樘幧訇幉⒉?,所以祖師爺把它放在少陰篇。咱們假設(shè)四九條誤下直奔太陰少陰,那么患者是沒(méi)有能力自愈的,“津液自和,便自汗出而愈,”這種可能性沒(méi)有,所以從條文語(yǔ)境上來(lái)說(shuō),顯然不是指的這種情況。但是咱們講到這種情況是為了方便理解以做聯(lián)系。如果誤用下法到了太陰層面,太陰主四肢肌肉,所以出現(xiàn)身重不難理解。因?yàn)槠⒅骷∪猓⒅鳚?。脾的功能弱了之后,濕氣就?huì)泛濫,而濕氣的一個(gè)主要癥狀就是身重。一定要記住這種高概率出現(xiàn)的癥狀規(guī)律,這是辨證的線索。如果誤下之后出現(xiàn)脾脈大或者脾脈格外虛,那就知道誤下邪陷于脾,但是他一定還有其他相伴癥狀,比如腹痛、腹脹、下利、便溏。誤下造成太陰虛了,太陰的津液被傷到,出現(xiàn)脈弦、腹痛或是心煩、心痛,肢體酸痛沉重、手足煩熱,咽干口干。在癥象上表現(xiàn)為津液受損,陽(yáng)氣貌似有點(diǎn)不太夠,這就是小建中湯證。小建中湯實(shí)際上也是太陰病常用的一張方子。在太陰篇沒(méi)有列出來(lái),反而列在太陽(yáng)篇。但小建中湯條文抬頭用的是傷寒二字,而不是太陽(yáng)病,其用意就是,雖然是治太陰的方子,但是他可以幫助間接的恢復(fù)太陽(yáng)。因?yàn)樘?yáng)的力量源泉,陽(yáng)氣津液的源頭就是太陰,后世醫(yī)家稱小建中湯是從陽(yáng)引陰,從陰引陽(yáng)的典型方劑。其方藥組成為桂枝湯里面的芍藥翻倍(是桂枝的一倍),另外加上飴糖,甘味入脾,以此來(lái)養(yǎng)脾之虛。咱們?cè)谛〗ㄖ袦珬l文中再細(xì)講?,F(xiàn)在提前說(shuō)出來(lái)做個(gè)預(yù)習(xí)而已。還是那句話,要真正能從《傷寒論》中學(xué)到能用的東西,就一定要加強(qiáng)條文之間的聯(lián)系、方劑之間的聯(lián)系、證治之間的聯(lián)系。太陽(yáng)篇也充分體現(xiàn)了這種思維方式,如果患者平時(shí)沒(méi)有三陰病,僅僅是因?yàn)檫@次的誤下突然傷到太陰,太陰驟然受損,其根本元?dú)馕磽p,有可能以自愈力出陰為陽(yáng)的,這種情況確實(shí)有可能表里自己就充實(shí)了,津液自和,汗出自愈。但如果這個(gè)患者有久病太陰病,是絕對(duì)不可能自愈的。如果誤下之后,出現(xiàn)脾脈盛大,尤其是脾脈往外側(cè)盛大,或者偏浮的盛大,那可以認(rèn)為這個(gè)誤下結(jié)到陽(yáng)明胃經(jīng)或者胃上,就沒(méi)有入里,病還在三陽(yáng)。胃經(jīng)出現(xiàn)問(wèn)題,也有可能出現(xiàn)心慌、心悸、身體沉重,然而這種情況貌似也不符合本條文的語(yǔ)境。為什么?因?yàn)闂l文說(shuō)“所以然者,尺中脈微,此里虛”,都告訴尺脈虛,這是里虛,主要是提到了尺脈。祖師爺沒(méi)說(shuō)關(guān)脈如何,只說(shuō)了尺中脈微,提示咱們這病確實(shí)有入陰的傾向。雖然不是結(jié)在陽(yáng)明胃上了,但是咱們也把這種情況講出來(lái)。治法是開散陽(yáng)明,清陽(yáng)明熱,通陽(yáng)明實(shí)。如果誤下,結(jié)入少陽(yáng)三焦,阻滯了木氣,木氣閉郁,也可能出現(xiàn)心慌、心悸、身體沉重,因?yàn)槟局魇栊埂I訇?yáng)的三焦與膽,主水火陽(yáng)氣的全身輸布通道,陽(yáng)氣被結(jié)住了,身上沒(méi)勁發(fā)沉,木氣閉郁的心慌,在臨床中也是經(jīng)??梢钥吹降?。那么這種脈微的異常,容易表現(xiàn)在左手關(guān)脈,因?yàn)樽笫株P(guān)脈主要反應(yīng)的是木氣的疏泄能力。也有可能不表現(xiàn)在左關(guān)脈,那就表現(xiàn)在脈形的異常。這種氣機(jī)閉郁的脈形比較特別,有點(diǎn)像前輩醫(yī)家總結(jié)的芤脈,就是空脈。跳起來(lái)的時(shí)候非??焖倜鞔_,但是落下來(lái)的時(shí)候卻摸不到流量。指下的感覺(jué)是快起快落,起是匆匆忙忙、落也是匆匆忙忙,卻按之無(wú)物。正常的脈跳起來(lái)明顯速度比較快,落下去應(yīng)該是慢慢的,因?yàn)檠髟谘芾镞\(yùn)動(dòng)需要慣性,而這種芤脈落下去非常快,摸不到血流量,摸不到血管慢慢憋下去的手指感覺(jué)?,F(xiàn)出這種脈,出現(xiàn)心慌、心悸的幾率很大,究其原因就是木氣閉郁,木氣閉郁容易影響心,木生火。處理起來(lái)也挺容易的,畢竟是氣分病,不管是用小柴胡湯加枳實(shí)、郁金,還是單純使用四逆散加郁金,都可以起效。或是只用單方小柴胡或者四逆散都可以解決這種氣分的閉郁。當(dāng)然最好用小柴胡湯的時(shí)候再加上枳實(shí)。用四逆散的時(shí)候再加上郁金,具體是選小柴胡還是選四逆散,可以根據(jù)兼癥來(lái)判斷。木氣閉郁不管是結(jié)在少陽(yáng)的膽與三焦,還是結(jié)在肝,其最容易現(xiàn)出的舌象是舌尖或者舌邊有郁象,比如顏色發(fā)紅或者有點(diǎn),這個(gè)點(diǎn)應(yīng)該顏色比較淺,如果顏色比較深,則代表有更深層次的病。因?yàn)樯囝^上這些點(diǎn),顏色越深代表病情越久越頑固。郁的越重,從氣分一直到血分,顏色會(huì)由淺變深。講述了誤下之后,邪入少陰、太陰、少陽(yáng)、陽(yáng)明,分別處置方法。也略微舉例了傷陰和傷陽(yáng)的區(qū)別。也略微提及到了誤下之后化虛和化郁、化實(shí)的區(qū)別。咱們不可能在一個(gè)條文中把所有的情況都講述清楚。主要的目的是啟發(fā)思維,舉一反三,借四九條,把這種思維稍微整理一下。