太陰病篇

今天進(jìn)入了三陰病的講解，而三陰病呢，很零散，敘述的也簡(jiǎn)陋。系屬病也最多。三陽病從太陽病開始，三陰病，從太陰病開始。為什么這樣？因?yàn)閺恼w陰陽來說，陽在外，陰在內(nèi)。陽從表開始，陰就從里開始。沒什么特殊意義，不要瞎猜亂解。

太陰的位置，是三陰之里，和三陽之里的陽明，是相對(duì)的。陽明病，是胃家實(shí)。太陰病呢，當(dāng)然也是胃家的事情，是什么？是胃家虛寒，兩者的病正好相反?！秱窌?，對(duì)太陰病講述的很模糊。除了叫太陰病以外，還有個(gè)稱呼，叫“中寒”，叫陽明中寒。在陰陽表里寒熱凡例那篇里曾簡(jiǎn)單介紹過。之所以這么叫，意在和陽明病進(jìn)行區(qū)分，提示你這是陽明病的對(duì)立面，就是太陰病。我們看看下面幾個(gè)條文。

1、陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。

2、陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，詞欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。

3、傷寒，大吐，大下之，極虛，復(fù)極汗者，氣人外氣怫郁，復(fù)與之水以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。

4、中寒家，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏?！督饏T要略》

5、中寒其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒?！督饏T要略》

6、食谷欲嘔，屬陽明也（注：胃虛寒），吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

“食谷欲嘔，屬陽明”，屬陽明，說的是屬陽明中寒，屬太陰也！有人看到這些就亂解，說陽明也有虛寒。因此，有隱身為少陰也有實(shí)熱，不合乎規(guī)矩?。∫虼?，我們有必要澄清這個(gè)問題，要在心里加上一條太陰提綱?。骸疤幉。柮髦泻?，胃家虛是也。”

這樣一來，諸多的疑惑，自然就解開了。太陰病，就是胃中有虛寒水飲，津液不化。陽明病，一派實(shí)熱傷津。太陰病，是一派虛寒水飲。陽明大便硬，太陰是便溏腹瀉。陽明神昏譫語，太陰是頭痛眩暈。陽明外證發(fā)熱汗出，太陰表證則是汗出惡寒。這都是鮮明對(duì)比。

118．太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。（宋本273）

附：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，下之益甚，腹時(shí)自痛，胸下結(jié)堅(jiān)。《脈經(jīng)》

這條，宋本和脈經(jīng)的出入很大，主要就在于到底是“若下之，必胸下結(jié)硬”還是“胸下結(jié)堅(jiān)”的問題上。實(shí)際臨床上看，太陰病確實(shí)是存在這個(gè)“胸下結(jié)堅(jiān)”的問題，你給攻下法，他病人也會(huì)有這個(gè)問題?！睹}經(jīng)》記載的條文，是《傷寒論》最古老的原文底本，這個(gè)在學(xué)術(shù)界，都是認(rèn)可的，我們要尊重《脈經(jīng)》。

那么，《脈經(jīng)》原委說的這個(gè)“下之益甚”，語序存在顛倒，應(yīng)該放到最后一句，也就是“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，腹時(shí)自痛，胸下結(jié)堅(jiān)，下之益甚?！币簿褪钦f，前面的一系列癥狀，你如果給了攻下法，就會(huì)加重病情。這個(gè)語法，和厥陰病的提綱條文語法該是一樣的?！柏赎幹疄椴。?，氣上撞，心中疼熱，饑而不欲飲食，甚者則欲吐，下之不肯止。”太陰叫“下之益甚”，厥陰叫“下之不肯止”或者按宋本說法，叫“下之利不止”，這是一個(gè)問題。

另一個(gè)問題，就是“自利”，宋本提到自利，脈經(jīng)條文沒有提到。太陰自利這個(gè)癥狀，臨床是個(gè)主要癥狀，因此，提綱里面不能缺少這個(gè)癥狀。我們結(jié)合臨床來對(duì)兩個(gè)條文進(jìn)行研究對(duì)比，得出了以下的修正意見。

“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，腹時(shí)自痛，自利，胸下結(jié)堅(jiān)，下之益甚?！?/span>

這條說的，可以看作是提綱病，也可以看作是太陰里證。陽明待變“腑”，太陰代表“臟”啊。這個(gè)“臟”，在胸腹部的內(nèi)臟，它寒、虛。寒能生脹。中下焦寒，水飲不能化，它就不消化了，胃中寒不能食了。而且飲氣上凌，就嘔吐了。水飲盛，內(nèi)寒不能氣化，就下流啊，滿肚子都是水飲，就會(huì)拉肚，并且逐漸加重，止不住。還有，寒主收引，經(jīng)脈氣血不通，就時(shí)時(shí)腹痛，拉的時(shí)候疼的厲害些，不拉的時(shí)候綿綿而痛，得熱則舒。如果水飲虛寒加重而上逆心胸，阻于心下，就會(huì)出現(xiàn)胸下結(jié)堅(jiān)，這屬于“藏結(jié)”類范疇。

我們看看藏結(jié)病怎么敘述的。

1、“何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故、時(shí)時(shí)下利，寸脈浮、關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白苔滑者，難治。”

2、“藏結(jié)，無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也?！?/span>

3、“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死?！?/span>

首先，是“如結(jié)胸狀”，然后“時(shí)時(shí)下利”。這兩個(gè)關(guān)進(jìn)癥狀，符合太陰病提綱證范疇。如結(jié)胸狀，說明不是真結(jié)胸，二十提綱證里說的“胸下結(jié)堅(jiān)”。那么，胸下結(jié)堅(jiān)，又類似少陽的胸脅苦滿，但是他又說了，“無陽證，不往來寒熱，其人反靜”。無陽證，那就是陰證，少陽有往來寒熱和心煩，藏結(jié)沒有此類癥狀，證明也不是少陽病。從這句“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死?！笨?，藏結(jié)，上中下三焦都有，以上焦為主。他說，不可攻下，就是告知，這也不是陽明里實(shí)。

結(jié)胸，大家都知道，那是陽明上焦里實(shí)?！安“l(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸。”“按之痛，寸脈浮、關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也?！币粋€(gè)是陽明里實(shí)，一個(gè)是太陰寒飲結(jié)聚。太陰的藏結(jié)，屬于飲證和滯證范疇。嚴(yán)重的話，可以歸入“系陽明”范疇。需要臨時(shí)攻下的話，也要配合著溫?zé)崴?，比如溫脾湯。少不了干姜附子。附子有沒有攻下的作用？有，變相的攻下。附子溫化了凝聚的寒飲，往外邊排泄，就要下利的。因此有些患者說“我吃了附子，怎么還下利得厲害了？”這不是壞事。

這個(gè)條文的修正，為我們對(duì)藏結(jié)病的六綱歸屬以及治療，指明了思路。這個(gè)胸下結(jié)硬，要注意，要和心下痞硬有個(gè)鑒別。痞證還好辦，而這個(gè)胸下結(jié)硬，則要考慮是否成了“藏結(jié)”。這個(gè)太陰病，按照流行的解釋，就是脾虛，脾陽虛，寒濕困脾等等，整出不少證來，弄得不易理解。病一旦到了太陰階段，就要萬分注意，這個(gè)階段容易出現(xiàn)大問題，要死人的。因?yàn)椴∫呀?jīng)發(fā)展到了里陰了，到底兒了。

太陰病和陽明病，就是一個(gè)截然的對(duì)比。太陰病的主方，就是四逆湯類。這個(gè)要記住，絕不會(huì)變的。理中湯，也屬于四逆湯類。三陰病，常常是彼此連帶出現(xiàn)，多為合并病和系屬病，很復(fù)雜。三陰病的欲解時(shí)，時(shí)辰都是互含的，這也在暗示我們，它們的病癥，也會(huì)互含的，辯證復(fù)雜。

藏結(jié)，可以引申出三焦分類出來。上焦，可以包含胸痹。中下焦，包含腹?jié)M寒疝。這些可以參考《金匱增補(bǔ)》的有關(guān)篇章去深入理解。

119．陽明病，若胃中虛冷，其人不能食，飲水則噦?！恫〔豢伤C篇》

陽明中寒則不能食，是太陰病。不但不能吃飯，吃了也要吐。要是水喝多了，也會(huì)噦出去。因?yàn)槔锩姹旧砭退嫴换?，喝了就要加重水飲上逆?/span>

120．夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏?！督饏T要略》

這個(gè)，說的就是太陰中風(fēng)證，也可以說是太陰外證。太陰病，胃家虛寒。中寒，是說中焦胃中傷了寒飲。內(nèi)有寒飲，津液不化，就會(huì)內(nèi)外不和，陰陽不相順通，會(huì)呵欠連連，鼻中清涕，這都是寒飲不化津液的問題。

“發(fā)熱色和者，善嚏?！边@句說是有了外邪，要發(fā)熱。另一個(gè)說法，就是太陰的中風(fēng)表證，和太陽中風(fēng)證相似，典型的不發(fā)熱，但是也有輕微發(fā)熱的，因?yàn)椴∏椴恢?，因此面色沒有大的變化。叫“色和”。外熱內(nèi)寒相擊，會(huì)頻頻噴嚏。把中寒解釋為外邪表證，是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/span>

強(qiáng)調(diào)一下，中寒，是陽明胃中受了食寒飲冷，或者腹部著涼等，造成寒飲停聚。輕的是屬陽明，重的，就轉(zhuǎn)為太陰了。這個(gè)概念要搞清。這個(gè)概念，古今亂解的，比比皆是，不要被誤導(dǎo)。太陰中風(fēng)和太陽中風(fēng)癥狀，基本相同。不相同的，是太陰不發(fā)熱，或者微發(fā)熱，惡寒怕冷嚴(yán)重些，身體沉重。因?yàn)樗疂裨诒淼木壒?，還要四肢煩疼。它們的治療用方也一樣，都用桂枝湯。

121．太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。（宋本274）

三陰三陽都有中風(fēng)，唯獨(dú)少陰和太陽有上中風(fēng)和傷寒。這個(gè)寒，前面提到過，人體對(duì)它很敏感，它再厲害也只能到達(dá)太陽和少陰表位。研究《內(nèi)經(jīng)》的人要問，有寒邪直中三陰的。傷寒只提了中風(fēng)和傷寒兩個(gè)概念，沒提過中寒的概念。而那個(gè)陽明中寒，那個(gè)中（終音），是指中焦有寒飲，是兩個(gè)概念。人呢，如果沒有外圍的這團(tuán)陽氣包裹，寒邪肯定直接就進(jìn)三陰了。可是，人沒這個(gè)陽氣護(hù)衛(wèi)，也就不能活了。他陽氣再虛，也要經(jīng)過表的轉(zhuǎn)歸才能進(jìn)入三陰的病態(tài)。

太陰是里有虛寒，津液不化，不能養(yǎng)四旁，嚴(yán)重就要四逆了。人對(duì)寒邪敏感，但是對(duì)風(fēng)邪就不在乎啊，所以風(fēng)能夠里外進(jìn)出，造成六綱的中風(fēng)。太陰中風(fēng)，風(fēng)邪到了太陰了，。風(fēng)邪呢，舒緩，傷的是津液，風(fēng)干物燥就是指風(fēng)來說的。它既然叫太陰病，就必須有太陰病提綱的癥狀，起碼得具備兩條，太陰提綱說的是里虛寒水飲，津液不化。這個(gè)到了太陰的風(fēng)邪又燥了一下津液，四肢不得了陽氣（津液，胃氣，衛(wèi)氣）的充養(yǎng)，就要煩疼?？刹荒芾斫鉃槭翘柌〉?。

“陽微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。”啥意思？陽微是指浮脈，浮取無力啊，沒有表邪；陰澀，是沉取也不足，不流利，也是代表津液不足。但是它有個(gè)脈長(zhǎng)，這個(gè)很重要?！秲?nèi)經(jīng)》有一句叫脈長(zhǎng)則氣治。什么叫氣治？就是說，這個(gè)胃氣還有根，可以自我治理回復(fù)。沒有表邪，津液雖然不足，但是胃氣又有根，好了，見到這個(gè)，就要恢復(fù)了。

總結(jié)一下：

（1）太陰病，陽明中寒，胃家虛是也。

（2）太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，飲水即噦，活嘔吐頭痛而眩暈，自利。時(shí)腹自痛，胸下結(jié)堅(jiān)，下之益甚。

（3）太陰中風(fēng)，四肢煩疼，惡風(fēng)重而汗出，身重?；蛭l(fā)熱，喜欠。其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏?；蛴绮荒?，脈浮弱。甚則風(fēng)水血痹，脈微。

這是太陰病的三條總綱。

122．傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者。此欲自利也。（宋本358）

太陽傷寒，也可能是少陰傷寒，本來里虛不足，四五天后，在表的病，傳入太陰了，覺得肚子疼，咕嚕咕嚕的，有氣往下竄，這是要拉肚子下利的表現(xiàn)。病人啊，也基本分別為兩種體質(zhì)，一個(gè)是實(shí)熱體質(zhì)，一個(gè)是虛寒體質(zhì)。表證內(nèi)傳入里，也就有了陽明和太陰的區(qū)別。要是以此來無線引申，搞出體質(zhì)用藥來，很不嚴(yán)謹(jǐn)。

體質(zhì)學(xué)說，根源于日本。疏于癥狀辯證，重視外表體質(zhì)，走了偏門左道，舍本逐末。這個(gè)理念，一定要放在辯證之外，可以作為參考。體質(zhì)問題，屬于經(jīng)驗(yàn)參考，不屬于辯證層次。它不是絕對(duì)的。見到人家膀大腰圓，滿面紅光，就說人家是陽明體質(zhì)可不行。有很多這樣的人，反而敘述肚子發(fā)涼，溏瀉不止的。假象太多，這個(gè)理念，我們經(jīng)方人千萬不要被迷惑，學(xué)術(shù)上還沒有“免疫”能力，容易唄一些旁說外論所沾染，因此這里明確的給予說明，要警醒和覺悟。

123．傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。（宋本381）

這一條，含義頗多。太陽或者少陰表證傷寒，傳變?nèi)肜锪?，出現(xiàn)了噦逆、腹脹。陽明里證可以出現(xiàn)這兩個(gè)癥狀，太陰里證也可以出現(xiàn)這兩個(gè)癥狀。因此，他后面交代的很明了，“視其前后，知何部不利”。這就是在告訴你，要詳細(xì)辯證了。

視其前后，指的是大小便。不利，指的是異常，而不是指大小便都閉塞不通。腹脹噦逆，就要看大便是否便秘、便難而干硬，同時(shí)，也要參考其他一些癥狀，是陽明癥狀，就是陽明病無疑。另外，陽明的里熱證，也有腹瀉的，要注意和太陰里證區(qū)分。是陽明的，就按照陽明的治法去治療。如果有便溏的，同時(shí)還有虛寒的表現(xiàn)，和陽明的熱證相反，尤其在脈象和舌象上，完全可以區(qū)分出寒熱虛實(shí)來，那就要按照太陰里證去治療。陽明的脈，滑數(shù)、有力，舌紅苔黃膩。太陰的脈，要遲弱無力，舌淡苔水滑。陽明發(fā)熱、煩躁、口干欲飲。太陰畏寒、不欲飲。這都是區(qū)別。

還有一種情況，就是中下焦虛寒造成的水飲不能氣化津液，從而小便不利，水飲上逆，也會(huì)出現(xiàn)腹?jié)M噦逆。這種情況，大家一般都會(huì)想到用五苓散。五苓散治療水逆，口干飲水，飲水則吐，腹?jié)M小便不利，甚或眩暈。如果是夾雜點(diǎn)陽明熱，用五苓散絕對(duì)沒問題。要是人家一派虛寒怎么辦？五苓散里面的澤瀉，可是主藥，量很大的，是去水熱而利尿啊。那么，什么方子合適？用“桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯”。

“設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也?！痹谔幚镒C上，要去芍藥?！袄畡t愈”，利，指對(duì)證治療，絕不是讓你通利大小便。對(duì)證治療，就會(huì)痊愈。

這里桂枝的治氣上沖的作用會(huì)有助于利尿，使內(nèi)外通透，氣得旁流。

124．太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上。（宋本375）

太陰病的欲解時(shí)，在21—3點(diǎn)之間。這個(gè)時(shí)間不解，就會(huì)加重。有的人喜歡在3—5點(diǎn)左右起來腹瀉，很準(zhǔn)時(shí)。就是因?yàn)樘摵吕?。大家知道，三陰病欲解時(shí)相互含。因此這個(gè)腹瀉，也就是五更瀉，要從三陰去辨治。它們之間，有著千絲萬縷的瓜葛。太陰的本時(shí)相，是申—戌時(shí)（15—21點(diǎn)）。天氣逐漸轉(zhuǎn)寒，應(yīng)一日之秋，應(yīng)太陰的虛寒。它為什么要到下一個(gè)時(shí)相，也就是少陰的本時(shí)相欲解？少陰本時(shí)相在半夜，為一日之冬，陰中涵陽，所謂有“一陽生”。太陰想接住少陰的一陽復(fù)生的時(shí)機(jī)，化掉這個(gè)虛寒。虛寒太盛而化不掉，當(dāng)然會(huì)有所加重。要是不重，自然就會(huì)化解了。

125．大法，冬宜溫?zé)崴幖熬摹！恫】蓽刈C篇》

在四季養(yǎng)生上，冬天啊，陽氣入里潛藏，怕陽氣不足，要溫養(yǎng)。要吃兩付四逆湯之類的，或者做幾天溫灸。那么，在治療上，凡是里面有陽氣不足的虛寒證，都要用溫?zé)崴幒蜏鼐娜?duì)治。這個(gè)治法，涵蓋三陰治則。

126．太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（宋本276）

太陰病，總體說，是胃家虛寒。太陰外證，也就是中風(fēng)證，也要體現(xiàn)出這點(diǎn)來。就像與其對(duì)應(yīng)的陽明外證中風(fēng)，體現(xiàn)的是胃家津液虧而有實(shí)熱一樣。六綱的中風(fēng)證，都有類似桂枝湯的癥狀。都會(huì)發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出，甚至頭痛。陽明中風(fēng)的汗出過多，也會(huì)伴隨惡風(fēng)，但不是惡寒。太陰中風(fēng)，也是一樣，有和桂枝湯相似的癥狀。

太陰中風(fēng)的主要癥狀，前面講過。

太陰中風(fēng)，四肢煩疼，惡風(fēng)重而汗出，身重?；蛭l(fā)熱，喜欠。其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏。或欲嚏不能，脈浮弱。甚則風(fēng)水血痹，脈微。

主要是有虛寒水飲在表，里虛寒還不重，重了，要腹痛下利的。津液不足，水濕蘊(yùn)藉肌表，會(huì)身體發(fā)沉，肢體煩疼。脈浮，不是太陽中風(fēng)的脈緩，而是浮弱無力，活軟散。病情呢，也是很輕微。這個(gè)時(shí)候，可以用桂枝湯解決，微發(fā)汗，重在解表，風(fēng)濕隨汗而解。

桂枝湯，偏溫?zé)?，調(diào)和營衛(wèi)氣血，解肌祛風(fēng)除痹。因此，大家要知道，桂枝湯，不是單純?yōu)樘栔酗L(fēng)而設(shè)。少陰、太陰、厥陰等中風(fēng)，都有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。包括麻黃湯，也不是單純?yōu)樘杺O(shè)。太陰的水飲造成的喘逆浮腫，不得汗出等，也可以用。