今晚柴胡類方繼續(xù)吧。前兩堂課把柴胡類比較重要的兩個(gè)方劑小柴胡和大柴胡湯詳細(xì)講解了一下。今晚上講解的幾個(gè)方劑幾乎都是以這兩個(gè)方為基礎(chǔ)加減的。

第一個(gè)方：【柴胡桂枝湯】

大家先來(lái)看下方劑的組成：
桂枝（一兩半 15克） 黃芩（一兩半 15克） 人參（一兩半 15克） 甘草（炙，一兩 10克） 半夏（洗，二合半 30克） 芍藥（一兩半 15） 大棗（擘，六枚 10克）生姜（切，一兩半 15克） 柴胡（四兩 40克）

劉志杰經(jīng)方解析法之三才解析法：



大家先自己仔細(xì)看一下這三個(gè)方。今天我把柴胡桂枝湯、小柴胡湯、桂枝湯這三個(gè)湯劑的三才解析法放到了一起，大家可以對(duì)比著看。這么放在一起，柴胡桂枝湯的基本構(gòu)成一眼就看清了。這個(gè)柴胡桂枝湯是小柴胡湯合桂枝湯的一個(gè)變方。雖然小柴胡湯合了一個(gè)桂枝湯，但這個(gè)方子的主導(dǎo)還是陰性藥。陰性藥多于陽(yáng)性藥，治療的這個(gè)患者身上是熱多于寒的情況。而且對(duì)比小柴胡湯，量減少，而且加了桂枝湯在里面。

因?yàn)榍懊嬖蹅円呀?jīng)講過(guò)小柴胡湯和桂枝湯了，這個(gè)方的初步思路應(yīng)該已經(jīng)腦內(nèi)形成了。咱們繼續(xù)往下分析。

這個(gè)方看似簡(jiǎn)單，但在分析之前，先來(lái)看看仲景是怎么說(shuō)的：

222、傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（宋146）

條文里說(shuō)的“發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛”屬于什么綱呢？大家來(lái)看一下這一條：

“121、太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。（宋274）”

學(xué)生：太陰。

對(duì)的，是太陰，還是太陰的中風(fēng)。

太陰中風(fēng)，就是風(fēng)邪到了太陰了。風(fēng)邪的性質(zhì)，是舒緩和發(fā)散的。風(fēng)邪入中了肌表，造成肌膚的舒緩，毛孔洞開(kāi)，是要出汗的。所以風(fēng)邪本身是很傷津液的，看看家里的吹風(fēng)機(jī)原理就知道了，吹吹就干了、燥了。那么它既然叫太陰病，就必須有太陰提綱癥狀，起碼得具備兩條。太陰提綱說(shuō)得是里虛寒水飲，津液不化。這個(gè)太陰風(fēng)邪又燥一下津液，四肢不得這個(gè)陽(yáng)氣（津液，衛(wèi)氣，胃氣）的充養(yǎng)，就要煩疼。

太陰中風(fēng)具體是四肢煩疼，惡風(fēng)重而汗出，身重?；蛭l(fā)熱，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏。 或欲嚏不能，脈浮弱。甚則風(fēng)水血痹，脈微。

所以說(shuō)這222條“發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛”指的是太陰中風(fēng)。太陽(yáng)中風(fēng)和太陰中風(fēng)癥狀，基本相同，不同的，是太陰不發(fā)熱或微發(fā)熱，惡寒怕冷重些，身體沉重，因?yàn)樗疂裨诒淼木壒?，還要四肢煩疼。它們的治療用方也一樣，都用桂枝湯。所以柴胡桂枝湯在這個(gè)條文里屬于太陰少陽(yáng)合病。

講到這估計(jì)有人就問(wèn)了，前面高珊珊老師明明說(shuō)桂枝湯屬于太陽(yáng)中風(fēng)啊，為什么把這個(gè)方的六綱歸屬為太陰少陽(yáng)合病呢？桂枝湯，偏溫?zé)?，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，祛風(fēng)解肌除痹。桂枝湯本身應(yīng)用很廣泛的，不是單純?yōu)樘?yáng)中風(fēng)而設(shè)。少陰、太陰、厥陰等中風(fēng)，都有應(yīng)用的機(jī)會(huì)的。

少陽(yáng)的胸脅滿悶而氣逆造成的“微嘔、心下支結(jié)”，這是少陽(yáng)小柴胡湯癥候。少陽(yáng)病啊，那個(gè)少陽(yáng)中風(fēng)很特殊，說(shuō)它是少陽(yáng)中風(fēng)也對(duì)，說(shuō)它是太陽(yáng)少陽(yáng)并病，屬少陽(yáng)，也沒(méi)錯(cuò)。都可以用小柴胡解決。這里小柴胡湯說(shuō)的太陽(yáng)少陽(yáng)并病是指的太陽(yáng)傷寒和少陽(yáng)并病。而柴胡桂枝湯準(zhǔn)確的說(shuō)是太陽(yáng)中風(fēng)合少陽(yáng)內(nèi)傷病，或者太陰少陽(yáng)合病也可以的。

這里為了和小柴胡湯的并病區(qū)分開(kāi)所以《類編補(bǔ)遺》書(shū)中將六綱歸屬為太陰少陽(yáng)合病。是為了尊重仲景原文。這里一定要注意。這也是師父為什么創(chuàng)立《劉志杰經(jīng)方解析法》的原因，利于大家對(duì)經(jīng)方的理解和廣用。不拘泥于條文的框框，發(fā)現(xiàn)方劑本身的內(nèi)涵。

到這大家可能就發(fā)現(xiàn)了仲景原條文矛盾的地方比較多，所以師父在辨治班里重新修正了條文。

柴胡桂枝湯本身不難，今天提出來(lái)呢，也是給大家一個(gè)合方的思路。咱們繼續(xù)來(lái)看柴胡加龍骨牡蠣湯。

【柴胡加龍骨牡蠣湯】
柴胡（四兩 40克） 龍骨 黃芩 生姜（切） 鉛丹 人參 桂枝（去皮） 茯苓（各一兩半 15克） 半夏（洗，二合半 15克）大黃（二兩 20克） 牡蠣（熬，一兩半 15克） 大棗（擘，六枚）

大家先看一下這個(gè)三才解析法。他在柴胡桂枝湯的基礎(chǔ)上，去芍藥和甘草，增加了鉛丹、大黃、牡蠣、茯苓和龍骨。總體來(lái)說(shuō)，陰性藥多于陽(yáng)性藥，治療的這個(gè)患者身上是熱多于寒的情況。治療三陽(yáng)同病，還有太陰的內(nèi)虛水濕上凌。方子一定要前后對(duì)比，在原方的基礎(chǔ)上加了什么，那是癥候比原來(lái)多了，減了，為什么減，都得思考。

他加了不少“重”藥，就得多注意一下了。咱們繼續(xù)往下看條文，印證一下。

347、傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語(yǔ)、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（宋107）

這條有個(gè)前提“傷寒八九日，下之”，是醫(yī)生看到有陽(yáng)明了，大下傷里，下焦水就著陽(yáng)明邪熱上凌了。因?yàn)楣ハ掠职驯碜C引入了少陽(yáng)，陽(yáng)明證也沒(méi)解。出現(xiàn)了水凌心的“驚”，少陽(yáng)陽(yáng)明的“煩”，里虛氣不化的“小便不利”，陽(yáng)明的“譫語(yǔ)”，水不化氣的“身重”“不可轉(zhuǎn)側(cè)”，都出來(lái)了。這條可以說(shuō)明三陽(yáng)同病，內(nèi)虛水濕上凌。

他在柴胡桂枝湯的基礎(chǔ)上，去芍藥和甘草。為什么要去芍藥呢？因?yàn)楣ハ潞笫菤鈾C(jī)沖逆，夾帶水飲。桂枝本身就可以解表降逆，治上氣咳逆、結(jié)氣、利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。尤其攻下后，胃虛，更不能再用芍藥。

去甘草呢？中焦有大棗，養(yǎng)被傷的津液，養(yǎng)脾安胃，助胃氣就夠了，不需要甘草補(bǔ)津液了。而且甘草還緩急、守中，不利于清三焦熱。

這方還有苓桂術(shù)甘湯義，去白術(shù)，是因?yàn)橛嘘?yáng)明的“譫語(yǔ)”“煩”，用它燥陽(yáng)明不行。增加了茯苓、鉛丹、大黃、龍骨、牡蠣。

咱們來(lái)看一下前面沒(méi)有提到的藥證：

茯苓，甘淡，平。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主胸脅逆氣，憂恚驚恐，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。

——化水飲為津液，去心下痞結(jié)沖逆，心下結(jié)痛。

鉛丹，辛咸、微寒。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治吐逆胃反，驚癇，癲疾，除熱，下氣。

——鉛丹，質(zhì)重，專門(mén)降逆的，能鎮(zhèn)這個(gè)凌心的熱性水飲或者說(shuō)是有熱混合而化成的痰飲。注意這個(gè)“熱”字。寒性水飲是不可以的。

龍骨，溫 甘淡。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利膿血，女子漏下，癥瘕堅(jiān)結(jié)，小兒熱氣驚癇。

牡蠣，涼 咸。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩，鼠瘺，女子帶下赤白。

---熬，就是現(xiàn)在的煅牡蠣。增加了燥濕的作用，還能化結(jié)氣痰淤，降逆氣，解決心下滿。加龍骨牡蠣，是鎮(zhèn)驚去水飲結(jié)聚，交通精神，去結(jié)氣，化瘀濁啊。有清熱作用。

這個(gè)方子，解太陽(yáng)，解少陽(yáng)，清陽(yáng)明宿熱，養(yǎng)津液，固中焦胃氣。兼可去飲，表里同治。

師父在《類編補(bǔ)遺》點(diǎn)撥這個(gè)方子，對(duì)諸多躁狂精神病，以及對(duì)證的癲癇病，是很有效的。

我前面提示了，仲景放了這么多“重”藥，是有目的的。這條的方證，癥狀上，要注意“煩驚”和“譫語(yǔ)”兩個(gè)主癥。這條會(huì)不會(huì)有口苦、心煩、往來(lái)寒熱呢？會(huì)的。我一開(kāi)始對(duì)比了三個(gè)方子，也是讓大家橫向觀察。條文的癥狀是主癥，仲景只是舉了個(gè)例子而已。

此方在運(yùn)用時(shí)抓住三陽(yáng)同病，內(nèi)虛水濕上凌的病機(jī)。這點(diǎn)沒(méi)弄錯(cuò)，方子就不會(huì)錯(cuò)。

下面繼續(xù)來(lái)看一個(gè)方：柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯。

【柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯】(桂本）
柴胡（八兩 80克）　芍藥（三兩 30克）　枳實(shí)（炙 四枚 60克） 　甘草（炙 三兩 30克）

這次是和大柴胡湯對(duì)比。大家看一下，學(xué)過(guò)大柴胡湯，把其中的一部分拿出來(lái)，特別是保留了君藥，那這個(gè)方心里就應(yīng)該有數(shù)了。

柴胡芍藥枳實(shí)甘草是由涼性藥和甘滋藥組成的，除煩，助陰，這個(gè)藥物組成一味陽(yáng)性藥都沒(méi)有，肯定是治療三陽(yáng)綱的疾病的，不可能治療三陰病的。

241、修正：三陽(yáng)合病，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。（柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之）。（宋189）

這是三陽(yáng)合病。這里也沒(méi)說(shuō)大便難，大便硬，不能隨便用攻下法。柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯，是對(duì)治少陽(yáng)陽(yáng)明并病或者三陽(yáng)合病，里未結(jié)實(shí)，不可攻下而設(shè)的方劑。

結(jié)實(shí)了呢？大柴胡或者承氣類嘛。咱們講了這么多不能下，什么時(shí)候能用下，這個(gè)后面講承氣類方時(shí)會(huì)詳細(xì)講到。講到這里，補(bǔ)充一句，柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯不是四逆散。

寒熱一定要分清，癥狀的寒熱，藥物的寒熱都要考慮。臨床要根據(jù)具體病情，準(zhǔn)確的去辨證使用。仲景的條文，是例題，學(xué)死了，只會(huì)解例題，不會(huì)解習(xí)題，那遇到臨床就抓瞎了。

咱們繼續(xù)學(xué)習(xí)今晚最后一個(gè)柴胡類方：

柴胡桂枝干姜湯
柴胡（半斤 80克） 桂枝（三兩 30克） 干姜（二兩 20克） 栝蔞根（四兩 40克） 黃芩（三兩 30克） 牡蠣（熬，二兩 20克）甘草（炙，二兩 20克）

這個(gè)方子，用三才解析法可以看出，用的是寒熱并用之法。調(diào)和陰陽(yáng)、表里、寒熱。這個(gè)柴胡桂枝干姜湯與小柴胡湯對(duì)比可以看出。它換掉半夏生姜，用桂枝、干姜，可以猜測(cè)內(nèi)里的虛寒水飲是存在的。柴胡黃芩是個(gè)針對(duì)少陽(yáng)的。桂枝干姜，兩味辛溫，有溫散制寒飲的意思。這個(gè)方可以認(rèn)為是太陽(yáng)、少陽(yáng)、太陰合并證的。

這里面的配伍，辛苦除痞，甘咸除燥，辛咸除滯。把方子用四象解析法分析，恩師在《類編補(bǔ)遺》里建議加一味酸味藥，五證病機(jī)配伍可就全了。現(xiàn)在再看就更透徹了。恩師在書(shū)里已經(jīng)點(diǎn)撥加個(gè)豆豉就更好了。

豆豉，味甘咸而酸，微溫。

《別錄》：主傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷。

看一下條文：

183、厥陰中風(fēng)，柴胡桂枝干姜湯主之。（擬補(bǔ)）
346、傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 （宋147）

這里面談到厥陰中風(fēng)。

“167、厥陰中風(fēng)，汗出惡風(fēng)，身痛，手足冷，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、心煩，或但頭汗出、但寒不熱或微發(fā)熱，或寒多熱少往來(lái)，咽痛、頭痛、或耳鳴目眩。脈沉弦。（劉師擬補(bǔ)）”

這個(gè)可以認(rèn)為是太陽(yáng)、少陽(yáng)、太陰合并證的，太陰的證不顯而已，但是內(nèi)里的虛寒水飲是存在的。柴胡黃芩是個(gè)針對(duì)少陽(yáng)的。桂枝干姜，兩味辛溫，有溫散制寒飲的意思。他有內(nèi)虛而寒，水氣不化，要結(jié)聚心下，渴，津液不足。花粉清熱除煩止渴。

栝蔞根，就是天花粉。甘苦而寒。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治消渴，身熱煩滿，大熱。補(bǔ)虛安中，續(xù)絕傷。

-----清陽(yáng)明熱，養(yǎng)津液啊。

牡蠣呢，是除寒熱，散結(jié)氣。桂枝解表。初服微煩，復(fù)服汗出便愈，這還是證明是表邪存在。溫里、解表、和解少陽(yáng)，就是這么個(gè)證。這就是柴胡桂枝干姜湯。

看一下條文：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。（宋147）

這條，本身在歷史上就有爭(zhēng)議。147條在《補(bǔ)遺》里恩師有提過(guò)，這條用小柴胡湯更合適些，用柴胡桂枝干姜湯，也是可以的。因?yàn)椋?47條體現(xiàn)的柴胡證比較明顯。

傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽(yáng)微；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設(shè)不了了者，得屎而解。（宋148）

參考148條少陽(yáng)篇這條，再看147條的“胸脅滿微結(jié)、往來(lái)寒熱、心煩者”，實(shí)際是具備了三癥。因此，147條，實(shí)際該算少陽(yáng)病才對(duì)。柴胡桂枝干姜湯用解析法，他是少陽(yáng)陰旦湯類方?？梢灾委熒訇?yáng)病，以及少陽(yáng)中風(fēng)。147這條可以認(rèn)為是太陽(yáng)、少陽(yáng)參與，還有太陰水飲參與，說(shuō)這條是厥陰范疇是沒(méi)錯(cuò)的。

因?yàn)樯訇?yáng)病人家不嘔了，就去掉半夏?？柿?，加花粉。干姜2兩、桂枝3兩，陽(yáng)性藥量也不小的，解決了因?yàn)楣ハ略斐傻奶幪摵?。所以用了柴胡桂枝干姜湯，效果也?huì)可以的。就像半夏瀉心湯，也可以治療少陽(yáng)。注意根據(jù)寒熱進(jìn)行藥量的加減就行 。這個(gè)方也可以治療屬厥陰的厥陰本病合并太陽(yáng)中風(fēng)證。

胡希恕老先生認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯，治半表里證。歸入病情由陽(yáng)入陰階段的厥陰還是介乎于少陽(yáng)厥陰之間，偏于厥陰。

胡希恕先生對(duì)第148的注解與第147條緊密相連，即60年代注解“傷寒五六日”，“常為傳入少陽(yáng)之期”；70年代，注解為“常為傳內(nèi)之時(shí)”；80年代，注解為“半在里半在外”。更重要的是，漸漸體悟出第148條不是小柴胡湯方證，而是柴胡桂枝干姜湯方證。

讀胡希恕先生筆記，點(diǎn)出《傷寒論》第147、148條主在醞釀半表半里陰證證治。所以說(shuō)“183、厥陰中風(fēng)，柴胡桂枝干姜湯主之。（擬補(bǔ)）”也是說(shuō)得通的。實(shí)際上，該是通治半表里證，嚴(yán)格講，可以隨寒熱加減寒熱藥的藥量，才更加對(duì)癥。所以柴胡桂枝干姜湯可以治療少陽(yáng)，也可以治療厥陰。

經(jīng)方名家陳慎吾先生指出：“柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病而又兼見(jiàn)陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰”。又，張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽(yáng)二停之方，可隨證之進(jìn)退，加桂枝、干姜?jiǎng)t進(jìn)而從陽(yáng)，若加瓜蔞、石膏，則進(jìn)而從陰。”都佐證了漢傳擬補(bǔ)條文的觀點(diǎn)。柴胡桂枝干姜湯才是陰陽(yáng)二停之方，包括半夏瀉心湯更是這樣。需要加減藥量，才更加準(zhǔn)確對(duì)證。

另外，我們辨證的時(shí)候，還有個(gè)宗旨：寒熱錯(cuò)雜，難以分辨的，一概歸屬為厥陰。
目的就是護(hù)陽(yáng)氣為主。少陽(yáng)和厥陰是根據(jù)寒熱的多少來(lái)定的，可以互換，臨床上很微妙，這兩綱的方劑可以根據(jù)劉志杰經(jīng)方解析法調(diào)整藥量，就可以廣用于臨床。還有一種情況，陰陽(yáng)平衡，也會(huì)生病，是陰陽(yáng)受到病理產(chǎn)物的阻隔導(dǎo)致的。
這是特殊的病機(jī)現(xiàn)象。

凡是這類半表里的寒熱錯(cuò)雜方，都存在模棱兩可的問(wèn)題，只要寒熱藥比例差別不嚴(yán)重的，臨床上少陽(yáng)、厥陰病都可以用。也可以根據(jù)情況，調(diào)整寒熱藥比例，就像三個(gè)瀉心湯的藥量比例。這樣會(huì)更完善。

定方要有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，因此我們把它歸入陰旦湯類方。至于臨床，可以隨癥加減，靈活廣用。以上就是柴胡桂枝干姜湯的補(bǔ)充講解，這次應(yīng)該明晰了。

主講老師簡(jiǎn)介：

樸玲玲，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會(huì)辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員，高級(jí)講師。2007年始師從漢傳經(jīng)方創(chuàng)始人中醫(yī)名家劉志杰先生，為劉志杰老師嫡傳弟子之一。畢業(yè)于延邊大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)研究生。為《師承課堂實(shí)錄》《增補(bǔ)師承課堂實(shí)錄》《補(bǔ)遺師承課堂實(shí)錄》的編委，參與了出版的整理校對(duì)復(fù)核等工作。