【原】驚悚！看不見的小小真菌，鉆進人的大腦筑巢為家要人命

常笑健康 2020-10-12

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有人說，神經(jīng)內(nèi)科，是最容易收到疑難雜病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不僅如此，這里也是最容易看清疾病的本源的地方?！缎≈襻t(yī)記》，聚焦神經(jīng)內(nèi)科眾多病例，從病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。

人類在抗擊細菌的歷程中，從青霉素的發(fā)明，到頭孢類抗菌素逐級升級，再到發(fā)現(xiàn)各種各樣的細菌，可謂極其艱難。

抗生素逐漸升級、強大，大多數(shù)細菌都可以被殺死。但針對真菌的抗菌藥物可謂少之又少，因研發(fā)費時費力，現(xiàn)存的幾種抗真菌的藥物也都非常昂貴。

真菌可能僅僅會引起甲癬、頭癬，但同時也會引起其他很惡劣的疾病。

比如說今天分享的病例中涉及到的這種真菌——隱球菌。

生物界中有一種真菌，名字叫隱球菌。它有30余種菌種，其中有兩種——新型隱球菌和隱球菌。

它是唯一兩種可侵入人體內(nèi)并引發(fā)真菌疾病的菌屬，它所引發(fā)的疾病就叫隱球菌病。

隱球菌和新型隱球菌能在37攝氏度時存活，并有其他的毒力因子，比如產(chǎn)生黑色素和保護性莢膜。

該病會在全球范圍內(nèi)發(fā)生，主要影響艾滋病或其他免疫缺陷患者。在非洲的撒哈拉以南地區(qū)，每年約有100萬個患者，并約有6萬5千人因此而死亡。

隱球菌喜歡生長在干燥的鴿糞和土壤里，并通過肺部或血液播散感染到全身。主要引起肺炎和腦膜炎，也可引起皮膚、骨骼或內(nèi)臟器官感染。

今天分享的病例是一則死亡病歷，死亡原因就是新型隱球菌感染。

55歲的巢湖無為的張阿姨有溶血性貧血病，這是一種免疫病，需要長期應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。

2020年2月底，正在洗澡的張阿姨突然出現(xiàn)右下肢無力伴抽搐，張阿姨的老公發(fā)現(xiàn)后急忙將其扶到臥室休息。然而休息后癥狀沒有任何改善，反而有加重的趨勢，3天后，張阿姨加重到基本不能行走。

正好趕上新冠肺炎的疫情，張阿姨只能在家里養(yǎng)著，沒有去醫(yī)院就診。

3月16日，張阿姨出現(xiàn)了頭疼、惡心、嘔吐癥狀，就診于當?shù)蒯t(yī)院的急診科。檢查外周血常規(guī)發(fā)現(xiàn)，白細胞21.9*10^9/L，中性粒細胞比例升高到86.1%。

當?shù)蒯t(yī)院考慮為顱內(nèi)感染，做了腰椎穿刺術。

腦脊液內(nèi)白細胞增高，顏色為黃色混濁；

肺部CT示：雙肺感染、左肺下葉空洞形成；

頭顱MRI可見腦組織腫脹，伴異常信號，增強可見多發(fā)環(huán)形強化灶。

當?shù)蒯t(yī)院診斷為腦膿腫，采用美羅培南1g4/日抗菌治療，外周血象逐漸好轉(zhuǎn)，但顱內(nèi)病灶仍沒有消退。

2020年5月14日轉(zhuǎn)到我院。

我院再次行腰椎穿刺術以明確顱內(nèi)感染情況，發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)可見大量隱球菌。

原來隱球菌在張阿姨的腦子里筑巢為家，核磁共振上那些圓圓的強化灶就是隱球菌的巢穴。

我們積極給張阿姨用了兩性霉素B、5氟胞嘧啶、氟康唑等抗真菌的藥物控制隱球菌的生長。

奈何，張阿姨腦膿腫后顱高壓的癥狀非常嚴重，營養(yǎng)消耗的明顯，一般狀況極差。

入院后第6天，就出現(xiàn)血壓下降、呼吸心跳停止。最終宣布臨床死亡。

隱球菌性腦膜炎具體是什么樣的？

1、隱球菌性腦膜炎發(fā)病機制

當吸入隱球菌的孢子后就會發(fā)生肺部感染。一旦進入肺部，孢子可以通過血液并進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

在通過細胞內(nèi)遷移穿過血腦屏障（通過隱匿在單核細胞內(nèi)或者采用細胞旁遷移途徑穿過內(nèi)皮細胞）的微血管內(nèi)皮細胞進入腦脊液內(nèi)。

血管周圍間隙（Virchow-Robin 空間）可能是隱球菌生長的培養(yǎng)基。

2、臨床表現(xiàn)

大部分患者的發(fā)病形式為慢性發(fā)病，在診斷前癥狀可長達數(shù)月，常見臨床表現(xiàn)為亞急性或慢性腦膜腦炎的癥狀和體征；約50%的患者可見發(fā)熱，典型情況下，2-4周出現(xiàn)頭痛、嗜睡、人格改變與記憶喪失。

隱球菌性腦膜炎臨床上可分為4型：即腦膜炎型、腦膜腦炎型、肉芽腫型和囊腫型。

（1）腦膜型的臨床癥狀包括：上呼吸道感染癥狀、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腦膜刺激癥和錐體束征、眼部癥狀、精神癥狀等。

（2）腦膜腦炎型：此型除腦膜受累外，尚有大腦、小腦、腦橋或延髓等腦組織受累。

（3）肉芽腫型：新生隱球菌侵犯腦實質(zhì)后又進一步產(chǎn)生一種炎癥性肉芽腫病變，稱為隱球菌性腦肉芽腫，常好發(fā)于大腦、小腦、腦干的延髓部位。

（4）囊腫型：隱球菌刺激腦膜形成囊腫。臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變?？捎蓄^暈、頭痛、惡性、嘔吐、耳鳴、出汗、嘔吐、走路不穩(wěn)、偏癱等癥狀。

我們的病人張阿姨就是囊腫性。

3、診斷

由于隱球菌性腦膜炎有慢性病程、亞急性發(fā)作及非特異性的臨床表現(xiàn)，因此診斷可能會有困難。

診斷需行腰椎穿刺術。

若存有頭疼、惡性、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、視乳頭水腫或精神狀態(tài)受損的情況下，應行放射影像學檢查。

通過腦脊液培養(yǎng)、墨汁染色、隱球菌抗原檢測來對腦脊液仔細評估應能明確診斷。

4、隱球菌的藥物治療

該病首選兩性霉素B治療，并密切監(jiān)測其不良反應，亦可應用氟康唑、5氟胞嘧啶等。

5、預后

隱球菌性腦膜炎一般發(fā)生在HIV或免疫較差病人中，其發(fā)病隱匿，容易漏診和誤診，預后一般較差。

若患者無免疫異常，診斷及時、用藥也及時，一般抗真菌治療后，有很大機會康復。

寫在最后

張阿姨的死亡是一個悲慘的事件，在同真菌的抗爭中，張阿姨沒有贏。而隱球菌雖然寄生成功，但最后也與張阿姨一起同歸于盡。

生物界中，就會有這樣各種各樣的奇妙關系。我們雖然不能阻斷其任性發(fā)展，但我們一定會研制出很強大的藥物來控制疾病的發(fā)展。

讓我們共同努力，抗擊疾病。

本文圖片來源網(wǎng)絡

作者介紹

武玉軍主治醫(yī)師

解放軍第905醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

章悅主治醫(yī)師

復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

簡介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復旦大學醫(yī)學院（原上海醫(yī)科大學）七年制，2006年神經(jīng)病學專業(yè)碩士畢業(yè)進入復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作，2011年晉升為主治醫(yī)師，2014年復旦大學上海醫(yī)學院神經(jīng)病學博士畢業(yè)。

專業(yè)方向：癲癇，神經(jīng)遺傳病及神經(jīng)內(nèi)科各類疑難雜癥。目前為華山醫(yī)院神經(jīng)科主治醫(yī)師。