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隱球菌病(cryptococcosis，torulosis)是亞急性或慢性傳染病，由新型隱球菌(cryptococcusneoformans)所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主，近年來真菌性腦膜炎、腦膿腫和肉芽腫已不少見，易與其他顱內(nèi)疾病混淆而延誤治療，故病死率高，應(yīng)予以警惕。本病亦可累及肺、皮膚、皮下組織、骨骺、關(guān)節(jié)和其他內(nèi)臟、組織等，可發(fā)生于任何年齡，但10歲以下小兒發(fā)病率較低。男性多于女性(3∶1)。我國(guó)自1946年正式報(bào)道此病以來，兒科各地均有發(fā)現(xiàn)。正常人常暴露于新生隱球菌的環(huán)境中，但發(fā)病者極少，人體對(duì)隱球菌的免疫包括細(xì)胞免疫與體液免疫。巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞起著重要作用。體液免疫包括：抗莢膜多糖抗體以及補(bǔ)體參與調(diào)理吞噬作用，協(xié)助吞噬細(xì)胞吞噬隱球菌。只有當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病原菌才易于侵入人體而致病。 一般起病緩慢，開始癥狀多為輕度陣發(fā)性頭痛，以后則逐漸加重，但仍可自然緩解，經(jīng)常反復(fù);多伴有惡心、嘔吐、暈眩及不同程度的發(fā)熱，數(shù)周或數(shù)月后可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性及各種眼部征象(有視力模糊、眩暈、復(fù)視、畏光、眼球麻痹、震顫、弱視等)。常伴有眼底水腫及視網(wǎng)膜滲出性改變3.皮膚粘膜隱球菌病皮膚粘膜隱球菌病很少單獨(dú)發(fā)生，常為全身性隱球菌病的局部表現(xiàn)，可能由腦膜、肺部和其他病灶播散所致，主要表現(xiàn)為面部座瘡樣皮疹、硬結(jié)或隨病變擴(kuò)大而中心壞死，形成潰瘍。間或也有發(fā)生于硬腭、軟腭、舌、齒齦、咽部、鼻腔等粘膜上。自覺癥狀并不嚴(yán)重，病程漫長(zhǎng)。 一、隱球菌感染的主要類型 1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌?。盒滦碗[球菌易侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，原因不清，可能與腦脊液中存在天門冬素及肌酐有助于菌生長(zhǎng)有關(guān)。也易引起亞急性或慢性腦膜炎及腦膜腦炎。1978年Forar統(tǒng)計(jì)220例隱球菌感染病例中，僅有19例無中樞神經(jīng)受累，因此隱球菌腦膜炎是真菌所致胸膜炎中最常見的類型。其臨床表現(xiàn)頗似結(jié)核性腦膜炎，但有時(shí)隱球菌性肉芽腫局限于腦和脊髓的某個(gè)部位，則與腦瘤或腦膿腫等相似。 一般起病緩慢，開始癥狀多為輕度陣發(fā)性頭痛，以后則逐漸加重，但仍可自然緩解，經(jīng)常反復(fù);多伴有惡心、嘔吐、暈眩及不同程度的發(fā)熱，數(shù)周或數(shù)月后可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性及各種眼部征象(有視力模糊、眩暈、復(fù)視、畏光、眼球麻痹、震顫、弱視等)。常伴有眼底水腫及視網(wǎng)膜滲出性改變。 腦脊液檢查與結(jié)核性腦膜炎不易區(qū)分，外觀微濁，白細(xì)胞總數(shù)約在0.05～0.5/L之間，主要為淋巴細(xì)胞，隱球菌往往混雜其中，如不經(jīng)墨汁染色則可誤認(rèn)為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等。糖與氯化物均降低，蛋白常在2g/L以上，與本病炎癥表現(xiàn)不相平行，取腦脊液離心沉渣，作墨汁染色后在顯微鏡下見隱球菌呈圓形孢子，直徑5～20m，內(nèi)有反光顆粒，外圍有一厚膜，有時(shí)可見出芽孢子，但無菌絲。腦脊液培養(yǎng)亦有助于診斷。如不治療，多在三個(gè)月至半年左右趨于惡化，出現(xiàn)一系列運(yùn)動(dòng)障礙如偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等;精神錯(cuò)亂以至抽風(fēng)昏迷，最后多因呼吸衰竭死亡。嚴(yán)重暴發(fā)病例可在數(shù)周內(nèi)死亡。偶見有兩年以上仍反復(fù)發(fā)作而遷延不愈者。新生兒則病程較短，預(yù)后惡劣。 2. 肺隱球菌?。撼２l(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病，亦可單獨(dú)發(fā)生，或繼發(fā)于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎等。其病變系在支氣管周圍發(fā)生彌漫浸潤(rùn)，或粟粒狀分布或孤立的損害，原發(fā)者常由于無明顯臨床表現(xiàn)而被忽視。近年來胸科手術(shù)及尸檢中偶可發(fā)現(xiàn)肺部有很小的肉芽腫，經(jīng)病理檢查證實(shí)為隱球菌感染，但臨床上并未出現(xiàn)癥狀，故認(rèn)為肺部隱球菌性肉芽腫可以是原發(fā)灶，以后再蔓延到中樞神經(jīng)系統(tǒng)等處。肺部單獨(dú)發(fā)病且出現(xiàn)癥狀者較少見，一旦出現(xiàn)癥狀，則與肺結(jié)核不易區(qū)分，如低熱、咳嗽、粘液性痰、胸痛、胸悶、倦怠、體重減輕等，但多趨于自愈，嚴(yán)重者罕見。少數(shù)患者可呈急性肺炎表現(xiàn)，胸部攝片示肺下野有單個(gè)(較多見)或多個(gè)結(jié)節(jié)，周圍無顯著炎癥浸潤(rùn)，呈孤立的大圓形陰影，易誤診為結(jié)核瘤或腫瘤，有時(shí)可有空洞形成。對(duì)肺隱球菌病的早期診斷，應(yīng)予以足夠的重視。 3.皮膚粘膜隱球菌病：皮膚粘膜隱球菌病很少單獨(dú)發(fā)生，常為全身性隱球菌病的局部表現(xiàn)，可能由腦膜、肺部和其他病灶播散所致，主要表現(xiàn)為面部座瘡樣皮疹、硬結(jié)或隨病變擴(kuò)大而中心壞死，形成潰瘍。間或也有發(fā)生于硬腭、軟腭、舌、齒齦、咽部、鼻腔等粘膜上。自覺癥狀并不嚴(yán)重，病程漫長(zhǎng)。 肝、脾、淋巴結(jié)等部位。胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)的感染與結(jié)核相似。有時(shí)通過蜘蛛膜下腔可直接侵及眼或通過血行播散而入眼色素層、視網(wǎng)膜、晶狀體等。個(gè)別情況下可侵犯心臟，引起心內(nèi)膜炎。 4.骨隱球菌病：好侵犯顱骨及脊柱，但關(guān)節(jié)常不被波及。骨損害呈慢性多發(fā)的散在破壞性病變，無骨膜增生，但可有腫脹及疼痛。X線無特殊表現(xiàn)。 5.內(nèi)臟隱球菌?。合涤刹ド⒁?。心、睪丸、前列腺、眼部等?？刹?，但不波及腎、肝、脾、淋巴結(jié)等部位。胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)的感染與結(jié)核相似。有時(shí)通過蜘蛛膜下腔可直接侵及眼或通過血行播散而入眼色素層、視網(wǎng)膜、晶狀體等。個(gè)別情況下可侵犯心臟，引起心內(nèi)膜炎。在月經(jīng)期前后、停經(jīng)期或生產(chǎn)后，當(dāng)陰道酸度減少，霉菌和細(xì)菌之間正常的平衡被破壞時(shí)，念珠菌數(shù)量會(huì)急速增加而造成感染。其特征是灰白色乳酪狀白帶，其癢無比。最常發(fā)生在糖尿病患者、孕婦等免疫力較差的婦女，或是穿著太緊密的長(zhǎng)褲也可能發(fā)生。 二、隱球菌感染的鑒別要點(diǎn) 1. 其他真菌感染：引起的疾病稱為真菌病，發(fā)病率最高的念珠菌病和皮膚癬菌病由人體正常菌群的真菌引起，感染可區(qū)分為：表面感染,皮膚感染，皮下組織感染，深部感染和條件性感染。觀察患者有無牙關(guān)緊閉、陣發(fā)性抽搐、痙笑、角弓反張，全身強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣，特別注意呼吸道是否通暢，有無喉頭痙攣。待患者安靜后，再檢查有無肺部并發(fā)癥，也可行必要的輔助檢查。 2. 細(xì)菌感染：桿菌，球菌，革蘭氏染色陽(yáng)性和陰性細(xì)菌，全身各個(gè)器官，各系統(tǒng)都可發(fā)生細(xì)菌感染。一般要結(jié)合癥狀(大多全身癥狀明顯)及化驗(yàn)確診。 3. 霉菌性陰道炎，由霉菌感染引起。其發(fā)病率已高于滴蟲性陰道炎。醫(yī)學(xué)上把霉菌感染稱為是念珠菌的感染，因此霉菌性陰道炎也稱念珠菌性陰道炎。多見于幼女、孕婦、糖尿病患者，以及絕經(jīng)后曾用較大劑量雌激素治療的患者。白色念珠菌感染，常表現(xiàn)為陰道炎。念珠菌陰道炎是一種常見的陰道炎，習(xí)稱霉菌陰道炎，發(fā)病率僅次于滴蟲陰道炎。由念珠菌中的白色念珠菌感染所致。此菌呈卵園形，有芽生孢子及細(xì)胞發(fā)芽伸長(zhǎng)而形成的假菌絲，假菌絲與孢子相連成鏈狀或分枝狀。念珠菌對(duì)熱的抵抗力不強(qiáng)，加熱至60.C1小時(shí)即可死亡;但對(duì)干燥、日光、紫外線及化學(xué)制濟(jì)等抵抗力較強(qiáng)。 三、隱球菌感染的治療問題 1. 慎用抗生素和皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素可引起菌群失調(diào)，長(zhǎng)期大量應(yīng)用皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體免疫功能，均可增加隱球菌感染與播散的機(jī)會(huì)。 2. 及早發(fā)現(xiàn)、及早治療：注意易于繼發(fā)隱球菌感染的疾病，如艾滋病、惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、結(jié)締組織病及器官移植等。對(duì)于這類病人，應(yīng)高度警惕隱球菌感染發(fā)生的可能性。對(duì)高度懷疑本病而無確切證據(jù)之前，即可應(yīng)用抗真菌劑預(yù)防治療。 3. 注意衛(wèi)生防?。侯A(yù)防本菌感染，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)鳥鴿糞等的管理，避免接觸到被污染的土壤，防止鴿糞污染。 4. 隱球菌病的治療常須根據(jù)患者免疫功能狀態(tài)的不同而選用不同的治療藥物，首選二性霉素B。總體是采用聯(lián)合治療，不推薦單獨(dú)使用氟胞嘧啶。藥物治療主要為二性霉素B與5-氟胞嘧啶，或其它抗真菌藥物聯(lián)合治療。 如不進(jìn)行治療，隱球菌腦膜腦炎常為致死性，早期診斷和及時(shí)治療對(duì)挽救患者的生命十分重要。能有效對(duì)抗隱球菌的經(jīng)典抗菌藥物為多烯類（兩性霉素 B 制劑）、唑類和氟胞嘧啶。典型的隱球菌腦膜炎的治療包括 2 周的誘導(dǎo)治療期、8 周的鞏固治療期以及額外的、防止復(fù)發(fā)的維持治療期。 5. 其它療法：（1）手術(shù)療法：限局性病灶如皮膚、胸部肉芽腫及膿瘍，或肺部肉芽腫及空洞等，在未合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的情況下，可以考慮手術(shù)切除。手術(shù)方式主要是標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)。手術(shù)前后均須用二性霉素B或氟康唑等藥物治療，以控制隱球菌感染。已證實(shí)，開胸切除病變組織（肺葉部分或完全切除）能夠有效治愈孤立性肺部結(jié)節(jié)。目前，除了類腫瘤性的損害以外，并不推薦手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)切除的肺隱球菌病患者，不采用術(shù)后抗真菌治療，1年后易出現(xiàn)隱球菌性腦膜炎。因此，對(duì)于肺隱球菌病，手術(shù)之后應(yīng)給予足夠劑量和療程的系統(tǒng)抗真菌藥物治療，以免轉(zhuǎn)化為隱球菌性腦膜炎[1]。氟康唑200 mg/d，靜脈滴注，療程7d；然后氟康唑200～400 mg/d，口服6～12個(gè)月。（2）其他藥物：此外羥二脒簪、放線菌酮（Actidione，Cycloheximide）等亦可用于治療內(nèi)臟隱球菌病。磺胺及碘化鉀等可作為輔助治療。 |
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