手術(shù)減壓是頸椎病的常見(jiàn)治療手段。不幸的是，頸椎減壓術(shù)后常發(fā)生上肢麻痹。盡管不同頸神經(jīng)根均可累及，但這種情況最常見(jiàn)于C5神經(jīng)根，因此臨床常將其稱(chēng)為“術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹”。C5神經(jīng)根麻痹可見(jiàn)于頸椎前路或后路減壓術(shù)后，發(fā)生于術(shù)后即刻或延時(shí)發(fā)生。盡管術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹一般預(yù)后不錯(cuò)，多數(shù)患者可以完全恢復(fù)，但關(guān)于其發(fā)生的機(jī)制目前仍有爭(zhēng)議。既往有大量研究對(duì)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的可能原因進(jìn)行了研究，但目前關(guān)于這些理論尚缺乏足夠的臨床和影像學(xué)資料證明其合理。另外，目前尚無(wú)強(qiáng)有力的證據(jù)支持某種預(yù)防措施的合理性。本文重點(diǎn)在于回顧術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率、發(fā)病機(jī)理、預(yù)防以及預(yù)后。天津醫(yī)院脊柱外科趙棟

術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹

術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹被定義為：頸椎減壓術(shù)后不伴有任何脊髓癥狀?lèi)夯娜羌『?或肱二頭肌運(yùn)動(dòng)功能麻痹障礙【1-5】（Ahmad Nassr MD，個(gè)人交流）。多數(shù)患者為50多歲或60多歲【6-8】?；颊叩湫桶Y狀為C5神經(jīng)根支配區(qū)無(wú)力或麻痹，60%以上的此類(lèi)患者常伴發(fā)C5神經(jīng)根支配區(qū)感覺(jué)功能障礙和/或疼痛【1,2,9】。C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生于術(shù)后1天到2月，盡管多數(shù)患者發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)【10-12】。C5神經(jīng)根麻痹以單側(cè)更為常見(jiàn)（96%）【3,9,13】。另有個(gè)案報(bào)道術(shù)后上肢麻痹累及多節(jié)段神經(jīng)根，主要見(jiàn)于C4、6、7、8神經(jīng)根，既有單獨(dú)發(fā)生也有合并C5神經(jīng)根麻痹的報(bào)道；然而，這種情況比較少見(jiàn)【3，7,8】。本文重點(diǎn)回顧術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹情況。

術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率

文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率由0%到50%不同，絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率小于10%（Ahmad Nassr MD，個(gè)人交流）【3,14】。C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率不同源于診斷標(biāo)準(zhǔn)以及程序不同【15-19】。文獻(xiàn)報(bào)道脊髓型頸椎病發(fā)生率為2.8-12.1%【7，9，20,21】，后縱韌帶骨化癥患者發(fā)生率為2.1—14%【7,9,20,22】。頸椎間盤(pán)突出癥患者發(fā)生率為0-3%【1,12,20,23】。其發(fā)生率和手術(shù)方法也有一定關(guān)系。前路減壓植骨融合術(shù)患者發(fā)生率為0-8.4%【1,9,13,24】，椎板切除減壓術(shù)患者為9.5-18.4%【6,9,12,22,25】（Ahmad Nassr MD，個(gè)人交流）。另有文獻(xiàn)報(bào)道，椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者發(fā)生率為0-16.7%【3,26,27】。椎管擴(kuò)大成形術(shù)手術(shù)方案不同，發(fā)生率也不同。雙開(kāi)門(mén)患者發(fā)生率為0-7.9%【10,14,21,26】，單開(kāi)門(mén)患者發(fā)生率為4-16.7%【2,7,21,24,28,29】。C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率似乎和椎體次全切節(jié)段數(shù)的增高呈正相關(guān)性（Ahmad Nassr MD，個(gè)人交流）。

術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹機(jī)制

術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹首次英文文獻(xiàn)報(bào)道源于Shinomiya等人【13】。他們分析其可能源于圍手術(shù)期C5神經(jīng)根直接損傷，術(shù)后即刻表現(xiàn)癥狀。然而，在其文獻(xiàn)中，有3例患者術(shù)后延遲至幾日后才發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，他們分析原因可能為減壓術(shù)后頸椎生理曲度進(jìn)行性惡化最終導(dǎo)致癥狀。從那以后，無(wú)數(shù)的學(xué)者進(jìn)行了的研究分析術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的原因，但迄今尚未有人能合理解釋其機(jī)制以及提出合理的預(yù)防措施。目前認(rèn)為，可能有幾種情況交叉作用影響著術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。回顧分析現(xiàn)有文獻(xiàn)，關(guān)于C5神經(jīng)根麻痹的理論假說(shuō)主要有以下5種：術(shù)中直接損傷神經(jīng)根，節(jié)段性脊髓病理改變，進(jìn)行性頸椎生理曲度惡化和不穩(wěn)，術(shù)后脊髓漂移牽拉神經(jīng)根，脊髓血運(yùn)異常和再灌注損傷。

術(shù)中直接損傷神經(jīng)根

術(shù)中直接損傷C5神經(jīng)根假說(shuō)似乎可以解釋術(shù)后即刻發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的情況【2,21,26,28,30,31】。Uematsu等【21】注意到絕大多數(shù)術(shù)后即刻發(fā)生C5麻痹的患者見(jiàn)于單開(kāi)門(mén)術(shù)后門(mén)軸側(cè)。這就意味著由于手術(shù)原因?qū)е录顾韬蜕窠?jīng)根直接損傷或不對(duì)稱(chēng)作用。Shinomiya等【13】報(bào)道前路廣泛減壓術(shù)后即刻發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的幾例患者，將其原因歸為手術(shù)技術(shù)較差和/或減壓不徹底。他們注意到隨著手術(shù)醫(yī)師手術(shù)例數(shù)的增多和技術(shù)的提高，C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率明顯下降。Seichi等【26】通過(guò)MRI檢查評(píng)估頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)后脊髓水腫情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后頸脊髓T2加權(quán)像高信號(hào)區(qū)的異常擴(kuò)大和神經(jīng)根麻痹之間并無(wú)關(guān)聯(lián)性，因此進(jìn)一步支持術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹是直接損傷C5神經(jīng)根所致。

盡管神經(jīng)根直接損傷似乎可以解釋術(shù)后即刻出現(xiàn)的C5神經(jīng)根麻痹，但多數(shù)病例C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生于術(shù)后幾天至幾周。Tanka等【32】等采用經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）進(jìn)行術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)以評(píng)估可能的術(shù)中神經(jīng)根損傷。他們報(bào)道，盡管幾例患者術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，但術(shù)中監(jiān)測(cè)并未提示信號(hào)異常。頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者，術(shù)后遲發(fā)C5神經(jīng)根麻痹多見(jiàn)于門(mén)軸側(cè)，也進(jìn)一步證明術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹可能有其他原因【7,26,29,33】。盡管術(shù)中直接損傷神經(jīng)根可能是部分術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的原因，但很清楚的是尚存在其他可能因素影響著術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。

脊髓病理改變

隨著 T2加權(quán)像上高信號(hào)區(qū)的異常擴(kuò)大而出現(xiàn)的脊髓膨大，盡管并不常見(jiàn)，是頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)后無(wú)法預(yù)防的并發(fā)癥【2,7,8,10,28】。很多學(xué)者認(rèn)為節(jié)段性脊髓病變，尤其是灰質(zhì)病變，可以預(yù)測(cè)頸椎減壓術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。這一假說(shuō)基于T2加權(quán)像上脊髓中央灰質(zhì)區(qū)的高信號(hào)改變。Chiba等【7】回顧性研究頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的患者，注意到所有C5神經(jīng)根麻痹的患者T2加權(quán)像上脊髓灰質(zhì)區(qū)高信號(hào)改變。Komagata等【2】報(bào)道，脊髓型頸椎病繼發(fā)脊髓病理改變，尤其在C4-5水平是術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的可能危險(xiǎn)因素。需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，導(dǎo)致MRI像上高信號(hào)改變的結(jié)構(gòu)性變化目前尚不清楚，并不是所有術(shù)前MRI顯示脊髓高信號(hào)改變的患者減壓術(shù)后都將發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹【7,8】。

另有一些學(xué)者報(bào)道部分患者脊髓壓迫節(jié)段和神經(jīng)功能障礙水平存在分離現(xiàn)象。這就意味著術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的原因并非單純局限于神經(jīng)根本身。Minoda等【10】發(fā)現(xiàn)C3-4水平的后縱韌帶骨化癥患者術(shù)后較高的C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率。此外，Seichi等【26】報(bào)道MRI片T2加權(quán)像信號(hào)的改變常表現(xiàn)為遠(yuǎn)端和彌散性的術(shù)后神經(jīng)根麻痹，而非近段麻痹，這意味著是某種脊髓病理改變而非單純C5神經(jīng)根損傷。

頸椎生理曲度異常和不穩(wěn)

有些作者認(rèn)為術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹源于術(shù)后頸椎不穩(wěn)以及生理曲度不好所繼發(fā)的醫(yī)源性椎間孔狹窄【12,13,25】。Shinomiya等【13】分析認(rèn)為，前路減壓植骨融合術(shù)后髂骨支撐力不夠、植骨塊以及植骨區(qū)設(shè)計(jì)不合理，術(shù)后內(nèi)固定不充分導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)并進(jìn)一步繼發(fā)椎間孔狹窄。

Yonenobu等報(bào)道椎體次全切患者徹底的減壓并伴以結(jié)構(gòu)性骨植骨盡管有助于徹底的脊髓減壓，但也同時(shí)導(dǎo)致較高的術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率。他們報(bào)道，幾例患者接受3個(gè)或以上椎體次全切后，出現(xiàn)植骨塊移位和/或急性頸椎過(guò)伸。因此，他們認(rèn)為擴(kuò)大減壓范圍，可能導(dǎo)致植骨塊移位或頸椎過(guò)伸從而導(dǎo)致醫(yī)源性椎間孔狹窄，進(jìn)而壓迫C5神經(jīng)根，最終導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率增高【12】。這一假說(shuō)與Saunders【34】等人的報(bào)道形成鮮明對(duì)比【34】，后者認(rèn)為術(shù)后植骨塊移位和神經(jīng)根麻痹之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)性。他們報(bào)道術(shù)后植骨塊移位的患者只有16.7%出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，因此推斷術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹并非源于術(shù)后頸椎生理曲度不佳或不穩(wěn)。

部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)源性椎間孔狹窄可能源于后路內(nèi)固定以重建頸椎前凸時(shí)的壓應(yīng)力所導(dǎo)致的“滯后效應(yīng)”：椎體向前滑移時(shí)的相對(duì)向后運(yùn)動(dòng)效應(yīng)【35,36】。這一假說(shuō)得到Takemitsu等人的支持，他們報(bào)道相對(duì)于單純椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后8%的麻痹發(fā)生率，椎管擴(kuò)大成形術(shù)伴后路內(nèi)固定融合術(shù)后麻痹發(fā)生率高達(dá)50%。

脊髓向后漂移所導(dǎo)致的神經(jīng)根栓系效應(yīng)

Yonenobu等【12】首先提出這理論，他們認(rèn)為減壓術(shù)后，脊髓向后漂移可能導(dǎo)致硬膜外神經(jīng)根的栓系效應(yīng)從而導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹。這可以導(dǎo)致神經(jīng)根受到牽連從而進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)根麻痹。他們提出3種原因以解釋麻痹單獨(dú)發(fā)生于C5神經(jīng)根：1）C5水平是減壓的中心點(diǎn)；2）C5神經(jīng)根較其他水平最短；3）三角肌受單一神經(jīng)根支配，因此其更容易受神經(jīng)根功能障礙的影響。Sodeyama等【37】報(bào)道椎管擴(kuò)大成形術(shù)后脊髓向后漂移幅度為0-6.6mm，平均向后漂移幅度大于3mm才能有效解除脊髓癥狀。爭(zhēng)論焦點(diǎn)持續(xù)存在，無(wú)論如何，在顯著的術(shù)后脊髓后漂移的危險(xiǎn)因素和恰到好處的減壓以解決脊髓癥狀，同時(shí)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Chen等【6】報(bào)道術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹更常見(jiàn)于頸椎前凸增大和重度OPLL的患者。他們分析認(rèn)為頸椎前凸增大和重度OPLL可能導(dǎo)致脊髓后漂移程度增加從而導(dǎo)致C5神經(jīng)根栓系。然而，Uematsu等研究報(bào)道【21】，并未發(fā)現(xiàn)頸椎生理曲度和術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率之間有關(guān)聯(lián)性。Hatta【38】等調(diào)查椎管擴(kuò)大成形術(shù)后脊髓后漂移的臨床意義。他們報(bào)告后路減壓術(shù)后臨床結(jié)果和術(shù)后脊髓后漂移程度之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)性。因此，他們推斷認(rèn)為在治療脊髓型頸椎病而選擇椎管擴(kuò)大成形術(shù)時(shí)擴(kuò)大減壓范圍并非總是必要的。

Tsuzuki等【27】報(bào)道，在進(jìn)行椎管擴(kuò)大成形術(shù)時(shí)進(jìn)行硬脊膜縱行切開(kāi)以減輕C5神經(jīng)根張力從而研究脊髓后漂移是否對(duì)C5神經(jīng)根麻痹起作用。最終他們報(bào)道，伴以硬脊膜縱行切開(kāi)的患者術(shù)后神經(jīng)根癥狀徹底消失，這就意味著硬膜外栓系可能對(duì)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生確實(shí)有著重要意義。與之相反，Sodeyama等【37】研究報(bào)道，認(rèn)為術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率和脊髓后漂移程度之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)性。

Ikenaga等【1】對(duì)前路減壓術(shù)后的患者進(jìn)行研究。前路減壓術(shù)后脊髓傾向于向前漂移，這就意味著C5神經(jīng)根張力減輕。因此，我們就可以假設(shè)隨著脊髓前漂移幅度的增加術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率下降。結(jié)果他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的患者脊髓前漂移程度顯著較小。相反，Saunders【34】等人【34】報(bào)道前路椎體次全切減壓寬度降低25%可以顯著改善這種并發(fā)癥的發(fā)生率。這就意味著，通過(guò)降低減壓寬度，可以限制術(shù)后脊髓漂移程度。關(guān)于脊髓前漂移以及其對(duì)C5神經(jīng)根可能的影響的具體機(jī)制目前還不是很清楚。

另外還有一些數(shù)據(jù)也在支持脊髓后漂移理論。Nassr等【48】回顧性分析了接受多節(jié)段頸椎減壓患者術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。他們注意到與進(jìn)行椎管擴(kuò)大成形術(shù)的患者相比，接受椎板切除減壓內(nèi)固定的患者術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率較高的傾向，這就意味著通過(guò)限制脊髓后漂移程度可以降低術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。盡管這種關(guān)系經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并未獲得支持，但對(duì)于脊髓后漂移進(jìn)而導(dǎo)致C5神經(jīng)根栓系從而繼發(fā)術(shù)后麻痹的理論是一種支持（Ahmad Nassr MD， 個(gè)人交流）。另有一篇Shiozaki等【23】人的近期研究報(bào)道，與術(shù)后2周相比，術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)脊髓后漂移程度增加。他們也同樣發(fā)現(xiàn)脊髓后漂移幅度增加的患者術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率增高。這就意味著限制硬膜囊擴(kuò)張有助于降低術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率。

頸椎減壓術(shù)后脊髓后漂移從而導(dǎo)致C5神經(jīng)根栓系效應(yīng)一度被認(rèn)為是術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的潛在機(jī)制之一。然而，目前這種假說(shuō)的臨床和影像學(xué)證據(jù)還不清楚，術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。

脊髓血運(yùn)異常和再灌注損傷

目前，對(duì)于脊髓微循環(huán)以及血運(yùn)異常和再灌注損傷繼發(fā)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的關(guān)注越來(lái)越得到更多人的關(guān)注。血運(yùn)再灌注損傷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)非常著名的一種現(xiàn)象。缺血部位血運(yùn)的恢復(fù)可能導(dǎo)致已經(jīng)因?yàn)殚L(zhǎng)期壓迫以及繼發(fā)的血運(yùn)障礙所導(dǎo)致的脊髓損傷再次受傷【7,9,26,39】。很多研究顯示缺血神經(jīng)組織血運(yùn)再灌注時(shí)脂肪酸釋放增加，血鈣吸收增加，血管滲透性增加【9,39】。同時(shí)已知的是，隨著血運(yùn)再灌注的發(fā)生，血氧分壓顯著升高從而繼發(fā)自由基以及其他氧化反應(yīng)毒性產(chǎn)物的增高【7,9,39】。因此，隨著血運(yùn)再灌注的發(fā)生，新陳代謝和低血氧以及損傷神經(jīng)組織的恢復(fù)能力嚴(yán)重受限。

已有研究顯示，血運(yùn)再灌注損傷以及微循環(huán)異常多見(jiàn)于受損神經(jīng)組織。Hasegawa等【9】推斷頸脊髓長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致局部神經(jīng)元顯著受損。因此，這些神經(jīng)元在減壓時(shí)更容易受到血運(yùn)異常的影響從而繼發(fā)急性再灌注損傷。

術(shù)后MRI也顯示在術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的患者隨著T2加權(quán)像高信號(hào)區(qū)的異常擴(kuò)大，脊髓明顯膨大【7,26】。因此，有人認(rèn)為灰質(zhì)區(qū)術(shù)后MRI像上的變化可能意味著長(zhǎng)期受壓脊髓部位血運(yùn)的恢復(fù)。與白質(zhì)區(qū)相比，脊髓灰質(zhì)區(qū)有更多的細(xì)胞、聯(lián)系以及血運(yùn)。Chiba等【7】認(rèn)為這種血運(yùn)方面的差異導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束和脊髓灰質(zhì)前角細(xì)胞更容易受到血運(yùn)再灌注損傷。這一假說(shuō)進(jìn)一步被很多患者僅表現(xiàn)為C5支配區(qū)運(yùn)動(dòng)功能障礙而非感覺(jué)障礙這一事實(shí)所支持，這意味著灰質(zhì)區(qū)單獨(dú)受損。

維持脊髓血運(yùn)對(duì)于預(yù)防術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹也非常重要。Hilibrangd等【40】報(bào)道，隨著平均動(dòng)脈壓升至至少90mmHg，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)顯示異常信號(hào)在5分鐘內(nèi)即迅速恢復(fù)到基線水平。這就意味著維持術(shù)中維持脊髓充分的灌注壓力異常重要。因此，他們建議在手術(shù)期間升高平均動(dòng)脈壓至至少90mmHg，這有助于保證脊髓和/或神經(jīng)根特殊的壓力效應(yīng)。

在沒(méi)有進(jìn)一步可信證據(jù)支持的情況下，目前每一種關(guān)于術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的假說(shuō)都只是理論假說(shuō)。很多學(xué)者都同意一點(diǎn)，術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹可能是多因素作用的結(jié)果，此外，這種現(xiàn)象的機(jī)制需要進(jìn)一步的研究來(lái)搞清楚。

術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的預(yù)防措施

一些手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為在頸椎減壓手術(shù)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用一些措施可以有效預(yù)防術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。多數(shù)情況下，這些輔助措施是否可以真正預(yù)防術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹還不是很清楚，但這些措施對(duì)于進(jìn)一步解釋術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的機(jī)制，當(dāng)然，更重要的是對(duì)于研究有效地預(yù)防C5神經(jīng)根麻痹的措施非常重要。很明顯的一點(diǎn)是，術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的機(jī)制和可能的預(yù)防措施之間必然存在直接聯(lián)系。因此，必須強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是大多數(shù)文獻(xiàn)所推薦的措施多基于術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹源于脊髓后漂移所導(dǎo)致的神經(jīng)根牽拉這一假說(shuō)。多數(shù)文獻(xiàn)都建議降低對(duì)C5神經(jīng)根的牽拉作用。具體措施包括預(yù)防性椎間孔減壓【14,34】和硬脊膜縱行切開(kāi)【27】。

預(yù)防性C5神經(jīng)根椎間孔減壓

在過(guò)去幾年內(nèi)，作為一種預(yù)防術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的措施，預(yù)防性椎間孔減壓獲得很多人的關(guān)注。Sasai等【14】前瞻性研究雙側(cè)椎間孔減壓對(duì)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的預(yù)防效果。他們報(bào)道，所有患者術(shù)前通過(guò)肌電圖檢查（EMG）確認(rèn)是否合并亞臨床C5神經(jīng)根麻痹，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這些患者中進(jìn)行椎間孔減壓可以顯著降低術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。Uematsu等【21】回顧性分析接受頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合椎間孔減壓可以顯著降低術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。特別強(qiáng)調(diào)的是，他們建議椎管擴(kuò)大成形后椎板夾角應(yīng)小于60°，門(mén)軸側(cè)骨槽位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。目前，關(guān)于頸椎減壓患者是否進(jìn)行預(yù)防性椎間孔減壓尚有爭(zhēng)議。最明顯的爭(zhēng)論焦點(diǎn)是進(jìn)行額外的椎間孔減壓可能增高術(shù)中神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，頸椎減壓手術(shù)聯(lián)合預(yù)防性椎間孔減壓的措施的實(shí)用性目前尚有爭(zhēng)議。

硬脊膜縱行切開(kāi)

有些學(xué)者報(bào)道通過(guò)縱行硬脊膜切開(kāi)預(yù)防術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。Tsuzuki等【27】等報(bào)道對(duì)后路減壓的患者聯(lián)合應(yīng)用縱行硬脊膜切開(kāi)以預(yù)防術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。如前面所提到的，他們發(fā)現(xiàn)頸椎減壓聯(lián)合術(shù)中縱行硬脊膜切開(kāi)后術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹完全消失?？紤]到可能的死亡率，很多臨床醫(yī)師并不愿意常規(guī)選擇縱行硬脊膜切開(kāi)，目前臨床支持這種技術(shù)的資料很少。因此，縱行硬脊膜切開(kāi)很少用于預(yù)防術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。

非手術(shù)措施

另外，有一些非手術(shù)方面的預(yù)防和治療術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的措施受到推薦。針對(duì)Tsuzuki等人研究，Epstein等【41】在保證安全暴露和減壓的前提下，術(shù)前合理的體位選擇有助于減低對(duì)脊髓和神經(jīng)根的張力。作者特別強(qiáng)調(diào)，患者頭部處于中立位以避免過(guò)伸或過(guò)屈位對(duì)脊髓的影響。此外，他們認(rèn)為患者雙上肢置于兩側(cè)和肩部同時(shí)向下?tīng)坷貏e容易導(dǎo)致術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。

如前文所提到的，有些措施基于脊髓血運(yùn)異常和再灌注損傷導(dǎo)致術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹假說(shuō)。因此，有學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)措施對(duì)于預(yù)防和治療術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹有非常重要的意義?；谠俟嘧p傷理論，Hasegawa等【9】認(rèn)為應(yīng)用氧自由基清除劑和/或地西泮同時(shí)控制再氧合作用可能預(yù)防和治療術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。也有學(xué)者認(rèn)為維持脊髓血運(yùn)對(duì)于預(yù)防術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹非常重要。如前文所提到的，Hilibrand等【40】建議術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓至少在90mmHg以保證脊髓和/或神經(jīng)根足夠的壓力。

很多這些預(yù)防措施都間接的支持術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹可能是C5神經(jīng)根受到牽拉的理論，但這些預(yù)防措施的有效性還不是很確定。有時(shí)候，額外減壓措施，無(wú)論是預(yù)防性椎間孔減壓還是硬脊膜切開(kāi)，都顯示可以有效降低術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。然而，必須注意到是，這些預(yù)防措施同時(shí)也導(dǎo)致了其他并發(fā)癥的增多，例如，神經(jīng)根直接損傷，頸椎不穩(wěn)，腦脊液漏等。有不少人對(duì)非手術(shù)措施預(yù)防和治療術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹充滿期待，但有一點(diǎn)是可以肯定的，在任何結(jié)論獲得肯定之前，針對(duì)脊髓再灌注損傷以及可能的藥物預(yù)防和治療術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的預(yù)防措施都有待進(jìn)一步研究。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)于頸椎手術(shù)非常重要，很多文獻(xiàn)報(bào)道研究其對(duì)醫(yī)源性脊髓、神經(jīng)損傷監(jiān)測(cè)的有效性。最常用的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)包括：體感誘發(fā)電位（SEPs），經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs），和自發(fā)性肌電圖（EMG）。SEPs是脊髓背側(cè)通道誘發(fā)的神經(jīng)電沖，一般認(rèn)為其可以直接評(píng)估脊髓感覺(jué)束。MEPs，相反，為運(yùn)動(dòng)下傳通道誘發(fā)的神經(jīng)電沖。具體包括皮質(zhì)脊髓束，前角細(xì)胞，周?chē)窠?jīng)。EMGs常用來(lái)監(jiān)測(cè)纖維束創(chuàng)傷或某一特定神經(jīng)根的微創(chuàng)傷。由于SEPs主要為脊髓后側(cè)上升感覺(jué)纖維所誘導(dǎo)，很多學(xué)者認(rèn)為在術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性運(yùn)動(dòng)束損傷時(shí)，其可能表現(xiàn)假陰性結(jié)果【40,42-45】。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SEPs不足以充分保證前路頸椎手術(shù)的監(jiān)測(cè)效果。

       Hilibrand等【40】前瞻性研究427例應(yīng)用SEP和MEP監(jiān)測(cè)的頸椎前路、后路手術(shù)患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MEP監(jiān)測(cè)對(duì)于確認(rèn)術(shù)中醫(yī)源性運(yùn)動(dòng)束損傷可以保證敏感性和特異性均達(dá)到100%，而SEP敏感性只有25%，特異性為100%。他們注意到MEP和SEP監(jiān)測(cè)波幅變化方面短暫的滯后效應(yīng)。SEP波幅變化較MEP平均滯后16分鐘，在某些患者甚至可高達(dá)33分鐘。

Fan等【46】回顧性分析頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹患者的SEP，MEP，自發(fā)性EMG監(jiān)測(cè)結(jié)果。他們認(rèn)為SEP監(jiān)測(cè)對(duì)于神經(jīng)根麻痹不敏感，原因在于這種監(jiān)測(cè)主要反映感覺(jué)神經(jīng)功能。同時(shí)，他們注意到自發(fā)性EMG對(duì)于確認(rèn)某一特定神經(jīng)根牽拉或損傷非常敏感，而MEP記錄，尤其是針對(duì)三角肌和肱二頭肌的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，對(duì)于監(jiān)測(cè)神經(jīng)根功能的完整性非常有效。在他們的研究中，所有術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的患者在術(shù)中均已確認(rèn)。

盡管一些術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)例如MEPs，EMG可以有效顯示C5神經(jīng)根的直接損傷或牽拉，但并未有效預(yù)測(cè)術(shù)后即刻發(fā)生的C5神經(jīng)根麻痹【46，47】。此外，前路手術(shù)應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)還有爭(zhēng)議。Taunt等【44】回顧性分析了前路間盤(pán)切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用SEP監(jiān)測(cè)的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)前路間盤(pán)切除植骨融合內(nèi)固定是如此安全、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很低，以至于沒(méi)有必要應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

暫且不管持續(xù)的爭(zhēng)議以及不能預(yù)測(cè)遲發(fā)型神經(jīng)根麻痹的事實(shí)，手術(shù)醫(yī)師傾向于在高度具備C5神經(jīng)根直接損傷的情況下，例如創(chuàng)傷或脊髓型頸椎病患者，應(yīng)用MEP和EMG監(jiān)測(cè)。

術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹預(yù)后

術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹總體預(yù)后較好。文獻(xiàn)報(bào)道完全恢復(fù)率高達(dá)78-100%[6,7,21,29,31]。很多文獻(xiàn)報(bào)道，與重度C5神經(jīng)根麻痹患者相比，多數(shù)輕度C5神經(jīng)根麻痹患者可以恢復(fù)到滿足日常需要功能狀態(tài)【6,7,21,29,31】。輕度C5神經(jīng)根麻痹具體定義為肌力3-4級(jí)，重度C5神經(jīng)根麻痹定義為肌力2級(jí)或更低，完全恢復(fù)定義為肌力恢復(fù)到5級(jí)【6,21,31】。另有一些學(xué)者對(duì)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)作時(shí)間到恢復(fù)期之間不同持續(xù)時(shí)間做了研究。完全恢復(fù)患者一般歷時(shí)1-72月，盡管大多數(shù)患者在6個(gè)月內(nèi)就可以完全恢復(fù)【6,8,10,14,24,26,29,31】。Nassr等報(bào)道盡管絕大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)，在末次隨訪時(shí)，仍有約20%的患者殘留部分疼痛或神經(jīng)功能障礙（Ahamad Nassr MD，個(gè)人交流）。

結(jié)論

    無(wú)論是前路還是后路，術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹是頸椎減壓手術(shù)非常顯著的一種并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為0-50%，絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率低于10%。不管是頸脊髓壓迫和手術(shù)操作程序，都可能出現(xiàn)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。盡管有很多文獻(xiàn)報(bào)道研究術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的原因，目前尚無(wú)有力的證據(jù)支持任何一種假說(shuō)和/或合理的外科預(yù)防措施。盡管與輕度C5神經(jīng)根麻痹相比，重度C5神經(jīng)根麻痹恢復(fù)需時(shí)較長(zhǎng)，但總的來(lái)說(shuō)預(yù)后不錯(cuò)，絕大多數(shù)患者可以在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。