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來源：醫(yī)學(xué)界骨科頻道

由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科主辦的第二屆中山骨科國(guó)際學(xué)術(shù)周于2016年4月19日-24日在上海中山醫(yī)院召開。4月21日是第七屆全國(guó)全脊椎腫瘤整塊切除學(xué)習(xí)班暨第六屆脊柱外科新技術(shù)論壇。來自第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院的倪斌教授講授了《頸椎術(shù)后翻修原因及方法》。

慎重對(duì)待頸椎翻修手術(shù)！

由于社會(huì)老齡化的加劇、頸椎手術(shù)技術(shù)普及和頸椎手術(shù)器械改進(jìn)致使目前頸椎手術(shù)廣泛開展，但術(shù)后并發(fā)癥及癥狀再次出現(xiàn)，從而使翻修手術(shù)不斷增加。

翻修手術(shù)主要是為了解除致壓物對(duì)脊髓或神經(jīng)根的壓迫、矯正殘留或新發(fā)的畸形、再次穩(wěn)定相關(guān)的節(jié)段和重建正常脊椎排列曲線。

但由于翻修術(shù)手術(shù)難度高、效果與初次手術(shù)不同，并受患者心理影響大和解剖結(jié)構(gòu)紊亂，因此對(duì)待翻修術(shù)要慎重！

進(jìn)行翻修手術(shù)原因解析

進(jìn)行翻修手術(shù)的原因主要有6種，分別為脊髓或神經(jīng)根受壓、與植骨相關(guān)、與內(nèi)置物相關(guān)、頸椎不穩(wěn)或后凸畸形、相鄰節(jié)段退變和與并發(fā)癥相關(guān)。

1、脊髓或神經(jīng)根受壓：

a、 這是由于首次手術(shù)減壓不徹底，殘留致壓物；

b、 減壓槽上下緣骨贅切除不徹底，脫出至后縱韌帶后方髓核未摘除；

有文獻(xiàn)報(bào)道：頸前路減壓療效不佳10年隨訪因中，骨化灶兩側(cè)減壓不夠占34.7%，上下兩端骨化灶殘留為26.5%；減壓區(qū)域再骨化為12.2%。

擴(kuò)大減壓范圍，最大限制切除，骨化灶是提高療效的關(guān)鍵之一。

c、 既往手術(shù)器械及條件限制，效果欠佳

由于早期使用環(huán)鋸減壓，直徑相對(duì)偏小、視野有限，潛行擴(kuò)大不夠，鉆芯定位偏差，致壓物未完全切除；螺紋狀椎間融合器減壓不徹底、術(shù)后椎間高度丟失、頸椎后凸畸形和植骨不愈合；

d、術(shù)后新形成或進(jìn)展的病變，再次對(duì)脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫

2、植骨相關(guān)

a、植骨塊脫出、吸收、塌陷、遲發(fā)骨折

由于頸椎成角不穩(wěn)，前柱承重能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致持續(xù)性的疼痛、畸形和神經(jīng)刺激癥狀。

b、植骨不愈合或假關(guān)節(jié)形成

這是由于植骨材料選擇處理不當(dāng)、植骨床條件較差、融合節(jié)段多、內(nèi)固定不牢靠等。

3、與內(nèi)置物相關(guān)

這是由于與內(nèi)固定物滑脫、斷裂或位置不當(dāng)。

4、頸椎不穩(wěn)或后凸畸形

這是由于頸椎前部或后部結(jié)構(gòu)完整性破壞，進(jìn)而頸椎不穩(wěn)或后凸畸形，導(dǎo)致脊髓直接受壓或血供障礙，從而脊髓功能障礙。Kaptain，G.J.等報(bào)道頸椎全椎板切除術(shù)后顯示，大約21%患者于術(shù)后2年發(fā)生頸椎后凸畸形。

5、相鄰節(jié)段退變

a、犧牲了病變節(jié)段的頸椎活動(dòng)度；

b、改變了頸椎的正常生物力學(xué)環(huán)境；

c、遠(yuǎn)期造成相鄰節(jié)段代償性應(yīng)力增加而加速相應(yīng)節(jié)段退變，

Hilibrand等發(fā)現(xiàn)，融合術(shù)后每年出現(xiàn)臨近節(jié)段病變的比例在2.9%左右，有約25.6%的患者術(shù)后10年內(nèi)出現(xiàn)臨近節(jié)段繼發(fā)病變。

6、與并發(fā)癥相關(guān)

常見的有術(shù)后血腫、感染、腦脊液漏、食管瘺，Wang mc等報(bào)道脊椎術(shù)后血腫的發(fā)生率為0.39%，感染發(fā)生率為0.11%，腦脊液漏發(fā)生率為0.13%。

食管瘺

腦脊液瘺

哪些患者需要做頸椎翻修手術(shù)？

1、殘留或新形成的脊髓和神經(jīng)根機(jī)械性壓迫癥狀、體征無改善，臨床觀察3月，影像顯示明確脊髓受壓的患者；

2、合并有內(nèi)固定或植骨移位引起神經(jīng)壓迫，可能損及食道等鄰近重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡早手術(shù)。

3、相鄰節(jié)段退變，酌情前路或后路減壓；

4、植骨不愈合——不穩(wěn)刺激神經(jīng)根或脊髓，神經(jīng)功能惡化；

術(shù)前準(zhǔn)備三步驟：

1、詢問術(shù)前病史及術(shù)后改善情況，系統(tǒng)體檢，與前次術(shù)前比較，明確為手術(shù)損傷或新發(fā)病變；

2、翻修手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、出血多，患者多高齡，合并其他疾患，評(píng)估患者耐受性；

3、了解患者心理狀態(tài)，多與患者溝通，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，避免不必要醫(yī)療糾紛。

影像檢查對(duì)翻修術(shù)也有重要作用，如頸椎正側(cè)位片、伸屈動(dòng)力位片，對(duì)于判斷術(shù)后頸椎不穩(wěn)或假關(guān)節(jié)形成有診斷意義；懷疑植骨塊滑出、鋼板脫出造成食管損傷以及術(shù)中操作損傷食管，可行吞鋇食管X線檢查；重新閱讀首次術(shù)前影像，了解手術(shù)范圍、節(jié)段、類型、相鄰節(jié)段退變情況。

手術(shù)應(yīng)遵循八大原則：

1、充分的手術(shù)難度估計(jì)，周密的方案；

2、畸形不能單憑術(shù)中糾正，可術(shù)前牽引，最大限度矯正畸形；

3、入路因人而宜，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和能力；

4、脊髓和神經(jīng)根充分減壓；

5、恢復(fù)和重建頸椎前柱高度和生理性前凸；

6、植骨以自體骨首選；

7、充分可靠的內(nèi)固定；

8、無內(nèi)固定或內(nèi)固定不確切時(shí)，正確使用外固定，并有足夠時(shí)間保證植骨融合。