近幾十年來，盡管隨著脊柱手術技術和器械的飛速發(fā)展，脊柱疾患治療理念取得了極大的進步，手術治療效果有了很大提高。但是隨著脊柱疾患手術量的增加和脊柱手術技術的普及，相應的并發(fā)癥不但沒有減少，反而發(fā)生數(shù)量逐年增多，這些并發(fā)癥可以發(fā)生在術中、術后早期，甚至術后晚期，輕則影響手術療效，重則對患者造成永久性傷害、甚至死亡。

脊柱手術種類繁多，相應并發(fā)癥的種類也很多，本期?？饕治隽祟i、胸、腰椎幾種常見術式重要并發(fā)癥和發(fā)生原因、處理和預后，資料翔實，希望給廣大脊柱外科醫(yī)生提供寶貴的經驗教訓。

一、頸椎前路手術并發(fā)癥

頸椎前路手術具有直接解除脊髓腹側壓迫，可行植骨融合、有效恢復退變頸椎節(jié)段高度等優(yōu)點，是目前治療頸椎疾病的最廣泛術式，但同時也相隨一系列的并發(fā)癥。手術過程中的每一步驟如麻醉、體位擺放、入路操作、神經減壓、植骨和內固定等操作均有可能導致并發(fā)癥的發(fā)生。Dekutoski等^[1]通過1990至2008年大宗病例的文獻分析，發(fā)現(xiàn)頸椎手術的致死率為0.1%~0.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為5%~ 19.3%，術前非手術因素中的危險因素包括脊髓病、高齡、存在≥3個合并疾病和糖尿病。

食管瘺是頸椎前路手術的罕見并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率為0.04%~0.25%，一旦發(fā)生其后果十分嚴重，尤其是遲發(fā)病例可發(fā)生在術后數(shù)月至數(shù)年，給診斷與治療帶來了困難。該并發(fā)癥的發(fā)生會直接導致內固定手術的失敗，嚴重者導致患者機體逐漸衰竭甚至死亡，應引起我們的高度重視^[2]。買尓旦等報告17例食管瘺的診治經驗，主要發(fā)生節(jié)段為C_5,6或C_6,7，這與既往文獻報道的較一致。有學者從不同角度對這一現(xiàn)象進行了解釋。Tortolani等^[3]認為可能與頸前路鋼板在C₅~C₇水平比其他頸椎節(jié)段產生更大的食管內壓力有關。而Newhouse等^[4]和Orlando等^[5]則認為對應C₆的梨狀窩側壁較薄、C₆和C₇的食管蠕動波波幅較大與食管瘺的發(fā)生密切相關。也有學者提出，這與食管后壁于C₆、C₇頸椎平面與咽喉部銜接處有一個三角形的血運薄弱區(qū)相關。因此，在C₅~C₇區(qū)域進行頸椎手術時更應提高警惕^[6]。

買爾旦等認為頸椎前路手術食管瘺的發(fā)生大多與手術操作失誤等人為因素、患者本身的咽后壁及食管損傷情況以及是否出現(xiàn)炎癥、內植物是否出現(xiàn)排斥反應等有關，因此，在頸椎前路手術時要盡量避免或減少上述因素的存在。當出現(xiàn)食管瘺時應做到早診斷、早治療，選取適宜的手術方式，并嚴格禁食水、給予營養(yǎng)支持，在必要時取出內固定裝置，大多數(shù)頸椎前路手術并發(fā)食管瘺的患者能獲得滿意的療效。

硬膜外血腫是頸椎手術后常見的影像學表現(xiàn)，文獻報道其發(fā)生率為33%~100%；而癥狀性硬膜外血腫則極少見，文獻報道發(fā)生率僅為0.1%~0.24%，但其后果嚴重，可導致脊髓不可逆性損傷，需要引起廣大脊柱外科醫(yī)生的高度重視^[7,8,9]。頸椎前路術后24 h內，特別是術后6~8 h內，是硬膜外血腫發(fā)生的高峰，其臨床表現(xiàn)主要為術后一段時間后出現(xiàn)的進行性加重的神經損害癥狀，因此術后早期加強神經功能的監(jiān)測有助于早期診斷。李野等報告7例早發(fā)性硬膜外血腫病例，發(fā)生率為0.22%。他們發(fā)現(xiàn)向齡（年齡>60歲）是引起頸椎手術后癥狀性硬膜外血腫的高危因素；并且越早診斷、越早手術，預后越好。Delamarter等^[10]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)脊髓受壓超過6 h，脊髓發(fā)生進行性壞死和不可逆性神經功能障礙，因此早期手術干預是處理癥狀性硬膜外血腫的關鍵。對于懷疑有癥狀性硬膜外血腫病例，是否必須進行MR檢查目前尚有爭議，支持者認為其有助于明確血腫存在，排除其他疾患，增加手術的準確性；反對者則認為，既然硬膜外血腫是頸椎術后常見的影像學表現(xiàn)，而且MR檢查較費時間，可能耽誤手術治療時機。我們建議，如果單位條件允許（從出現(xiàn)癥狀到完成MR檢查在30 min之內），進行MR檢查當然更好；但是對于癥狀性硬膜外血腫絕不能強求MR檢查診斷，臨床查體更為關鍵，一旦術后有新出現(xiàn)的神經損害癥狀，并進行性加重，應即刻進行手術探查、清除血腫。

二、胸腰椎后路手術并發(fā)癥

后路手術是胸腰椎最常規(guī)的手術方式，雖然相比頸椎手術，理論上胸腰椎后路手術相對簡單、安全，但事實上其并發(fā)癥的發(fā)生率并不低。Dekutoski等^[1]通過1990至2008年大宗病例的文獻分析，發(fā)現(xiàn)胸椎手術的致死率為0.3%~7.4%，并發(fā)癥的發(fā)生率為6.6%~17.8%，術前非手術因素中的危險因素包括高齡、女性和存在≥2個合并疾??；腰椎手術的致死率為0.07%~0.52%，并發(fā)癥的發(fā)生率為3.7%~ 14.0%，術前非手術因素中的危險因素包括年齡、既往手術史、肥胖、高血壓、糖尿病和術者缺乏手術經驗。張凱等分析了腰椎后路椎體間融合術后融合器后移的因素，發(fā)現(xiàn)椎間隙處理不徹底、融合器型號選擇不當及融合器放置位置欠佳是其主要原因，而這些因素與術者的手術經驗和操作規(guī)范密切相關。但是臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)融合器移位病例術后X線片觀察并不存在上述的諸多因素，張建鋒等^[11]通過術后CT隨訪，率先報告了手術中椎間撐開器的旋轉、試模及融合器撞擊終板后部導致的融合節(jié)段椎間隙后方高度增大是發(fā)生融合器后移的關鍵因素之一，并提出了一系列的預防方法。林鵬等報告了3例因骨質疏松性胸腰段脊柱骨折行椎體成形術后發(fā)生神經并發(fā)癥的病例；究其原因，均是因術者穿刺不當，導致骨水泥滲漏或硬膜下血腫，最后需行大手術進行骨水泥或血腫清除。因此，脊柱外科醫(yī)生對于任何類型的脊柱手術，尤其是一些看似平常和簡單的手術，更應有足夠的警惕性，切忌因為疏忽大意，給患者造成傷害。

椎弓根螺釘植入是腰椎后路手術的常規(guī)技術，在國內縣級以上醫(yī)院普遍開展，被大家認為是脊柱外科的入門技術。但虞天明等研究卻發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘置入在腰骶段具有較高的穿透率，分別為：L₄（28.9%）、L₅（24.5%）、S₁（11.5%）；其中內下緣的穿透占據(jù)了大多數(shù)，而L₅和S₁穿透后發(fā)生神經損害癥狀或硬脊膜損傷的風險更大，究其原因與腰骶段不同節(jié)段椎弓根不同的解剖形態(tài)密切相關。因此，我們在術中進行這項常規(guī)技術操作時，應有足夠的重視度和警惕性，根據(jù)脊柱的不同節(jié)段采用合適的椎弓根螺釘置入方法，盡最大可能地減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

邱小明和王亞朋等報告了2例椎間孔鏡術后發(fā)生椎間盤假性囊腫的病例，有助于我們對一些少見并發(fā)癥的認識，便于正確診斷和治療。趙新華等分析了后路椎體間融合術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥圍手術期并發(fā)癥及危險因素，發(fā)現(xiàn)常見的并發(fā)癥有術后神經功能缺失或神經痛、硬膜囊撕裂、神經根或馬尾損傷、淺表或深部感染、泌尿系統(tǒng)感染等，BMI和出血量是預測后路減壓融合術治療復發(fā)性椎間盤突出癥術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。因此針對這些再手術的病例，術前應有充分的術前評估和手術設計，盡可能避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。

三、脊柱手術的全身并發(fā)癥

脊柱外科醫(yī)生首先是一名醫(yī)生，面對的是患者整個機體，我們不但應關注手術相關的局部并發(fā)癥，而且也應關注手術相關的全身并發(fā)癥。陳雁華等研究了脊柱結核術后并發(fā)癥的危險因素，單因素分析發(fā)現(xiàn)病灶部位、血紅蛋白水平、電解質紊亂、手術后ASIA評分、術中出血量、術前抗結核治療時間與術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，多因素回歸分析則顯示術前抗結核治療時間> 4周、術后ASIA神經功能評分較差、術前血紅蛋白<100>

總之，脊柱外科就像一個'雷區(qū)'，醫(yī)生如同排雷戰(zhàn)士，我們需要有風險意識，認真對待每一位患者，嚴格掌握手術適應證，規(guī)范操作每一次手術，切忌因為人為因素給患者和自己帶來傷害。在我們漫長的職業(yè)生涯中，脊柱手術并發(fā)癥難以避免，但是對于一個脊柱外科醫(yī)生來講，不可能對每個并發(fā)癥都有自己的經驗教訓，因此作為一名優(yōu)秀的脊柱外科醫(yī)生不僅要切記自身的教訓，更要把他人的經驗裝進自己的腦子，吃一塹長一智，避免同樣的錯誤再次發(fā)生。這就需要我們勇于交流，學習文獻。感謝本期作者能將自己的經驗教訓無私地與我們分享。

同時，我們也呼吁國內應加快建立脊柱外科手術規(guī)范化治療的培訓機制和脊柱手術相關并發(fā)癥的預警體系，以確保我國脊柱外科事業(yè)健康順利的發(fā)展。