江  樺1，林智源1，邱東升2，萬(wàn)文蓉1,2*

(1福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福州350108;2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)中醫(yī)院針灸科)

臨床診療中立法選穴固然重要，針刺順序亦是不能忽略的環(huán)節(jié)。其中，先陽(yáng)后陰、先上后下是針刺順序的一般規(guī)律，為了更好地服務(wù)臨床，提高臨床療效，不但要掌握針刺的一般規(guī)律，也要了解特殊規(guī)律。筆者淺析針刺順序的臨床應(yīng)用，以期與同道交流共勉。

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“主病之為君，佐君之為臣，應(yīng)臣之為使?！比缤絼┮粯?，一首針灸處方中也應(yīng)蘊(yùn)含“君”“臣”“佐”“使”穴。其中，“君、臣”穴起主導(dǎo)治療作用，治療主要癥狀，“佐、使”穴起輔助作用，治療次要癥狀。

“用針如用兵”，在針刺處方中，可通過(guò)先行針刺主穴體現(xiàn)主穴的主導(dǎo)地位，發(fā)揮主要治療作用;然后再針刺配穴，輔助主穴作用或治療次要癥狀。

在一首針灸處方中，制定針灸處方的同時(shí)也確定了針刺順序。林智源等總結(jié)針灸處方中針刺順序原則為：①穴有主次之別，治有先后之分，即應(yīng)先針“君穴、臣穴”起主導(dǎo)作用，再針“佐穴、使穴”起輔助作用;②先針病所從生者，即治病求本為主，治標(biāo)為輔，針刺順序宜先本后標(biāo);③根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，先針?biāo)髦渭毙圆〉难ㄎ粚?duì)癥處理治標(biāo)，后針?biāo)髦温圆〉难ㄎ唬尾∏蟊?④根據(jù)既病防變?cè)瓌t，先安未受邪之地，應(yīng)取可能傳變之經(jīng)穴為君穴，并且先針;⑤根據(jù)“先升清，后降濁”原則，升清是降濁的前提，故應(yīng)先取升提氣機(jī)之經(jīng)穴，后取降濁之經(jīng)穴。

法因證立，序隨法出，故筆者認(rèn)為，針灸處方可由主穴、主穴配穴、從癥配穴、病機(jī)配穴、特殊配穴5部分組成，蘊(yùn)含君、臣、佐、使的規(guī)律。其中起主導(dǎo)作用的是處方中主穴，針對(duì)主癥或者主病而選用，決定著處方的治療方向。除主穴必不可少之外，其余配穴則可多可少。處方中的君、臣、佐、使穴的地位不容顛倒，針刺順序也同樣不容顛倒，否則就會(huì)改變處方的治療能力和主治方向。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載:“故善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，以左治右，以右治左……”陰陽(yáng)不順接則引起多種疾病。因手足陰陽(yáng)經(jīng)分別交接在四肢末端的井穴，故十二井穴具有陰陽(yáng)交替作用，筆者在臨床中常用大接經(jīng)全息療法治療陰陽(yáng)失調(diào)，即從陽(yáng)引陰法和從陰引陽(yáng)法，分別適用于陰病在陽(yáng)證和陽(yáng)病在陰證?！瓣幉　薄瓣?yáng)病”主要針對(duì)病因?qū)傩远裕ㄕT因、病理因素、舌脈方面等;“在陽(yáng)”“在陰”則針對(duì)病位而言，即疾病表現(xiàn)的部位陰陽(yáng)屬性，如左側(cè)為陽(yáng)，右側(cè)為陰，上身為陽(yáng)，下身為陰等。

臨床中十二井穴從陽(yáng)引陰法取穴順序?yàn)橹陵?、涌泉、中沖、關(guān)沖、足竅陰、大敦、少商、商陽(yáng)、厲兌、隱白、少?zèng)_、少澤。從陽(yáng)引陰適用陰病在陽(yáng)證的各種疾病，從足太陽(yáng)井穴開(kāi)始，一則太陽(yáng)為陽(yáng)氣之長(zhǎng)，分布最廣，太陽(yáng)為藩籬，能助正陽(yáng)祛陰邪;再則陰氣漸長(zhǎng)，太陽(yáng)陽(yáng)氣漸消，能助正陰?kù)钚瓣?yáng)。從陰引陽(yáng)法取穴順序?yàn)樯偕?、商?yáng)、厲兌、隱白、少?zèng)_、少澤、至陰、涌泉、中沖、關(guān)沖、足竅陰、大敦。從陰引陽(yáng)可調(diào)整陰陽(yáng)平衡，從手太陰肺經(jīng)的井穴開(kāi)始，一則儲(chǔ)太陰之正陰?kù)铌?yáng)邪，再則陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，太陰之陰氣漸消，是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換之關(guān)鍵。

背為陽(yáng)，腹為陰;俞在陽(yáng)，募在陰;臟屬陰，腑屬陽(yáng)。筆者認(rèn)為臨床治療臟病時(shí)針刺順序應(yīng)先針俞穴后針募穴，腑病時(shí)則應(yīng)先針募穴后針俞穴。如臨床治療咳嗽病時(shí)，若辨證后選用肺俞、中府俞募相配，應(yīng)先針刺肺俞，后針刺中府;而臨床選用俞募相配治療腑病胃痛時(shí)，當(dāng)先取募穴中脘，后針俞穴胃俞。

原絡(luò)相配法可分為同名經(jīng)原絡(luò)相配、表里經(jīng)原絡(luò)相配、本經(jīng)原絡(luò)相配。謝天琪提出表里經(jīng)原絡(luò)相配法臨床較為常用，認(rèn)為原穴應(yīng)取自先病之經(jīng)，絡(luò)穴取自與其相表里經(jīng)脈(后病之經(jīng))，二穴相配起溝通表里兩經(jīng)的作用。故臨床針刺時(shí)多先針刺先病之經(jīng)的原穴，后取與其相表里經(jīng)脈(后病之經(jīng))的絡(luò)穴。崔增驊等根據(jù)原絡(luò)配穴法治療胃痛患者，先針刺脾經(jīng)原穴，后針刺相表里的胃經(jīng)絡(luò)穴，取得滿(mǎn)意療效。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出人體的生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖等一系列的生命過(guò)程，均是在先天因素和后天因素共同影響下形成的。先天由腎決定，后天由脾胃決定。人從幼年開(kāi)始，腎精逐漸充盈，決定著“齒更發(fā)長(zhǎng)”等生長(zhǎng)發(fā)育的方向。當(dāng)發(fā)育到青春時(shí)期，腎的精氣逐漸充盛，天癸至，才具有生殖能力。中老年保健重點(diǎn)在于調(diào)理后天脾   胃，中老年之人，血?dú)鉂u衰，精神減耗，正氣不足，抗邪能力差，調(diào)理后天脾胃，則生化之源充足，正氣強(qiáng)盛，抗邪能力增強(qiáng)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

筆者認(rèn)為，機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育中先天因素對(duì)人體影響相對(duì)而言是逐漸弱化的過(guò)程，而后天脾胃的影響則逐漸強(qiáng)化。故針對(duì)青少年因先天稟賦不足或者遺傳因素所致的疾病時(shí)，治以補(bǔ)先天資后天，針刺治療時(shí)常先針腎經(jīng)腧穴，后針脾胃經(jīng)腧穴。中老年人常因后天補(bǔ)養(yǎng)不足，久病及腎，治以培補(bǔ)后天資助先天，針刺時(shí)宜先針刺脾胃經(jīng)腧穴，后針刺腎經(jīng)腧穴。

筆者治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)，常取對(duì)穴“太溪與足三里”，但在不同年齡段針刺的順序不同，筆者認(rèn)為青少年變應(yīng)性鼻炎與先天稟賦不足有關(guān)，治以補(bǔ)先天資后天，故先針太溪，后針足三里;而在中老年當(dāng)中，先天稟賦對(duì)人體決定性影響相對(duì)減弱且固定，考慮后天環(huán)境因素引起本病，故治以補(bǔ)后天助先天，則先針足三里，后針太溪，一則增強(qiáng)正氣，加強(qiáng)抗邪能力，再則培土生金。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其高者, 因而越之……其在皮者，汗而發(fā)之……”即診治時(shí)應(yīng)順應(yīng)病位、病勢(shì)特點(diǎn)以及陰陽(yáng)消長(zhǎng)、臟腑氣血運(yùn)行的規(guī)律，針刺順序亦要順勢(shì)而為。

筆者認(rèn)為祛濕應(yīng)重視給濕邪以“去路”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……上歸于肺……下輸膀胱……”濕邪既是病因，亦是病理產(chǎn)物，是因津液運(yùn)化失司所致。故臨床治療水濕之邪時(shí)應(yīng)順應(yīng)水液代謝的途徑，因勢(shì)利導(dǎo)，即祛濕應(yīng)通過(guò)暢中、宣上、滲下，使水濕分別從不同渠道而去。三焦是水液升降出入的通道，三焦通則上焦可宣、中焦可運(yùn)、下焦可滲，有利于水濕從不同的渠道外泄，故臨床針刺時(shí)先針脾經(jīng)陰陵泉(胃經(jīng)足三里)使脾陽(yáng)得振，運(yùn)化有力，寒濕得化，既能助腎以制水，又可升清以歸肺;再針?lè)谓?jīng)少商，助肺氣宣降，因肺為水之上源，水液只有經(jīng)過(guò)肺氣的宣降才能到達(dá)全身，并下輸膀胱;再取腎經(jīng)的原穴太溪，助腎分清別濁，清者再升于脾，布散全身，濁者輸于膀胱而排出體外。三者合而為君，依次針刺，再配三焦經(jīng)支溝為臣，上述穴位組成針灸處方，共奏通暢三焦之效，因勢(shì)利導(dǎo)，促使?jié)裥坝谐雎贰?/span>

《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·盤(pán)石金直刺法》記載治療中風(fēng)偏癱時(shí)應(yīng)針刺健側(cè)手足，針刺時(shí)宜用補(bǔ)法，再針患側(cè)手足，宜瀉不宜補(bǔ)。張瑞峰總結(jié)“初病宜單針刺患側(cè)，久病則宜先針刺健側(cè)，后刺患側(cè)……”洪驪鳳   等認(rèn)為患側(cè)經(jīng)脈由于氣血虛衰，邪氣獨(dú)留而影響正常功能，健側(cè)經(jīng)脈雖亦受到一定影響，但其正常生理功能卻強(qiáng)于患側(cè)經(jīng)脈，故臨床治療時(shí)，常先取健側(cè)腧穴，通過(guò)健側(cè)腧穴雙向調(diào)節(jié)作用，促使全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，疏通全身經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行，使陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，并且針刺時(shí)宜用補(bǔ)法;后取患側(cè)腧穴，宜用瀉法，重在驅(qū)邪。

先健側(cè)后患側(cè)的針刺順序不僅適用于中風(fēng)患者，臨床中亦適用于邪客經(jīng)脈致左勝而右病、左痛未已卻右脈先病的各種情況，常用于治療軟組織挫傷、關(guān)節(jié)扭傷、關(guān)節(jié)炎、牙痛、落枕、耳鳴、偏頭痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病。

古今中外都有大量關(guān)于針刺順序影響臨床療效的文獻(xiàn)記載，上述針刺順序僅為冰山一角，臨床中亦有根據(jù)五行制化、開(kāi)闔樞、子午流注、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)根分布、解剖等理論指導(dǎo)著不同施針順序?？偠灾诒孀C的基礎(chǔ)上調(diào)整針刺順序，因勢(shì)利導(dǎo)，必然能提高臨床療效，這對(duì)促進(jìn)針灸、臨床、教學(xué)、科研等工作的開(kāi)展有著深遠(yuǎn)的意義。（選自《中國(guó)針灸》雜志2020年第二期）