07-30 09:31

患者張某，女性，58歲，數(shù)月前因“感冒”導(dǎo)致胸悶、氣促，伴咳嗽、咳痰，曾多次在某市級醫(yī)院治療，行冠脈造影排除冠心病，診斷為：病毒性心肌炎，心衰，住院期間曾經(jīng)出現(xiàn)“阿斯綜合征、意識喪失”，電擊除顫后恢復(fù)意識。出院后一直口服藥物治療，癥狀時輕時重。

患者現(xiàn)于3小時前不明原因出現(xiàn)腹脹不適，伴胸悶、氣促、心悸急診；急查心梗血指標三項為陰性；電解質(zhì)正常；常規(guī)心電圖：竇性心律，低電壓，心臟重度順鐘向轉(zhuǎn)位；心臟彩超：左、右室內(nèi)附壁血栓形成，左右室增大，左室壁運動幅度彌漫性減低，左心功能減低，EF28%；胸部CT：雙側(cè)胸腔積液。急診科請心內(nèi)科會診后擬“心肌炎后遺癥，心功能III級”收入心內(nèi)科住院。

次日上午因病情加重，于2019-03-14 09:42佩戴樂普-優(yōu)加利心安寶進行實時監(jiān)護，截取到如下心電圖片段：

（圖1）同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示：低電壓，竇性P波以107次/分左右規(guī)律發(fā)放，每個竇性激動后QRS波群分裂呈前、后兩個波群，第一個QRS波群在胸導(dǎo)呈類左束支阻滯；第二個波形在下壁導(dǎo)聯(lián)呈倒置的負相波，avR導(dǎo)聯(lián)直立，貌似室房逆?zhèn)鱌’波，但在右胸導(dǎo)聯(lián)直立，電壓較高達0.5mv以上，超過第一個QRS波。是竇速伴反復(fù)搏動？還是QRS波群碎裂？此心電現(xiàn)象比較罕見，實時人員重點關(guān)注，繼續(xù)監(jiān)護。

（圖2）監(jiān)護持續(xù)到09:58：15，出現(xiàn)了房性早搏（上圖第9跳）室性早搏（第13跳），提前出現(xiàn)的房性早搏，下傳心室后，并沒有打亂之前的QRS波群分裂現(xiàn)象，仍舊是出現(xiàn)兩個互不干擾，時限延長的QRS波群，前、后兩個波之間存在短暫的等電位線。由此可以排除反復(fù)搏動。結(jié)合臨床病史和病人此時癥狀，我們高度懷疑此案例為罕見的同源性心室分離現(xiàn)象，因有室早出現(xiàn)，極易誘發(fā)室速，所以實時人員嚴密監(jiān)護……

（圖3）09:58:34，心電片段顯示由竇性心動過速轉(zhuǎn)為急速型多形性室速，頻率超過200次/分，實時監(jiān)護人員緊急預(yù)警，將此危急值現(xiàn)象告知臨床大夫；此時病人胸悶加重，伴出汗，血壓下降至75/56mmHg,心內(nèi)科主任立即成立搶救小組，調(diào)整治療方案，因病人心功能較差，又有附壁血栓（不適用電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)），患者病情危重，隨時有生命危險，在血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的情況下，可植入ICD以預(yù)防心源性猝死，但是患者家屬暫不考慮，臨床只能隨時調(diào)整用藥，嚴密關(guān)注：輸氧、完善相關(guān)檢查、糾正心衰、營養(yǎng)心肌、改善心室重構(gòu)、抗室性心動過速、抗凝等治療。

（圖4）21:14:12心電片段顯示：陣發(fā)性室速轉(zhuǎn)為竇性心律。持續(xù)了11小時15分鐘的室性心動過速，終于終止，病人轉(zhuǎn)危為安。

圖（5）次日09:32:14患者摘機退出監(jiān)護之前的心電片段顯示：竇性心律，低電壓，心室率降為正常范圍，但是同源性心室分離依舊存在；患者診斷明確，治療后較前有明顯改善，但病情尚未穩(wěn)定，建議轉(zhuǎn)院進一步繼續(xù)治療。

同源性心室分離：其定義，為室上性激動經(jīng)左右束支向下傳導(dǎo)，引起一部分心室肌除極完畢后，另一部分心室肌才開始除極，產(chǎn)生兩個互不干擾，時限延長的QRS波群，前、后兩個波之間存在短暫的等電位線，形成特殊的心室分離現(xiàn)象。從心電向量的角度看，這個短暫的等電位線應(yīng)當表現(xiàn)在全部十二導(dǎo)聯(lián)，而不是僅僅是一兩個導(dǎo)聯(lián)。同源性心室分離是一種非常罕見的心律失?，F(xiàn)象。主要見于垂危心臟病患者的臨終期或嚴重器質(zhì)性心臟病的患者。

本例患者，因有左、右室內(nèi)附壁血栓形成，左右室增大，左室壁運動幅度彌漫性減低，左心室功能減低，所以造成部分心室肌因缺血或纖維化等病變致不應(yīng)期發(fā)生改變而出現(xiàn)心肌延遲除極。室上性的激動經(jīng)過正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳后，首先引起健側(cè)的心室肌開始除極，由此產(chǎn)生QRS波群的第一部分；患側(cè)的心室肌除極發(fā)生較晚，其產(chǎn)生QRS波群的第二部分；但由于心室肌復(fù)極速度較慢，健、患側(cè)兩部分心室肌的復(fù)極波重疊在一起，所以最終顯示的只是一個T波。

特別感謝：

江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科五區(qū) 陳章強主任

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瑞金醫(yī)院 錢建安