下面這圖大家非常熟悉，電影/電視劇上經(jīng)常見(jiàn)到。明示劇中人心跳停止，也就是死亡。

但這圖讓我們心電人一眼就能看出：太假了——基線(xiàn)筆直，連個(gè)抖動(dòng)和細(xì)噪都沒(méi)有，分明是關(guān)掉或屏蔽了導(dǎo)聯(lián)輸入端的心電信號(hào)——分分鐘就出戲了。

看來(lái)，要想獲得逼真的劇情場(chǎng)景，導(dǎo)演要找心電人當(dāng)電影/電視劇的醫(yī)學(xué)顧問(wèn)才行。

同理，如果在臨床上遇到這種圖，千萬(wàn)別貿(mào)然下結(jié)論，先搞清楚受檢者的背景再說(shuō)，畢竟人命關(guān)天。

臨終心電 凌空狀態(tài)下心電

  圖1.心電示：過(guò)緩性室性逸搏節(jié)律，提示電機(jī)械分離

 圖2.心電示：室性逸搏節(jié)律，提示電機(jī)械分離

 圖3心電示：室顫、加速型室性逸搏節(jié)律，提示電機(jī)械分離

臨終前或已經(jīng)心跳停止的心電圖；

首先記錄時(shí)間或間斷記錄時(shí)間不能太短，一般不少于1分鐘，最好間斷記錄6分鐘，對(duì)于記錄到的圖，有什么描述什么，如呈一條直線(xiàn)；有頻率＜20bpm的p-qrs-t波群、寬大qrs-t波群；分不清qrs-t波群的單相心室反應(yīng)波；頻率約350bpm，形態(tài)不規(guī)則，節(jié)律不齊的心室顫動(dòng)波----等；

診斷：1.呈一條直線(xiàn)，描述、記錄及監(jiān)測(cè)多少時(shí)間均呈一條直線(xiàn)，診斷：全心停搏；

         2.符合電機(jī)械分離標(biāo)準(zhǔn)的診斷1）竇性停搏2）極緩慢的室性自搏律3）電機(jī)械分離；

         3.符合室顫的診斷：1）竇性停搏2）心室顫動(dòng)（粗、細(xì)顫）150--500bpm 室撲150--300bpm，

      4.符合室顫的診斷：1）竇性停搏2）心室顫動(dòng)（粗、細(xì)顫）中的竇性停搏，改為：異位心律。也可以，部分醫(yī)院是這樣的。   

       電極/導(dǎo)聯(lián)與心電設(shè)備鏈接不暢、選擇開(kāi)關(guān)沒(méi)設(shè)置到位、心電通道因基線(xiàn)漂移串路等很多原因都可能造出這樣的圖形。但如果僅憑圖形表現(xiàn)就報(bào)告死亡，那是要出大亂子的，類(lèi)似的事故有很多。

真正死亡人的心電圖是這樣的。

有細(xì)燥說(shuō)明心電放大器與導(dǎo)聯(lián)輸入電路接通，多是受檢者真的沒(méi)有了心電活動(dòng)。

·如果已確定或要宣布受檢者死亡：

報(bào)“死亡心律”或“死亡心電圖”，意為“無(wú)搶救必要”。

還有一種報(bào)法，我覺(jué)得報(bào)告者很機(jī)智：“未見(jiàn)心臟電活動(dòng)”。

·正在實(shí)施搶救時(shí)出現(xiàn)這樣的圖（特別是有氣管插管，臨時(shí)起搏器輔助條件的），報(bào)“全心停搏”。

“全心停搏”與“死亡”不同的是，沒(méi)準(zhǔn)過(guò)一會(huì)兒停搏的心臟會(huì)恢復(fù)搏動(dòng)，或開(kāi)啟心室起搏能有效激動(dòng)心室，恢復(fù)血液循環(huán)，人并未徹底死亡，需繼續(xù)搶救。

如果搶救過(guò)程中出現(xiàn)多次這樣的圖，最終沒(méi)成功，你可以把最后一副報(bào)“死亡心律”，其它幾幅都報(bào)“全心停搏”，意為“經(jīng)積極努力，搶救無(wú)效死亡”。

“全心停搏”的報(bào)告可以反復(fù)，但重復(fù)“死亡心律”的報(bào)告就有那么點(diǎn)“出力不討好”的意思了，所以“死亡心律”只能報(bào)告一次，并且要放在最后一張圖，必須的。

“短暫的全心停搏”一詞，一定要伴有其它異常心電圖表現(xiàn)的存在。如果“全心停搏”單獨(dú)報(bào)告，那意味著情況不妙——如果不采取措施，病人有很大概率會(huì)死亡。

在“全心停搏”的基礎(chǔ)上，起搏心室能看到繼后的心室波，報(bào)“全心停搏+起搏心搏/心律”——搶救要繼續(xù)，不能終止；

起搏心室無(wú)繼后室波的，報(bào)“全心停搏+無(wú)效心室起搏”——實(shí)際上和死亡心律一個(gè)意思，回天乏術(shù)了。

這種心電圖結(jié)論詞用于網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程診斷、與現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)絡(luò)不暢、不清楚受檢者臨床背景（甚至不知道“直線(xiàn)”的原因是患者本身還是操作不當(dāng)因素）的情況是再好不過(guò)了。而且由于這類(lèi)報(bào)告必須急發(fā)不能延誤，用這種報(bào)告方法也可以直觀(guān)說(shuō)明狀況，避免混淆。

因此，對(duì)于“瀕死心電圖”的報(bào)告，盡量報(bào)已有的心電專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。如

全心停搏

室性顫動(dòng)

心室撲動(dòng)

紊亂心室律

尖端扭轉(zhuǎn)室速

多形室速等。

普通心電詞匯不能表達(dá)病情嚴(yán)重程度的，可以加“瀕死心電圖”一詞修飾，告知其嚴(yán)重性。比如“緩慢的室性逸搏心律，瀕死心電圖”。

怪波怪圖自己不認(rèn)識(shí)的，受檢者又處于瀕死危急中，可以單報(bào)：“瀕死心電圖表現(xiàn)”，但最好有室性異常為主打的心電圖異常，無(wú)論是室率過(guò)緩、過(guò)速，還是圖形有電-機(jī)分離嫌疑的等等。

“瀕死心電圖”一詞涵蓋了臨終前心電異常的全部，包括激動(dòng)起源異常、激動(dòng)傳導(dǎo)和擴(kuò)布異常等，比如上例，“緩慢心室律+臨終心電圖”，就不必交代心室和室性以上的竇性、竇房區(qū)、心房、交界區(qū)的激動(dòng)起源及傳導(dǎo)等都發(fā)生了什么，主題突出，簡(jiǎn)捷明快。

有些同仁不知道波幅低、波時(shí)長(zhǎng)、頻率慢的室性心搏該診斷什么，一個(gè)“瀕死心電圖表現(xiàn)”的報(bào)告，什么都交代清楚了。

“心電-機(jī)械分離”是瀕死心電圖最重要的形成機(jī)理，沒(méi)有之一。但要用它來(lái)報(bào)心電圖，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：

1、心室顫動(dòng)，本身心臟就失去有效的機(jī)械收縮，不必畫(huà)蛇添足報(bào)心電-機(jī)械分離，直接報(bào)室顫即可。

2、“無(wú)力型室顫”，報(bào)室顫——不管它有力還是無(wú)力。

3、有節(jié)律的心室收縮，無(wú)論激動(dòng)點(diǎn)起源于何方，報(bào)“心電-機(jī)械分離”時(shí)，必須滿(mǎn)足一個(gè)附加條件，這就是沒(méi)有搏動(dòng)和心音。如果有影像方法學(xué)的資料更好，提示沒(méi)有與心臟電活動(dòng)對(duì)應(yīng)的心臟機(jī)械活動(dòng)。

 病例     

           雙腔起搏器(起搏模式未知) 出現(xiàn)心房、心室無(wú)效起搏

          心電消失，為死亡心電圖改變

 分析意見(jiàn)：

          如圖所示，各導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)明顯規(guī)律的心房、心室雙腔起搏信號(hào)，其后均未見(jiàn)心臟激動(dòng)波（P波、QRS波）。當(dāng)心肌細(xì)胞應(yīng)激性喪失時(shí)，雙腔起搏器出現(xiàn)心房、心室無(wú)效起搏，常見(jiàn)臨終期或?yàn)l死期。

         整份圖又未見(jiàn)自身P-QRS波，無(wú)心電活動(dòng)跡象，該圖考慮為死亡心電圖。

心電圖診斷：心電機(jī)械分離，如何理解？

    有時(shí)，醫(yī)生會(huì)在臨終患者心電圖診斷報(bào)告上看到：“心電-機(jī)械功能分離”，如何理解？

   我們將“興奮”理解為“電活動(dòng)”，將“收縮”理解為“機(jī)械活動(dòng)”，這便構(gòu)成了心臟的兩個(gè)基本功能和基本活動(dòng)形式。

   正常心房、心室肌細(xì)胞和組織發(fā)生興奮后，間隔一段時(shí)間后開(kāi)始收縮，繼而舒張。而這段時(shí)間，給一個(gè)期限的話(huà)，我們記住就是50ms,兩者耦聯(lián)因子為Ca2+。

心臟興奮收縮耦聯(lián)示意圖

    心臟的電和機(jī)械功能在每個(gè)心動(dòng)周期中都緊密偶聯(lián)在一起，這意味著，當(dāng)心肌細(xì)胞或組織發(fā)生興奮和電激動(dòng)后50ms，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)的機(jī)械活動(dòng)；先收縮后舒張，對(duì)心房肌和心室肌都一樣。心肌在動(dòng)作電位復(fù)極到一半時(shí)出現(xiàn)收縮的峰值，而復(fù)極完畢時(shí)出現(xiàn)舒張。這種心肌的電激動(dòng)經(jīng)過(guò)傳導(dǎo)引起心肌收縮強(qiáng)度變化現(xiàn)象稱(chēng)為興奮與收縮耦聯(lián)。

通過(guò)心電圖一個(gè)心動(dòng)周期分析心室電與機(jī)械功能的耦聯(lián)關(guān)系

  心電與機(jī)械功能分離，也稱(chēng)為興奮與收縮的脫耦聯(lián)，興奮后50ms，不出現(xiàn)機(jī)械的活動(dòng)。這就與Ca2+濃度，確切的說(shuō)是細(xì)胞外Ca2+濃度有很大關(guān)系。當(dāng)細(xì)胞外Ca2+濃度降低時(shí)心肌收縮力減弱。

   犬的試驗(yàn)表明，試驗(yàn)犬呼吸停止后，心臟機(jī)械活動(dòng)僅能維持10min，而心電活動(dòng)則可維持50min。

   在臨床，很多臨終患者在一段時(shí)間能夠記錄到緩慢的心電活動(dòng)（如室性逸博心律、過(guò)緩的室性逸博心律居多），同時(shí)卻無(wú)心音和血壓，形成電與機(jī)械分離。也就是心電圖上有心房或心室的電活動(dòng)，而不伴有心臟的機(jī)械舒縮運(yùn)動(dòng)，心電機(jī)械分離是各種疾病晚期死亡過(guò)程中的心電圖表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘，而當(dāng)電活動(dòng)結(jié)束后，就會(huì)記錄到全心停搏心電圖，也就是一條直線(xiàn)。

過(guò)緩的室性逸博心律

心臟停搏前不穩(wěn)定的室性心律

臨終心電圖(ECG in extreme) ，瀕死心電圖是指從嚴(yán)重的或致死的心律失常發(fā)展為死亡心電圖過(guò)程中短暫的過(guò)渡性心電圖變化。

【案例學(xué)習(xí)】

患者男，  55 歲，  臨床診斷：  冠心病，  急性非ST 段抬高型心肌梗死， 心功能 KILLIPⅡ級(jí)。 

 三年 前曾患“非 ST 段抬高心肌梗死”，  患者平時(shí)未接受規(guī)律治療。本次入院前一周反復(fù)發(fā)作心絞痛， 入院時(shí)血清肌鈣蛋白 Ⅰ為 0.04μmol/L，  心臟彩超提示左室后壁波幅降低，  各房室大小正常，  EF 為 52%，  血糖、  血脂、  肝腎功能、  電解質(zhì)均正常，  K＋4.02 mmol/L，  BNP 290 pg/mL，  次日 肌鈣蛋白 Ⅰ為 0.12μmol/L，  第三日升至最高 1.50μmol/L，  給予雙聯(lián)抗血小板、  調(diào)脂、  降低心肌耗氧量、  抗心肌缺血及營(yíng)養(yǎng)心肌、  改善心功能等治療，  次日夜間開(kāi)始給予低分子肝素鈣 5000 IU 皮下注射 q12h，  第 4 日突發(fā)惡性室性心律失常，  經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

圖 1 瀕死心電圖演變過(guò)程

心電圖分析：

圖 1A 為入院次日的心電圖，  為竇性心律，  P-P 間期 0.72 S，頻率 83 次/min，  P-R 間期 0.16 S，  QRS 為 0.12 S，  呈寬 QRS 圖形，  R2、  R5、  R8 為舒張晚期室性早搏，  與前面竇 性 P 波發(fā)生完全性房室干擾。

圖 1B 為圖 1A 記錄三日后所作心電圖，  為竇性心動(dòng)過(guò)緩、  房室分 離，心室頻率約 37 次/min。

圖 1C 為圖 1B 記錄后 4min 描記，QRS 波異常寬大畸形，時(shí)間 0.20 S，  為室性心動(dòng)過(guò)速。

通過(guò)同步記錄的胸前導(dǎo)聯(lián)方可確定Ⅱ?qū)?lián) QRS 波的起止部位，  V5、V6 導(dǎo) 聯(lián) QRS 波下降支有頓挫，  Ⅱ 、Ⅲ、AVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段呈雙峰狀。

圖 1D 為圖 1C 記錄 3min 后作圖， 呈一等電位直線(xiàn)，  為全心停搏。

瀕死心電圖分型對(duì)于臨床治療具有重要價(jià)值：

①停搏型或阻滯型者，  以植入人工心臟起搏治療為主。如病情緊急或條件不容許， 可先給予異丙 基腎上腺素持續(xù)靜脈滴注或植入臨時(shí)起搏器，待病情穩(wěn)定后再行評(píng)估是否需要植入永久性人工心 臟起搏器。
②室速-室顫型者，  以電擊除顫復(fù)律為主。  一旦發(fā)現(xiàn)，  在條件允許的情況下應(yīng)緊急進(jìn)行電除顫。該類(lèi)型強(qiáng)調(diào)的是快速電除顫，  時(shí)間是搶救能否成功的關(guān)鍵所在。  經(jīng)研究證實(shí)，  每延遲電除顫 1min，  復(fù)蘇的成功率將下降 7%～ 10%，  而若在心跳驟停發(fā)生后 1min 內(nèi)就進(jìn)行電除顫，  患者 存活率可達(dá) 90%。  然而，  電復(fù)律盡管是終止室速、  室顫的有效措施，  但并不能預(yù)防其發(fā)生，  應(yīng)該同時(shí)積極治療其病因與誘因，  改善心肌缺血、缺氧，  維持電解質(zhì)酸堿平衡，  糾正代謝紊亂，  選 擇有效抗心律失常藥物等：上述也是成功復(fù)律的重要因素。臨床上對(duì)于反復(fù)發(fā)作者， 應(yīng)考慮植入 ICD 或 CRT。  當(dāng)條件不允許或來(lái)不及進(jìn)行電復(fù)律時(shí)，  可立即進(jìn)行胸前捶擊，  常可收到意想不到的效果。臨床表明：  叩擊阿斯綜合征患者胸壁能使其恢復(fù)心跳，而捶擊胸部也能終止室速，甚至極少數(shù)室顫也能被重叩終止。
③腎上腺素對(duì)停搏型或阻滯型瀕死心電圖者可能有利而無(wú)弊，但對(duì)室速瀕死心電圖者應(yīng)慎用，特 別是電擊傷者。對(duì)非電擊傷引起的細(xì)波型室顫者，電擊除顫前先用腎上腺素使無(wú)力型室顫轉(zhuǎn)為有力型（粗大室顫波）后再行電擊除顫，可能會(huì)提高除顫成功率。本例由圖 1C 過(guò)渡到圖 1D 僅 3min， 很可能由于極低位的室內(nèi)異位起搏點(diǎn)激動(dòng)形成異常寬大畸形的 QRS 波型室速，  隨即轉(zhuǎn)為室撲、  室顫而致全心停搏；也可能為室速終止后出現(xiàn)緩慢性心室逸搏， 繼而出現(xiàn)全心停搏。由于圖 1C、 圖 1D 為非連續(xù)監(jiān)護(hù)記錄，  其演變過(guò)程僅為推理性的。  由于急性心肌梗死易發(fā)生惡性心律失常 ， 特別是室顫，  應(yīng)采取早期 PCI 等積極的再灌注治療手段。

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