電除顫

韋賢長整理

一.原理

電除顫，又稱電復律。發(fā)生心室顫動時，由于心肌纖維不同步的電活動伴各種除極波和復極波，發(fā)生折返激動，造成心室無效收縮，形成心室顫動。電除顫是用除顫器釋放高能量電脈沖，短時間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟通以高壓強電流，使心肌纖維瞬間同時除極，異位心律也被消除，再由最高的自律性起搏點（一般是竇房結）控制心臟而達到重建竇性心律的方法。

自動體外除顫器（automatic external defibrillator，AED）：AED能鑒別室性與室上性心律失常，具有自動識別、分析心電節(jié)律、自動充放電及自檢功能。且與常規(guī)除顫相比，AED可提高存活率1.8倍，它能提供連續(xù)監(jiān)測，快速識別和迅速反應功能，安全可*，具有有效降低心臟驟停的發(fā)生率和死亡率的潛在功能。

二. 適應癥

非同步除顫用于：室顫、室撲。

同步除顫用于：房顫、房撲、、室上速、室速。

（1）室顫（VF）的心電圖特征：QRS-T波消失，呈大小不等，形態(tài)不同的心室顫動波，常由室撲轉(zhuǎn)變而來，波幅＞0.5毫伏稱粗波型心室顫動，＜0.5毫伏稱細波型心室顫動。頻率在250次/分以上。頻率＞100次/分者稱快速型心室顫動，頻率＜100次/分者稱慢速型心室顫動。如夾有心室撲動波則稱之為不純性心室顫動。

(2)室撲（VFL）的心電圖特征：P、QRS與T波不能分辨，代以較均勻、寬大、連續(xù)出現(xiàn)的正弦波，頻率在200-250次/分

(3)房撲（AFL）心電圖特征：P波消失, 代之以連續(xù)的鋸齒狀F波（撲動波）,波幅大小一致, 間隔規(guī)律, 頻率250-300次/分。房室傳導比例常為2:1~4:1, 心室率規(guī)律或不規(guī)律。QRS波群形態(tài)和時限正常。

(4)房顫（AF）心電圖特征：P波消失，代之以大小、形態(tài)不一的顫動波（f波），頻率350-600次/分?心室律絕對不規(guī)則，QRS波群形態(tài)和時限正常。

三.電除顫熱點問題：為何及早電除顫（心室顫動值得高度重視）①引起心跳驟停最常見的致命性心律失常是室顫（在發(fā)生心跳驟停的患者中約80%為室顫）；②室顫最有效的治療是電除顫；③除顫的時機轉(zhuǎn)瞬即逝，除顫成功的可能性隨著時間的流逝而減少或消失除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%～10%;④室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn)為心室停搏或電機械分離等更為嚴重心律失常。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關鍵的一環(huán)。

心臟驟停的四種心電圖表現(xiàn)：①心室顫動：在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動波。②無脈性室速：表現(xiàn)為室速波，但無脈搏。③心臟電-機械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力，無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、結性沖動不能達到心室，且心室內(nèi)起搏點不能發(fā)出沖動。

電擊次數(shù)（1次除顫）：2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會中斷按壓。所以2010指南推薦進行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應立即進行心肺復蘇。胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功。

電擊和心肺復蘇順序

院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應從胸外按壓開始心肺復蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場沒有AED，則急救人員到達后先進行1.5至3分鐘的心肺復蘇，然后再嘗試除顫。基于心臟驟停后的三個時相理論：①電時相：心臟驟停4in內(nèi)，除顫效果最好；②循環(huán)時相：4-10min內(nèi)，心肌已經(jīng)有較長時間沒有血氧供，單純除顫成功機會較少，應先進行按壓，恢復心腦的血氧供應，再考慮除顫。③代謝時相：10min以后，機體因長時間缺血缺氧，產(chǎn)生大量的代謝因子，復蘇成功率較低。

院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒的過程中進行心肺復蘇。對于其它院內(nèi)心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。

四、禁忌癥

⑴ 洋地黃中毒所致心律失常。

⑵ 電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀者。

⑶ 風濕活動及感染性心內(nèi)膜炎者。

⑷ 病態(tài)竇房結綜合癥合并心律失常者。

⑸ 房撲、房顫或室上性心律失常伴高度及完全性房室傳導阻滯者。

⑹ 心臟明顯擴大及心功能不全者。

⑺ 高齡房顫者，高血壓性或動脈硬化性心臟病長期持續(xù)房顫者，心室率特別緩慢者。

⑻ 慢性心臟瓣膜病，房顫已持續(xù)一年以上者。

⑼ 風濕性心臟病術后，一個月以內(nèi)的房顫及甲亢癥狀未控制的房顫

⑽ 最近發(fā)生過栓塞者。

五、并發(fā)癥

⑴局部皮膚灼傷(嚴重灼傷多與電極板與皮膚接觸不良有關。除顫后應注意觀察患者局部皮膚有無灼傷的出現(xiàn)。輕者一般無需特殊處理，較重者按一般燒傷處理。)

⑵栓塞：心、肺、腦、下肢栓塞

⑶心律失常：幾秒內(nèi)可自行恢復

⑷心包填塞

⑸乳頭肌功能斷裂

⑹心臟破裂

（7）低血壓(可能與高能量電除顫造成的心肌損害有關)

（8） 急性肺水腫 （多出現(xiàn)在電除顫后1～3ｈ內(nèi),亦可發(fā)生在電除顫24ｈ

六、操作流程

（一）普通除顫儀

1．推車至病人床旁，做好解釋，測血壓、心率、律并做好心電圖記錄。

2．打開除顫器開關，選擇方式：非同步電除顫（機器開機自動默認）或同步電除顫（按壓SyNc鈕），將電極板上涂導電糊，調(diào)瓦秒達所需的電功率（同步一般70-100J，非同步一般200-360J，小兒為1-2J/kg，成人為3-5J/kg）。將ETERNVM放于右鎖骨上（心底部），將APEX放于左鎖骨中線與第五肋間交點處（心尖部），電極與皮膚接觸緊密。

3．充電：操作者自己按壓APEX電極板上的黃鈕或機器左上角的charge。

4．充電至所需的電功率，機器發(fā)出“嗡嗡”的長音，表明充電結束，電極板上梯形綠燈全部亮起，表明與皮膚接觸緊密，可以開始除顫，這時兩手同時按壓電極板上頂端的桔黃色鈕，此時放電要注意操作者離開病人床，其他操作均停止。

5．監(jiān)測心電圖并記錄，繼續(xù)行心肺復蘇，如果一次不成功，還可以再除顫一次（在生命體征允許的情況下）。

6．用后用75%酒精擦拭電極板，整理用物，使機器處于充電狀態(tài)。

總結為---打開開關-- 選好能量--涂導電糊---充電---放好位置并提醒周圍人-- 放電.

電極板大小，成人電極伴直徑應為10~13cm，嬰兒4~5cm，兒童8cm。

除顫操作結束的時候，電極板線不能拿下來需要觀察波形，轉(zhuǎn)律后才能接監(jiān)護的。

（二）自動體外除顫器（AED）

 AED的操作：患者仰臥，AED放在患者耳旁，在患者左側進行除顫操作，這樣方便安放電極，同時可另有人在患者右側實施CPR。

AED連貫操作步驟：患者仰平臥位—電極正確粘貼—開啟除顫儀—按分析按鈕—儀器提示“正在分析”—儀器示知分析結果—如示知“建議除顫”則告知大家離開患者身體—按壓電擊按鈕進行除顫。

提示：《2005年ECC及CPR（心肺復蘇術）治療建議國際會議共識》中指出：“有除顫心律表現(xiàn)者應首選除顫。...對于沒有除顫心律表現(xiàn)者,在除顫前推薦做CPR（心肺復蘇術）1.5~3分鐘。...強調(diào)只除顫1次,立即行CPR,因為除顫浪費時間,導致胸外有效按壓中斷...僅給1次,然后繼續(xù)做胸外按壓”。其中有三處重點：①在AED示知“建議除顫”時首選除顫；②否則（無除顫心律，多為心電直線）先做5個周期CPR再考慮除顫；③強調(diào)1次除顫后不做生命評估，馬上接著做CPR，5個周期后再評估。 

七、引起室撲和室顫的原因如下：(1)冠心病患者廣泛心肌梗塞形成后，是誘發(fā)室撲、室顫最常見的原因?；蛟谛慕g痛嚴重發(fā)作時，室壁瘤等(2)藥物誘發(fā)室撲和室顫。其中最常見的是嚴重的洋地黃中毒(3)心臟手術、心臟外傷 或做心導管檢查時。低溫麻 醉到一定溫度時，也可發(fā)生室撲和室顫。此外，心室顫動可由觸電、溺水、窒息 、高鉀血癥 、低鉀血癥 引起

八、單向除顫儀與雙向除顫儀的區(qū)別

單向除顫器只發(fā)出一次電流，而電流流經(jīng)身體的時間由身體的電阻決定。雙向除顫器則在發(fā)出一次電流后，可以發(fā)出一次反向的電流，而且能夠控制電流流通的時間。這種控制傳送電流和電流時間的能力使這種設備能通過調(diào)整來抵消并配合病人的阻抗來給予恰當?shù)闹委?。新式低能量雙向脈沖除顫波用于自動體外電除顫已顯示出極大的優(yōu)勢，它采用固定150J電能，首次除顫成功率89%，三次內(nèi)重復除顫成功律達97%?；诘湍芰侩p向脈沖電除顫的優(yōu)勢，美國心臟協(xié)會(AHA)已發(fā)表了一份科學通告來支持低能量雙向波形，其結論是:對院外室顫病人進行首次除顫時采用低能量 (150J)的，不逐級增加的(150J---150J---150J)，根據(jù)阻抗調(diào)整波形的雙向波是安全的，令人滿意的和臨床有效的傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J，經(jīng)過3次連續(xù)除顫后即可達到99%的除顫成功率。

九.電除顫的注意事項：

1 、快速證實心跳驟停：意識消失、頸動脈股動脈搏動消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測不出瞳孔散大、心電圖直線 。

2、 除顫果斷、迅速、爭分奪秒 。

3 、心肺復蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時間要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗。

44、體重和心臟大?。簺Q定電能大小的選擇

55、電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴密、 電極板位置過近、電極板之間形成短路，電流不能通過心臟。

66、除顫同時，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利于除顫成功。