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http://search.discuz.qq.com/s/3a3011805/%E5%BF%83%E7%94%B5%E5%9B%BE%E8%AE%B2%E8%A7%A3.html國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng) ? 醫(yī)夢(mèng)園 ? 國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)-臨床醫(yī)學(xué)專區(qū) ? 內(nèi)科專業(yè)交流 ? 心電詳細(xì)講解 http://wenku.baidu.com/view/7d90c358be23482fb4da4c4f.html典 正常心電圖http://www./forum.php?mod=viewthread&tid=95431
正常心電圖 正常心電圖特點(diǎn)：竇性心律；心率：60-100次/分； PR間期：0.12-0.20秒； QT間期：0.32-0.44秒； P波在I、II導(dǎo)聯(lián)方向向上，在aVR導(dǎo)聯(lián)方向向下； QRS時(shí)間：0.06-0.10秒； ST-T無異常偏移。
心率的檢測(cè)常用兩種方法
心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位 一． 自心尖朝心底部方向觀察 二． 順鐘向轉(zhuǎn)位： n V3、V4波形出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián) 三． 逆鐘向轉(zhuǎn)位： n V3、V4波形出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)
心電圖（electrocardiogram） 心臟在每個(gè)心動(dòng)周期中，由起搏點(diǎn)、心房、心室相繼興奮，伴隨著生物電的變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形（簡(jiǎn)稱ECG）。心電圖是心臟興奮的發(fā)生、傳播及恢復(fù)過程的客觀指標(biāo)。 心電圖的檢查意義在于：用于對(duì)各種心律失常、心室心房肥大、心肌梗死、心律失常、心肌缺血等病癥檢查。 產(chǎn)生 心臟周圍的組織和體液都能導(dǎo)電，因此可將人體看成為一個(gè)具有長(zhǎng)、寬、厚三度空間的容積導(dǎo)體。心臟好比電源，無數(shù)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位變化的總和可以傳導(dǎo)并反映到體表。在體表很多點(diǎn)之間存在著電位差，也有很多點(diǎn)彼此之間無電位差是等電的。 心臟電活動(dòng)按力學(xué)原理可歸結(jié)為一系列的瞬間心電綜合向量。在每一心動(dòng)周期中，作空間環(huán)形運(yùn)動(dòng)的軌跡構(gòu)成立體心電向量環(huán)。應(yīng)用陰極射線示波器在屏幕上具體看到的額面、橫面和側(cè)面心電圖向量環(huán)，則是立體向量環(huán)在相應(yīng)平面上的投影。心電圖上所記錄的電位變化是一系列瞬間心電綜合向量在不同導(dǎo)聯(lián)軸上的反映，也就是平面向量環(huán)在有關(guān)導(dǎo)聯(lián)軸上的再投影。投影所得電位的大小決定于瞬間心電綜合向量本身的大小及其與導(dǎo)聯(lián)軸的夾角關(guān)系。投影的方向和導(dǎo)聯(lián)軸方向一致時(shí)得正電位，相反時(shí)為負(fù)電位。用一定速度移行的記錄紙對(duì)這些投影加以連續(xù)描記，得到的就是心電圖的波形。心電圖波形在基線（等電位線）上下的升降，同向量環(huán)運(yùn)行的方向有關(guān)。和導(dǎo)聯(lián)軸方向一致時(shí)，在心電圖上投影得上升支，相反時(shí)得下降支。向量環(huán)上零點(diǎn)的投影即心電圖上的等電位線，該線的延長(zhǎng)線將向量環(huán)分成兩個(gè)部分，它們分別投影為正波和負(fù)波。因此，心電圖與心向量圖有非常密切的關(guān)系。心電圖的長(zhǎng)處是可以從不同平面的不同角度，利用比較簡(jiǎn)單的波形、線段對(duì)復(fù)雜的立體心電向量環(huán)，就其投影加以定量和進(jìn)行時(shí)程上的分析。而心電向量圖學(xué)理論上的發(fā)展又進(jìn)一步豐富了心電圖學(xué)的內(nèi)容并使之更易理解。 導(dǎo)聯(lián) 動(dòng)物機(jī)體組織和體液都能導(dǎo)電，將心電描記器的記錄電極放在體表的任何兩個(gè)非等電部位，都可記錄出心電變化的圖象，這種測(cè)量方法叫做雙極導(dǎo)聯(lián)，所測(cè)的電位變化是體表被測(cè)兩點(diǎn)的電位變化的代數(shù)和，分析波形較為復(fù)雜。如果設(shè)法使兩個(gè)測(cè)量電極之一，通常是和描記器負(fù)端相連的極，其電位始終保持零電位，就成為所謂的“無關(guān)電極”，而另一個(gè)測(cè)量電極則放在體表某一測(cè)量點(diǎn)，作為“探查電極”，這種測(cè)量方法叫做單極導(dǎo)聯(lián)。由于無關(guān)電極經(jīng)常保持零電位不變，故所測(cè)得的電位變化就只表示探查電極所在部位的電位變化，因而對(duì)波形的解釋較為單純。目前在臨床檢查心電圖時(shí)，單極和雙極導(dǎo)聯(lián)都在使用。常規(guī)使用的心電圖導(dǎo)聯(lián)方法有12種。 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 屬雙極導(dǎo)聯(lián)，只能描記兩電極間的電位差。電極連接方法是：第一導(dǎo)聯(lián)（簡(jiǎn)稱Ⅰ），右臂（-），左臂（＋）；第二導(dǎo)聯(lián)（簡(jiǎn)稱Ⅱ），右臂（－），左足（＋）；第三導(dǎo)聯(lián)（簡(jiǎn)稱III），左臂（-），左足（+）。 加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián) 將探查電極放在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的任一肢體上，而將其余二肢體上的引導(dǎo)電極分別與5000歐姆電阻串聯(lián)在一起作為無關(guān)電極。這種導(dǎo)聯(lián)記錄出的心電圖電壓比單極肢體導(dǎo)聯(lián)的電壓增加50％左右，故名加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)探查電極放置的位置命名，如探查電極在右臂，即為加壓?jiǎn)螛O右上肢導(dǎo)聯(lián)（aVR），在左臂則為加壓?jiǎn)螛O左上肢導(dǎo)聯(lián)（aVL），在左腿則為加壓?jiǎn)螛O左下肢導(dǎo)聯(lián)（aVF）。 單極胸導(dǎo)聯(lián) 將一個(gè)測(cè)量電極固定為零電位（中心電端法），把中心電端和心電描記器的負(fù)端相連，成為無關(guān)電極。另一個(gè)電極和描記器正端相連，作為探查電極，可放在胸壁的不同部位。分別構(gòu)成6種單極胸導(dǎo)聯(lián)，電極的位置是：V1，胸骨右緣第4肋間；V2，胸骨左緣第4肋間；V3，在V2與V4連線的中點(diǎn)；V4，左鎖骨中線第5肋間；V5，左腋前線與V4同一水平；V6，在腋中線與V4同一水平。 典型心電圖各波及其時(shí)程 用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)引出的心電圖各波，由荷蘭生理學(xué)家W．艾因特霍芬命名P，Q，R，S，T波，U波是以后發(fā)現(xiàn)命名的。 心電圖常用名詞
1、心電向量：心電活動(dòng)不論是右、左心房(P波)，或是代表啟動(dòng)心室搏動(dòng)的心電活動(dòng)(QRS波群)，都是既有方向，又有大小(量)的心電活動(dòng)，就稱為心電向量。它反映在各導(dǎo)聯(lián)上也不盡相同，這是由于各導(dǎo)聯(lián)(無論是額面或橫面導(dǎo)聯(lián))的角度不同。換句話說，我們?yōu)槭裁匆谌齻€(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)以外，在額面上還要三個(gè)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，此外還要做六個(gè)胸壁導(dǎo)聯(lián)?原因就在于可以自不同角度了解心電活動(dòng)上下，左右，前后的綜合心電向量，從而觀察其正常與否等等。 2、除極：心房、心室肌在靜止的間歇中，由于細(xì)胞內(nèi)外離子(包括K＋，Na＋，Ca2＋，cl－等)濃度差別很大，處于“極化狀態(tài)”。但一旦受到自搏細(xì)胞傳來的激動(dòng)，這極化狀態(tài)便暫時(shí)瓦解，在心電圖上稱為“除極”(有少數(shù)學(xué)者稱為“去極”)，由此產(chǎn)生心電活動(dòng)。心房肌的除極在心電圖上表現(xiàn)為P波，心室肌的除極表現(xiàn)為QRS波群。當(dāng)然在一次除極后，心肌又會(huì)恢復(fù)原來的極化狀態(tài)，此過程稱為“復(fù)極”。復(fù)極過程遠(yuǎn)較除極緩慢，電活動(dòng)所產(chǎn)生的振幅也較低。心房的復(fù)極在P—R段上，一般很不明顯(唯有在右心房擴(kuò)大時(shí)，P—R段輕度壓低)。心室肌復(fù)極則表現(xiàn)為心電圖上的ST段及T波。 3、心電向量環(huán)：兩側(cè)心房，兩側(cè)心室的除極及心室的復(fù)極，這三項(xiàng)心電活動(dòng)在胸腔內(nèi)形成三個(gè)立體向量環(huán)。將平行的光線從正前方把這些立體向量環(huán)投影在額面上，便形成額面心電向量環(huán)。同樣，將平行光線從正上方把這些立體向量環(huán)投影在橫面上，便形成橫面心電向量環(huán)。 4、偶聯(lián)間期(或稱聯(lián)律間期，聯(lián)律間距)：在一連串竇性激動(dòng)P—QRS—T后，出現(xiàn)一個(gè)室性早搏。早搏前的QRS波群的開始點(diǎn)與室性早搏的開始點(diǎn)之間的時(shí)間，稱為偶聯(lián)時(shí)間。連續(xù)兩個(gè)房性早搏，它們的P—P時(shí)間距離也稱為“偶聯(lián)間期”。 5、P波： 心臟的興奮發(fā)源于竇房結(jié)，最先傳至心房，故心電圖各波中最先出現(xiàn)的是代表左右兩心房興奮過程的P波。興奮在向兩心房傳播過程中，其心電去極化的綜合向量先指向左下肢，然后逐漸轉(zhuǎn)向左上肢。如將各瞬間心房去極的綜合向量連結(jié)起來，便形成一個(gè)代表心房去極的空間向量環(huán)，簡(jiǎn)稱P環(huán)。P環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影即得出各導(dǎo)聯(lián)上不同的P波。P波形小而圓鈍，隨各導(dǎo)聯(lián)而稍有不同。P波的寬度一般不超過0.11秒，電壓（高度）不超過0.25毫伏。 6、P－R段： 是從P波終點(diǎn)到QRS波起點(diǎn)之間的曲線，通常與基線同一水平。P－R段由電活動(dòng)經(jīng)房室交界傳向心室所產(chǎn)生的電位變化極弱，在體表難于記錄出。 7、P－R間期： 是從P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間距離，代表心房開始興奮到心室開始興奮所需的時(shí)間，一般成人約為0.12～0.20秒，小兒稍短。超過0.21秒為房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。 8、QRS復(fù)合波： 代表兩個(gè)心室興奮傳播過程的電位變化。由竇房結(jié)發(fā)生的興奮波經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)首先到達(dá)室間隔的左側(cè)面，以后按一定路線和方向，并由內(nèi)層向外層依次傳播。隨著心室各部位先后去極化形成多個(gè)瞬間綜合心電向量，在額面的導(dǎo)聯(lián)軸上的投影，便是心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS復(fù)合波。典型的QRS復(fù)合波包括三個(gè)相連的波動(dòng)。第一個(gè)向下的波為Q波，繼Q波后一個(gè)狹高向上的波為R波，與R波相連接的又一個(gè)向下的波為S波。由于這三個(gè)波緊密相連且總時(shí)間不超過0.10秒，故合稱QRS復(fù)合波。QRS復(fù)合波所占時(shí)間代表心室肌興奮傳播所需時(shí)間，正常人在0.06～0.10秒之間。 9、ST段： 由QRS波群結(jié)束到T波開始的平線，反映心室各部均在興奮而各部處于去極化狀態(tài)，故無電位差。正常時(shí)接近于等電位線，向下偏移不應(yīng)超過0.05毫伏，向上偏移在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1毫伏，在單極心前導(dǎo)程中V1，V2，V3中可達(dá)0.2～0.3毫伏；V4，V5導(dǎo)聯(lián)中很少高于0.1毫伏。任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于0.05毫伏。偏高或降低超出上述范圍，便屬異常心電圖。 10、T波： 是繼QRS波群后的一個(gè)波幅較低而波寬較長(zhǎng)的電波，反映心室興奮后再極化過程。心室再極化的順序與去極化過程相反，它緩慢地從外層向內(nèi)層進(jìn)行，在外層已去極化部分的負(fù)電位首先恢復(fù)到靜息時(shí)的正電位，使外層為正，內(nèi)層為負(fù)，因此與去極化時(shí)向量的方向基本相同。連接心室復(fù)極各瞬間向量所形成的軌跡，就是心室再極化心電向量環(huán)，簡(jiǎn)稱T環(huán)。T環(huán)的投影即為T波。再極化過程同心肌代謝有關(guān)，因而較去極化過程緩慢，占時(shí)較長(zhǎng)。T波與S－T段同樣具有重要的診斷意義。 11、U波： 在T波后0.02～0.04秒出現(xiàn)寬而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波寬約0.20秒。一般認(rèn)為可能由心舒張時(shí)各部產(chǎn)生的負(fù)后電位形成，也有人認(rèn)為是浦肯野氏纖維再極化的結(jié)果。血鉀不足，甲狀腺功能亢進(jìn)和強(qiáng)心藥洋地黃等都會(huì)使U波加大。 心電圖的波或者波群的意義。
P波： 時(shí)間：<0.12s ＞正常值 →左心房肥大 振幅：肢導(dǎo)＜0.25 mV 胸導(dǎo)：＜0.2mV ＞正常值 →右心房肥大 形態(tài)：Ⅰ.Ⅱ.aVF.V4一V6向上?！VR向下。反之為逆行P波→激動(dòng)起源于房室交界 P—R間期： 時(shí)間：＜0.12s （0.06 — 0.10s） 時(shí)間延長(zhǎng) → 心室肥大和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 QRS波群： 振幅：V1.R≯1.0mV V5V6.R≯2.5mV avR.R ＜0.5mV aVF.R ＜ 2.0 mV aVL.R＜ 1.2 mV Ⅰ.R ＜ 1.5mV 正常胸導(dǎo)R波自V1－V6逐漸增高 S波逐漸變小 方向：在肢導(dǎo)Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ 在無電軸偏移時(shí)主波一般向上，aVR向下 附：V1 R ＋ V5 S ≯ 1.05 mV ＞ 正常值 → 右室肥大 ?、?男：≯ 4.0 mV V5 R＋V1 S ＞ 正常值→左室高壓/左室肥大 ②.女： ≯3.5 mV Q波： 時(shí)間：除aVR外。余 ＜ 0.04 s 振幅：小于同導(dǎo)聯(lián) 1/4 R波 正常人V1、V2不應(yīng)出現(xiàn)Q波，但可呈Qs形 超過正常范圍的Q波（過深/過寬）→ 心梗 ST 段： 任一導(dǎo)聯(lián)：ST段動(dòng)下移 ≯ 0.05 mV 上抬：V1－V2 ≯ 0.3 V3 ≯ 0.5 mV V4－V6、肢導(dǎo) ≯ 0.1mV 意義：①下移＞正常值 → 心肌缺血/心肌損傷 ②上抬＞正常值 → 急性心梗、急性滲出性心包炎、變異性心絞痛等 T 波： 方向：大多與QRS主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4 － V6向上 aVR向下 Ⅲ、aVL、aVF、V 1－ V3向上、向下、雙向。若V1T向上，則V2－V6不應(yīng)向下 振幅：除Ⅲ、aVL、aVF、V1－V3外，余T波≮同導(dǎo)聯(lián)1/10R. 在胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)要達(dá)1.2－1.5mV → 正常 意義：①T波輕度升高一般無重要意義，如顯著增高 → 心梗超急性期、高血鉀 ?、诘推?倒置：心肌損傷、心肌缺血、低血鉀等 ?、跿 波明顯倒置且兩支對(duì)稱，頂端居中（冠狀T波） → 急性心梗、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足、左室肥大 u波： 方向：與T波一致，胸導(dǎo)易見，V3、V4最明顯 意義：過高 → 低鉀，倒置 → 高鉀、冠心病、心梗等 聽說心電圖室的老師要求高，要我們懂得看圖，而我在學(xué)校心電圖課都是在睡覺的，考試也是狂死背幾個(gè)據(jù)說會(huì)考的點(diǎn)，（我斷言：大部分同學(xué)跟我一樣）因此我一點(diǎn)都不懂得看圖。 沒去過心電圖室的同學(xué)：你看懂了以下這些，你就能在心電圖室指點(diǎn)江點(diǎn)，激昂文字，否則將猥瑣萬分，度日如年！
室率 68 bpm 明尼蘇達(dá) （01—06） 先看結(jié)論：竇性心律 正常心電圖
前天我去醫(yī)院做了個(gè)心電圖,上面顯示”異常心電圖”,問過醫(yī)生了,她說還不好判斷,要再看看血液檢驗(yàn)報(bào)告才能下結(jié)論.昨天我去拿了血液檢驗(yàn)報(bào)告,她們都下班了,今天又休假了,搞得我這幾天心神不安的(因?yàn)槲乙郧岸紱]有這方面問題,身體也一向很健康). 心電圖明細(xì)如下: 室率 66 bpm 明尼蘇達(dá) (01-16) PR 間期 162 ms 7-4 QRS 時(shí)限 128 ms QT/QTc 間期 378/392 ms P/QRS/T 電軸 65/97/57 ° RV5/SV1 振幅 0.980/1.210 mV RV5+SV1 振幅 2.190 mV 1100 竇性心律 2320 非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲 40371 ST抬高,早期復(fù)極 7102 中度右偏電軸 9150 異常心電圖 我今年31歲,男. 麻煩心血管方面的專家?guī)臀铱匆幌?問題會(huì)不會(huì)嚴(yán)重?謝謝! 問題補(bǔ)充： 非常感謝醫(yī)生您的詳細(xì)解答! 給我做心電圖的醫(yī)生建議我做彩超,內(nèi)科主任(上司)說還要專門做一次檢驗(yàn)心臟的抽血,給我開單蓋章確認(rèn)(因我是入職體檢)的醫(yī)生則沒檢查就要開藥給我了,把我嚇了一跳!暈!我換了另外一家大醫(yī)院做心電圖,這一次結(jié)果是: Rate 90 PR 161 QRSD 103 QT 342 QTc 418 --Axis-- P 71 QRS 103 T 62 其他的英文,我大致翻譯了一下: 正常竇性心律,右偏電軸,ST抬高,可能是正常的EARLY REPOL PATTERN 頁(yè)尾有一行小字: 25 mm/s 10mm/mV ～0.15Hz-40Hz HP709 19568 這一次醫(yī)生的診斷結(jié)果是： 我做心電圖時(shí)可能比較緊張（C2圖的波峰高出正常一大截）,易激動(dòng),叫我劇烈運(yùn)動(dòng)不要做,因我心臟沒有什么不舒服也就沒開藥給我. 醫(yī)生,麻煩你再結(jié)合我這情況看看有沒有什么問題!非常感謝! 這個(gè)心電圖存在以下問題，我逐一分析，竇性心律這個(gè)不算的，因?yàn)檎Ｐ穆删褪歉]性心律，是竇房結(jié)發(fā)出的心律，這個(gè)是正常的，否則是異位心律了。
大多數(shù)人只知道心電圖是一張有著密密麻麻格子的紙，紙上面有著一些不規(guī)則的曲線。除了少數(shù)醫(yī)生專家，很少有人能看懂心電圖的，下面就教教大家怎么看心電圖。 ST段主要是看它是抬高還是壓低，以及他的形態(tài)是上斜、水平還是下斜。正常情況下，肢體導(dǎo)聯(lián)中的ST段可以較等位線抬高0.1mV，也可以略壓低不超過0.05mV；在胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V3中ST段也可以醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理抬高最多達(dá)0.3mV，在V4、V5導(dǎo)聯(lián)中ST段的抬高不超過0.1mV，但所有的胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低都不應(yīng)超過0.05mV.ST段抬高或壓低超過上述范圍，應(yīng)該引起大家地注意。正常地ST段是上斜型的；如果出現(xiàn)水平或下斜型的ST段，也是異常的。 還有T,P,Q,U波，心臟各病變心電圖的表現(xiàn)都不同，有些甚至只有細(xì)微的表現(xiàn)。樓主不是想自學(xué)吧？這樣跟你說說肯定糊涂的，想想我們學(xué)心電圖的時(shí)候是有一本專門的心電圖手冊(cè)的，還對(duì)著相應(yīng)的波形看，光是原來，好幾頁(yè)呢。真感興趣，就去新華書店買本書看。去臨床上也不少看，至少看了好幾百例才能夠分清基本的。 心內(nèi)膜下心肌缺血：突然發(fā)生的巨大高聳T波 心電圖各波段的組成和命名： 在心動(dòng)周期中，心臟每次收縮之前，必先產(chǎn)生電激動(dòng)，電流傳布全身，各處產(chǎn)生不同的電位。因電流強(qiáng)度與方向不斷變動(dòng)，身體各電體也不斷變動(dòng)，通過心電圖把這種變動(dòng)的電位連續(xù)描記成的曲線，這就是心電圖。心電圖的基本波形代表的含義：
檢測(cè)中見室性早搏3107次，二聯(lián)率6陣次，三聯(lián)率301陣次，四聯(lián)率30陣次，于多數(shù)時(shí)間頻發(fā)，夜間為高。全天持續(xù)竇性心律，偶于白天個(gè)別時(shí)間于活動(dòng)后出現(xiàn)一過性竇性心律過速。非醫(yī)生莫擾。 主要問題是室早，但還不是特別多。如果超聲心動(dòng)圖檢查提示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流沒有什么明顯異常，你的自覺癥狀也不明顯的話，可暫不處理，注意排除誘因（如過度疲勞、大量服用咖啡等），定期復(fù)查。 不知道你的年齡及其他資料，單憑你的這個(gè)報(bào)告，可以診斷為頻發(fā)室早，室早的數(shù)量也不少了，但主要還是二連律、三連律及四連律的問題，現(xiàn)在臨床對(duì)于室早的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要依據(jù)下面的分級(jí)： Ⅰ級(jí)：室性早搏＜30次/小時(shí)。 Ⅱ級(jí)：室性早搏＞30次/小時(shí)。 Ⅲ級(jí)：多形性室性早搏。 Ⅳa級(jí)：成對(duì)(成聯(lián)律)早搏。 Ⅳb級(jí)：室性心動(dòng)過速。 Ⅴ級(jí)： R波落在T波上(Ron T)的室性早搏。 級(jí)別越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。你符合Ⅳa，建議找正規(guī)的心血管大夫結(jié)合你的實(shí)際情況，綜合分析一下，有必要住院觀察。 我認(rèn)為還是早搏，病竇綜合征又叫慢快綜合征，心率以慢為主，心率多在50次以下，在慢的基礎(chǔ)上偶爾會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速，還會(huì)出現(xiàn)短暫停搏，傳導(dǎo)阻滯等心電圖特征，癥狀與頻發(fā)早搏不好區(qū)別，主要是心律紊亂導(dǎo)致腦缺血會(huì)出現(xiàn)失眠、頭痛頭暈、甚至?xí)炟实龋募?、胸悶、胸痛等心臟缺血表現(xiàn)，還會(huì)出現(xiàn)夜尿增多，病竇綜合征多見于中老年人，有的有家族史。如果懷疑是病竇的話，估計(jì)你的接診醫(yī)生會(huì)讓你進(jìn)一步檢查，畢竟病竇不是很好治，而且好多治早搏的藥不能用。 心臟病有很多類型，早搏只是一個(gè)外在的表現(xiàn)，在這里只能大體說一下，不可能單憑一個(gè)24小時(shí)心電圖就確診，還是到正規(guī)的心血管內(nèi)科看一下吧。
          快速判斷心電圖技巧
1，正常心電圖：不用說了,它有可能是把那幾個(gè)波和導(dǎo)聯(lián)都斬一段下來,每一個(gè)波給你3個(gè)周期,分成幾行給你看,要注意正常心電圖應(yīng)與竇緩竇速區(qū)別：當(dāng)看見QRS波還有P波，T波都正常的時(shí)候不要立即確定是正常心電圖，要注意看相鄰P波之間的距離，如果>0.20S診斷竇緩；如果<0.12S診斷竇速。 2，左心室肥大:先看整個(gè)心電圖有沒有1/2字樣，要光有這個(gè)就能確診左室肥厚，要是沒有就看V5的R波>2.5MV或伴有ST-T改變，V5大于5格,也是上下縱的5格+左偏 3，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下縱的2格+右偏 4，心房顫動(dòng),所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都沒規(guī)律,也就是亂七八糟,看V1，R波是不是不勻稱，絕對(duì)不等，無P波，QRS波正常。 心室顫動(dòng)：室顫就不用說了很典型，誰也能認(rèn)識(shí)，但需要注意的是，有時(shí)候有些考官比較缺德給你出一個(gè)里面即有室速也有室撲還有室顫，遇到這樣的，你一定要答室顫。（要答嚴(yán)重的） 5，竇性心動(dòng)過緩:每個(gè)心動(dòng)周期都大于5個(gè)格(是左右橫的格) 6，竇性心動(dòng)過速:每個(gè)心動(dòng)周期都小于3個(gè)格(是左右的格)，與陣發(fā)性室上速相比有P波 7，房性期前收縮: 看P波是否都一樣，PP間距逐漸縮短，然后又突然較長(zhǎng)，再次逐漸縮短。前面幾個(gè)正常的波,接著一個(gè)波提前(注意：這個(gè)波的pQRSt形狀是正常的,只是提前罷了),接下去又是正常的波 但是伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)v1呈M型波,QRS也可以增寬,接下去又是正常的波 有P'(大多代償不完全) 一、概述
（一）本文 1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜和難很多，為方便理解，偶不嚴(yán)謹(jǐn)，但基本正確；臨床部分多為個(gè)人體會(huì)以及書籍、文獻(xiàn)所見，若與教材不同，以教材為準(zhǔn)。 2、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請(qǐng)先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》（非?？?初級(jí)篇-不嚴(yán)謹(jǐn)）。（http://422465602.qzone.qq.com/ 3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達(dá)到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護(hù)機(jī)上的圖形就大概判斷ECG危重程度。 （二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問題： 1、各波形的意義 （1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。 （2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見于房室傳導(dǎo)阻滯。 （3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。 （4）ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。 （5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。 2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖，危不危重，就夠了。 3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)： （1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。 （2）ECG診斷內(nèi)容分為三類： ①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫考慮急性心?？赡?，請(qǐng)結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對(duì)于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。如此等等。 ②B類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。 ③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。 4、看圖的方法： 對(duì)于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。 其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)<120ms，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長(zhǎng)，>500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。 二、危重心電圖 臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當(dāng)務(wù)之急！不是每個(gè)科都自己做心電圖，但每個(gè)科都可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī)，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒文化的醫(yī)生面對(duì)一個(gè)危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，請(qǐng)你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。 臨床所見，筆者認(rèn)為，危重ECG主要以下五大類： A：[急性心梗] 對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。 臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。 廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。 上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。 臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。 廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時(shí)間>=0.04S（2）振幅>=同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項(xiàng)，你就可以當(dāng)眾大聲說：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q，難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。 心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心?！钡?。 但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實(shí)際上《解剖學(xué)》也沒有這些概念。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。 若看《內(nèi)科學(xué)》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。 實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。 左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。 左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。 臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。 此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請(qǐng)心內(nèi)急會(huì)診；而內(nèi)科醫(yī)生除請(qǐng)會(huì)診還應(yīng)該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。 上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。 B：[嚴(yán)重快速型心律失常] 有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_(dá)龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。 （一）室性心動(dòng)過速 看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。 室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。 上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。 室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速?gòu)亩e極處理。 無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心病）治療。 持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫。 （二）室上性心動(dòng)過速 ECG說的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率絕對(duì)整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。 其跟2：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。 （三）房顫伴快速心室率 房顫的診斷太簡(jiǎn)單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級(jí)篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會(huì)看。 但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖） 教一個(gè)簡(jiǎn)單的辦法，實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。 另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則） 房顫常常伴快速心室率，若>150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。 若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。 C：[可迅速死亡的惡性心電圖] （一）室顫和室撲 本來不想說，但當(dāng)問了一臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生竟不懂時(shí)，覺得有必要提一下最嚴(yán)重最容易看的心律失常。 室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。 在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。 我覺得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時(shí)有救回的），其他病人一般是救不回的了。 （二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速 注意一定要有QTc間期延長(zhǎng)的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 其極易變?yōu)槭翌潯? 硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。 （三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率 預(yù)激綜合征對(duì)嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。 （1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點(diǎn)叫delta波）。 符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實(shí)際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。 若無癥狀，無心動(dòng)過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動(dòng)過速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時(shí)的ECG對(duì)比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預(yù)激綜合征病史，非?？扑轿蚁霟o法正確診斷這個(gè)看起來像室速的圖。 (5)定標(biāo)電壓是否標(biāo)準(zhǔn)，阻尼是否適當(dāng)，如阻尼適當(dāng)，標(biāo)準(zhǔn)電壓的方形波四角銳利(幾)，如阻尼不足、方形波的上升及降落開始處均有小的曲折(幾)，如阻尼過度，波形園鈍(幾)，阻尼不足或過度均可造成心電圖的失真。
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