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楊廷翠 枝江市人民醫(yī)院 黎艷 宜昌市中心人民醫(yī)院 【關(guān)鍵詞】T 波；先天性心臟??；心電圖 圓頂尖角型 T 波是一種少見的心電現(xiàn)象, 常見于先心病患者。病例患者男 12 歲，因咽痛、干咳，精神欠佳，無咳嗽發(fā)熱，無口唇青紫，無胸痛胸悶入院兒科門診。常規(guī)心電圖檢查示：（圖 1）竇性 P 波形態(tài)正常，時(shí)間、振幅正常，節(jié)律不整齊，PR 間期 154ms ；QRS 波群順序發(fā)生，時(shí)間 98ms，胸前導(dǎo)聯(lián) S波時(shí)間增寬達(dá) 0.06ms，aVR 導(dǎo)聯(lián) R 波振幅 0.5mV；V2、V3 導(dǎo)聯(lián)T 波呈圓頂尖角樣改變；Q- T 間期正常。心電圖診斷：竇性心律不齊，圓頂尖角樣 T 波改變，終末除極延遲。詢問家長(zhǎng)未訴先天性心臟病史。建議即行心臟彩超排查先天性房、室間隔缺損，檢查示：主動(dòng)脈不寬、肺動(dòng)脈不寬，主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈形態(tài)、活動(dòng)正常；各房室腔未見明顯增大；二尖瓣形態(tài)活動(dòng)正常，三尖瓣形態(tài)開放可、閉合欠佳；室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)錯(cuò)位；房間隔中部可見約 0.7cm 連續(xù)中斷、室間隔連續(xù)完整；CDFI：于上述連續(xù)中斷處見左向右分流信號(hào)，其峰速 1.6m/s、壓差11mmHg；余值正常。遂建議請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診明確診斷：上呼吸道感染，先天性房間隔缺損?；純恨D(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院手術(shù)修補(bǔ)缺損，隨訪復(fù)查心電圖正常。 討論 圓頂尖角（dome and dart）T 波改變是先天性心臟病的特征性改變，對(duì)先天性心臟病有很高的診斷價(jià)值。多見于室間隔缺損、房間隔缺損、復(fù)合型缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟畸形，其主要發(fā)生機(jī)制是與左向右分流造成左右心室復(fù)極的不同步、致右心室負(fù)荷加重、右心室代償性增大有關(guān)。T波代表心室復(fù)極過程中的電位變化，對(duì)于先心病患者，存在左向右分流者，右室負(fù)荷將加重，患者可以引起右室肥大。除此之外，右室負(fù)荷的增大也能影響到心室復(fù)極的 T 波。T 波的第一峰為左室復(fù)極波，因左室位于左后方，T 波向量向右向前，投影在右胸導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，但 T 波向量的振幅不大，出現(xiàn)圓頂形第一峰。右室肥大產(chǎn)生的 T 波向量向右向前而且增大，因而繼第一峰之后出現(xiàn)第二峰 T 波改變。由于右室復(fù)極時(shí)間此時(shí)并無明顯延長(zhǎng)，因而產(chǎn)生時(shí)限不增寬的尖角型 T 波。 心電圖表現(xiàn)：圓頂尖角型 T 波常出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián) V1~V3或 V4 上；特征性的峰波第一峰呈圓頂狀，第二峰有一向上的尖角波；尖角 T 波振幅 0.1~0.5mV，時(shí)限 30~60ms；常有房室肥大的心電圖表現(xiàn)；QT 間期與 QTc 正常。 先天性房間隔缺損時(shí)右心房接受腔靜脈回流血量加上左房分流的血量，導(dǎo)致右心室舒張期容量負(fù)荷過重而出現(xiàn)特征性圓頂尖角 T 波，心房間隔缺損的血液分流方向一般是從左心房至右心房，缺損較小沒有呈現(xiàn)紫紺癥狀，不一定出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀很容易漏診，所以本例患者以往未診斷出先天性房間隔缺損。但是在心電圖檢查分析診斷過程中，特別是在為少兒檢查時(shí)醫(yī)務(wù)人員必須充分取得受檢者的配合，確保采樣無肌電干擾，及時(shí)準(zhǔn)確作出診斷。在分析過程中還應(yīng)該同以下心電圖表現(xiàn)相鑒別：①房性早搏未下傳，未下傳的房性 P 波相對(duì)較小，可以同時(shí)在肢體導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)見到，圓頂尖角形 T 波大多出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)；②LQ- TS 可以在胸壁 V2~V5 導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)見到類似尖角形 T 波，表現(xiàn) QT 間期延長(zhǎng)，心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)室性心律失常。 心電圖檢查出, 圓頂尖角形 T 波對(duì)先心病的診斷雖然沒有特異性，但是鑒于這種特征性心電圖表現(xiàn),已經(jīng)引起了心臟的血流動(dòng)力學(xué)改變，及時(shí)引導(dǎo)患者做相應(yīng)的檢查如心臟超聲等，有利于避免先心病的漏診，避免患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，具有重要的指導(dǎo)意義。 版權(quán) 臨床心電學(xué)雜志
本病例節(jié)選自 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志 |
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